Revisión bibliográfica sobre la coagulación intravascular diseminada: enfocado en etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
Autor principal: Dr. Tomás Adrián Aguilera Mata
Vol. XX; nº 08; 356
Literature review on disseminated intravascular coagulation: focused on etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment
Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 7 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 356
Autores:
Dr. Tomás Adrián Aguilera Mata, investigador independiente, Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0002-1182-012X
Código médico: 18568
Dra. Yarlene Brenes Carvajal, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0003-7972-8570
Código médico: 15694
Dra. Karla Patricia Montes Jiménez, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0001-4414-8686
Código médico: 13812
Dra. Natalia María Montero Alvarado, investigadora independiente, San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0005-8376-988X
Código médico: 16741
Dra. Whitney Murillo Soto, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0000-4803-0397
Código médico: 14299
Dra. Mónica Adriana Sánchez Rodríguez, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-9169-7481
Código médico: 14264
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La coagulación intravascular diseminada es un proceso patológico el cual se da por la activación y estimulación excesiva de la coagulación que conlleva al desarrollo de microangiopatía trombótica.
Surge principalmente como consecuencia de la activación excesiva del mecanismo hemostático y la incapacidad que presentan los inhibidores fisiológicos de poder neutralizar las anormalidad en la coagulación.
Actualmente no existe un diagnóstico gold standard para dicha patología, sin embargo, existen sistemas de puntuación en las que se puede basar el personal clínico para toma de decisiones. Del mismo modo, es relevante comprender y aplicar los pilares fundamentales en cuanto a terapéutica para beneficio del paciente.
La presente revisión abarca temas en cuanto a fisiopatología, manifestaciones clínicas y de laboratorio, diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave: coagulación intravascular diseminada, tiempo de protrombina, tiempo tromboplastina parcial activado, fibrina, dímero D, productos de degradación de fibrina, plaquetas, plasma fresco congelado, sociedad internacional de trombosis y hemostasia.
Abstract
Disseminated intravascular coagulation is a pathological process that occurs due to the excessive activation and stimulation of coagulation, which leads to the development of thrombotic microangiopathy.
It arises mainly because of the excessive activation of the hemostatic mechanism and the inability of physiological inhibitors to neutralize coagulation abnormalities.
Currently there is no gold standard diagnosis for this pathology, however, there are scoring systems on which the clinical staff can base their decision-making. Likewise, it is important to understand and apply the fundamental pillars in terms of therapy for the benefit of the patient.
This review covers topics regarding pathophysiology, clinical and laboratory manifestations, diagnosis and treatment.
Keywords: disseminated intravascular coagulation, prothrombin time, activated partial thromboplastin time, fibrin, D-dimer, fibrin degradation products, platelets, fresh frozen plasma, international society on thrombosis and haemostasis.
Introducción
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un proceso sistémico con el potencial de causar trombosis y hemorragia. Se puede presentar como una emergencias aguda potencialmente mortal o bien como un proceso crónico subclínico(1).
Es un síndrome secundario a patologías subyacentes, donde la activación localizada de la coagulación y una respuesta inflamatoria generalizada pueden conllevar a daños tisulares y microvasculares(2)
Etiología
Ver tabla N°1: Etiología de la coagulación intravascular diseminada (3)
Fisiopatología
La hemostasia desde el punto de vista fisiológico se da por un equilibrio en los mecanismos de coagulación y fibrinolisis. Por lo cual una agresión en el endotelio, activa directamente la cascada de la coagulación por la vía extrínseca mediante el factor tisular estimulando la aparición de la trombina por el complejo activador de protrombina(4).
Al circular la trombina libera fibrinopéptidos A y B del fibrinógeno, generando de este modo el monómero de la fibrina, el cual se polimeriza en fibrina en la circulación y conduce a la formación de microtrombosis y macrotrombosis que interfieren en el flujo sanguíneo. Las plaquetas se atrapan en la fibrina y produce trombocitopenia(5).
Las citocinas IL-6 y la IL8, son las responsables de modular el inicio de la coagulación, debido a que incrementan la expresión de moléculas de adhesión plaquetaria, leucocitos y células endoteliales(6).
En cuanto a la IL-1 y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) presentan un papel muy importante, debido a que inducen la atracción de los leucocitos al factor tisular, mismo que da inicio a la cascada de coagulación(6).
Los productos de degradación de fibrinógeno fibrina se pueden combinar con el monómero de fibrina antes de su polimerización. Los mencionados anteriormente interfieren con la polimerización del monómero, dañan la hemostasis y conducen a hemorragia(5).
La plasmina, por el contrario de la trombina, degrada los factores V,VIII, IX, XI y otras proteínas del plasma. Del mismo modo degrada la fibrina con enlaces cruzados, con lo que aparecen en la circulación productos de degradación de la fibrina, como lo es el Dímero D(5).
Otro papel de la plasmina consiste en activar el componente C3 del complemento, con activación posterior de C8 y C9, lisis de los eritrocitos y plaquetas. Al activarse el sistema de las cininas en la vía del factor XIIa, con la posterior conversión del cininógeno de peso molecular alto, genera un aumento de la permeabilidad vascular, hipotensión y choque(5).
Recientemente se conoce que las trampas extracelulares de neutrófilos, las cuales están compuestas por ADN nuclear desnaturalizado que proviene de células dañadas, tienen la capacidad de promover la apoptosis de células endoteliales, agregación plaquetaria, activar la trombina y formar fibrina(7).
El daño a órganos terminales puede ser consecuencia de una perfusión reducida, trombosis o hemorragia(1).
Factores vasculares que pueden contribuir a la patogenia de la CID(1):
- Daño endotelial, que puede provocar la liberación de sustancias procoagulantes y la pérdida de las propiedades antitrombóticas endoteliales.
- Reducción del flujo sanguíneo local, lo que retarda la difusión de los factores procoagulantes y anticoagulantes fuera del sitio.
- Reducción de la perfusión orgánica, lo que puede retrasar la depuración hepática de los subproductos de la coagulación.
- Reducción de los niveles de óxido nítrico, lo que provoca un aumento del tono vascular y una mayor agregación y activación plaquetaria.
- Participación de otras células sanguíneas.
- En caso de traumatismo o sepsis, la acidosis y la hipotermia pueden interferir con la coagulación adecuada porque las funciones enzimáticas de los factores de coagulación dependen del pH y la temperatura
Manifestaciones clínicas y laboratorio:
La presentación clínica es variada, se caracteriza por episodios trombóticos, hemorrágicos o mixtos, el componente hemorrágico básicamente se componen de episodios de sangrado abundante o espontáneo, incluso con traumatismos leves, así mismo se pueden presentar episodios de epistaxis o gingivorragia(2).
Los eventos tromboembólicos provocan insuficiencia orgánica debido a la disminución del flujo sanguíneo a diversos tejidos, lo anterior puede generar consecuencias, tales como insuficiencia renal prerrenal, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, disfunción hepática, alteraciones neurológicas y necrosis de piel, médula ósea y huesos(6).
CID aguda versus crónica: la CID aguda (descompensada) y crónica (compensada) representan los dos extremos de un equilibrio patogénico entre el consumo de factores de coagulación y plaquetas, y su producción(1).
CID aguda, los siguientes son compatibles, sin embargo, no específicos de dicha clasificación(1):
- Historia reciente de trauma, sepsis, malignidad (en especial leucemia promielocítica aguda) o transfusión de sangre ABO incompatible.
- Sangrado, en especial sitios de supuración de trauma, catéteres o drenajes.
- TP y TTPa prolongados.
- Fibrinógeno plasmático bajo.
- Dímero D elevado.
- Anormalidades en otras pruebas de coagulación:
- Aumento del tiempo de trombina.
- Reducción de factores procoagulantes como los factores VII, X, V y II
- Niveles reducidos de inhibidores de la coagulación como la antitrombina (AT), proteína C y proteína S.
- Cambios microangiopáticos en el frotis de sangre periférica.
CID crónica(1):
- Antecedentes de malignidad, especialmente tumores pancreáticos, gástricos, ováricos o cerebrales.
- Tromboembolia venosa o arterial, en especial no tiene factor desencadenante claro.
- Trombocitopenia leve o nula.
- TP y TTPa normales o levemente prolongados.
- Fibrinógeno plasmático normal o incluso ligeramente elevado.
- Dímero D plasmático elevado.
- Cambios microangiopáticos en el frotis de sangre periférica.
Sangrado(1):
- Petequias y equimosis.
- Sangre que supura de heridas, vías intravenosas, catéteres y superficie mucosa.
- Pacientes que desarrollan CID posterior a procedimientos quirúrgicos, acumulo de sangre en cavidades serosas.
Trombosis(1):
- Tromboembolia venosa.
- Trombosis arterial con isquemia tisular u orgánica.
- Pacientes con CID crónica en el contexto de una neoplasia maligna, endocarditis trombótica no bacteriana (endocarditis marántica, endocarditis de Libman-Sacks, endocarditis verrugosa) y tromboflebitis migratoria superficial (síndrome de Trousseau).
La CID puede generar disfunción orgánica(1):
- Insuficiencia renal: ocurre en el 25-40% de los pacientes con CID aguda.
- Disfunción hepática: la ictericia es común.
- Lesión pulmonar aguda: la hemorragia pulmonar con hemoptisis y disnea puede ser consecuencia de un daño en el endotelio vascular pulmonar. Los microtrombos pulmonares pueden contribuir a la lesión pulmonar
- Disfunción neurológica: coma, delirio y síntomas focales neurológicos transitorios.
- Insuficiencia suprarrenal: el síndrome de Waterhouse-Friderichsen es una forma de insuficiencia suprarrenal que puede ser consecuencia de una hemorragia o un infarto suprarrenal.
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma únicamente por estudios clínicos los cuales se deben tomar en una secuencia lógica según la clínica que muestre el paciente(8).
Los tiempos de coagulación van a presentar una prolongación cuando exista un consumo de los factores mayor o igual al 50%. En ocasiones se puede retardar la prolongación del TPT debido a la respuesta de la fase aguda que eleva los niveles del factor VIII debido a la metaloproteinasa ADAMTS-13. Debido al retraso en la prolongación del TPT el cual se produce en la fase aguda de la CID, se prefiere el uso del TP, en caso de no estar disponible, se utiliza el INR como una buena alternativa(8).
El hallazgo más común en la CID es una trombocitopenia inferior a 100 000/mm3, lo descrito anteriormente con una alta sensibilidad pero con poca especificidad, ya que se puede ver afectado por otras afecciones tales como infecciones, aplasia medular o fármacos(8).
Los productos de la degradación de fibrina (FDP) y el dímero D poseen una alta aplicación en el entorno clínico, sobre todo el dímero D en cuanto a la tromboembolia venosa, sin embargo, los productos de degradación de fibrina son poco específicos, lo anterior ya que no logran diferenciar la degradación de la fibrina reticulada y el fibrinógeno(8).
Un estudio realizado en 360 casos de CID que evaluó el desempeño de FDP y dímero D determinó que el valor de FDP mayor a 10mg/L y un valor mayor a 3 µg/ml de dímero D poseía una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de CID, además de que lograba diferenciar los procesos desencadenantes de CID no convertida y en una CID establecida(8).
Una sola medición de complejo trombina-antitrombina, Inhibidor del activador del plasminógeno-1, proteína C reactiva podrían identificar los pacientes que presentan una coagulopatía severa en curso desde la etapa temprana de sepsis(9).
La presepsina y la proteína C reactiva (PCR) son marcadores importantes para el diagnóstico de la CID generada por sepsis y la clasifica en tres grupos: severa (presepsina > 900 pg/ml y PCR < 45%), leve (presepsina < 650 pg/ml y PCR > 45%) y moderada (corresponde a los valores entre los grupos anteriores) (2).
Actualmente hay gran variedad en criterios diagnósticos para la CID, cuyo uso no está estandarizado, los criterios incluyen los propuestos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) y la Japanese Association for Acute Medicine (JAAM), los que más se utilizan actualmente en el ámbito clínico(2).
La ISTH desarrolló un sistema de puntuación donde según los hallazgos en las pruebas de laboratorio se asigna un determinado valor, al sumarse, un valor mayor o igual a 5 se considera positivo para el diagnóstico de CID(8).
Cabe destacar que el puntaje anterior mencionado solo cobra valor cuando el paciente presenta un trastorno de base vinculado a CID, de lo contrario el puntaje obtenido representa un valor nulo. En dado caso que la puntuación sea inferior a 5, se debe aplicar cada 24 horas como precaución. Dicha prueba presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97%(8).
Los criterios de la ISTH son los más usados desde el 2001, aunque se utilizan también los de la JAAM que presenta un mejor valor pronóstico en disfunción multiorgánica y mortalidad en pacientes con sepsis intrahospitalaria(8).
Ver Tabla N°2: Criterios de la ISTH para el diagnóstico de CID.
Tratamiento
Los 3 pilares fundamentales en cuanto al tratamiento de la CID consiste en abordar el trastorno precipitante de este síndrome, sustitución de los componentes hemáticos deficientes y finalmente el control del proceso trombótico o fibrinolítico(8).
Si no se logra controlar la causa precipitante, las otras medidas no serán de utilidad, si no hay un control en cuanto al proceso de coagulación, aunque la causa subyacente sea manejada, se iniciará la sustitución de los componentes hemostáticos deficientes solo en aquellos pacientes que tienen hemorragia o corran el riesgo de tenerla, así mismo aquellos pacientes que vayan a ser llevados a cirugía o procedimientos invasivos, lo anterior ya que lo primordial es normalizar los parámetros de laboratorio(8).
Transfusión de plaquetas:
Está indicado en pacientes con hemorragia grave o necesidad de cirugía urgente o de emergencia y los mismos con recuento de plaquetas <50.000/microL. Generalmente se administra 1 o 2 unidades de plaquetas de un donante al azar por cada 10kg de peso corporal o 1 unidad de aféresis de un solo donante por día(1).
Los pacientes con un recuento de plaquetas <10.000/microL deben recibir transfusiones de plaquetas debido al mayor riesgo de sangrado espontáneo(1).
Plasma fresco congelado o crioprecipitado:
Está indicado en aquellos pacientes con hemorragia grave y un tiempo de protrombina o tiempo de tromboplastina parcial activado significativamente prolongado o un nivel de fibrinógeno < 50mg/dl y hemorragia grave. Las opciones terapéuticas incluyen plasma fresco congelado, productos plasmáticos relacionados, tales como plasma congelado dentro de las 24 horas posteriores a la flebotomía o crioprecipitado(1).
Se puede utilizar plasma fresco congelado de 15ml/kg. Las deficiencias en fibrinógeno por hemorragia masiva de CID se pueden corregir con la administración de concentrados de fibrinógeno purificado o crioprecipitado, la Asociación Europea de Anestesia aconseja una reposición de 5ml/kg de crioprecipitado (aproximadamente 2,5 unidades por cada 10kg) o bien de 3-4 g de concentrado de fibrinógeno(8).
Si el paciente con CID tiene factores de riesgo para patología tromboembólica, debe recibir dosis profiláctica de anticoagulante, ya sea heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular(1).
El uso de dosis bajas de heparina (por ejemplo 70 U/kg/24 horas por infusión continua durante 5-7 días) para una CID causada por sepsis mejora la puntuación APACHE y disminuye los días de ventilación mecánica y la estancia en unidad de cuidados intensivos. Cabe recalcar que el uso de heparina no se recomienda en pacientes con hemorragia masiva debido al mayor riesgo de sangrado(1).
En un ensayo clínico fase III, aleatorizado, doble ciego, el cual se trata sobre seguridad y eficacia de la trombomodulina recombinante (ART123) en la CID que está en relación con tumores o infecciones, demostró que a una dosis de 0,06 mg/kg durante 30 minutos una vez cada día fue significativamente más superior que la a bajas dosis de heparina sódica y asociando menos complicaciones hemorrágicas(10).
La recomodulin α tiene propiedades antiinflamatorias, anticoagulantes y antifibrinolíticas, la misma fue aprobada en 2008 en Japón para tratamiento de la CID. Un ensayo clínico internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, fase III para recomodulin α se encuentra en estudio en Estados Unidos, Unión Europea y otros países del mundo(9).
Conclusiones
La coagulación intravascular diseminada es una patología sistémica con alto potencial de causar hemorragia y trombosis. Es de suma relevancia identificar y comprender los mecanismos fisiopatológicos para inicialmente poder guiar objetivamente el diagnóstico y de este modo contemplando la fisiopatología poder abordar de manera óptima dicho síndrome potencialmente mortal.
Comprender que no existe un diagnóstico estándar de este síndrome, sin embargo, en la actualidad tiene suma relevancia los criterios ISTH para sospechar la patología y de este modo guiarse en los tres pilares fundamentales del tratamiento y de este modo abordar cuanto antes al paciente.
Bibliografía
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Anexos
Tabla N°1:
Etiología de la coagulación intravascular diseminada
| Neonatos | Infección por Streptococcus del grupo B-hemolítico, citomegalovirus, enterovirus, infecciones micóticas, enterocolitis necrotizante, asfixia perinatal, distrés respiratorio y alteraciones metabólicas. |
| Niños | Infecciones, traumas, tumores, enfermedades neoplásicas, afecciones gastrointestinales, quemaduras, Síndrome de Reye e inmunodeficiencias. |
| Embarazadas | Hemorragia aguda periparto por atonía uterina, laceraciones cervicales y vaginales, ruptura uterina, abrupción placentaria, preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP, muerte fetal retenida, aborto séptico e infección intrauterina. |
| CID aguda | Alteraciones ginecológicas, traumas severos, leucemia promielocítica, perforación de diverticulitis, ulceración, abscesos intraabdominales, neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, anafilaxis, rechazo de trasplantes o transfusiones sanguíneas. |
| CID crónica | Neoplasias, enfermedades mieloproliferativas y muerte fetal retenida. |
| CID localizada | Hemangioma, aneurisma de aorta abdominal. |
Fuente: Coagulación intravascular diseminada(1).
Tabla N°2:
Criterios de la ISTH para el diagnóstico de CID.
| Laboratorio | Valor | Puntaje |
| Plaquetas | ³100 000 | 0 |
| 50 000 – 100 000 | 1 | |
| < 50 000 | 2 | |
| Tiempo de protrombina elevado | < 3 segundos | 0 |
| 3 – 6 segundos | 1 | |
| ³ 6 segundos | 2 | |
| Niveles de fibrinógeno | ³ 1 g/L | 0 |
| < 1 g/L | 1 | |
| Niveles de FDP o dímero D | No incrementados | 0 |
| Moderadamente incrementados | 1 | |
| Fuertemente incrementados | 2 |
Fuente: Coagulación intravascular diseminada(7).