A propósito de un caso: Eritrodermia por escabiosis y revisión de literatura
Autora principal: Alexandra Astrid Salguero de Salazar
Vol. XVIII; nº 9; 415
About a case: Erythroderma due to scabies and literature review
Fecha de recepción: 24/01/2023
Fecha de aceptación: 05/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 415
Autores:
Alexandra Astrid Salguero de Salazar1
Carmen Alexandra María Maza de Franco2
Silvia Anett Mejía Rodríguez3
1Médico residente de Centro Dermatológico del Hospital Nacional Zacamil.
2Médico staff de Centro Dermatológico del Hospital Nacional Zacamil.
3Médico staff de Centro Dermatológico del Hospital Nacional Zacamil.
Centro dermatológico del Hospital Nacional Zacamil, Mejicanos. El Salvador.
RESUMEN
La escabiosis es una infestación antigua humana universal que se transmite por contacto estrecho con otras personas infestadas o por objetos inanimados. Es causada por el acaro Sarcoptes scabiei var. Hominis; la favorecen la falta de hábitos de aseo e higiene personal. El número de ácaros es variable.
La eritrodermia es un síndrome inflamatorio grave, constituido por eritema más descamación cuya escama es fina, gruesa, y generalizada, es decir, más del 90% de la superficie corporal; aguda o crónica, puede ser congénita o adquirida. Suele aparecer sobre piel sana o con asociación a una dermatosis previa.
Se presenta el caso de una paciente femenina de 52 años que acude al Centro Dermatológico del Hospital Nacional Zacamil con diagnóstico inicial de eritrodermia de origen desconocido. Por histopatología se concluyó que la escabiosis fue la dermatosis inicial y posteriormente se presentó la eritrodermia.
Palabras clave: escabiosis, eritrodermia, prurito, permetrina, ivermectina.
ABSTRACT
Scabies is an ancient universal human infestation that is transmitted by close contact with other infected people or by inanimate objects. It is caused by the mite Sarcoptes scabiei var. Hominis; It is favored by a lack of grooming and personal hygiene habits. The number of mites is variable.
Erythroderma is a severe inflammatory syndrome, consisting of erythema plus desquamation whose scale is fine, thick, and generalized, that is, more than 90% of the body surface; acute or chronic, can be congenital or acquired. It usually appears on healthy skin or in association with a previous dermatosis.
We present the case of a 52-year-old female patient who attended the Dermatological Center of the Zacamil National Hospital with an initial diagnosis of erythroderma of unknown origin. By histopathology it was concluded that scabies was the initial dermatosis and later erythroderma presented.
Keywords: scabies, erythroderma, pruritus, permethrin, ivermectin.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 52 años, presenta una dermatosis generalizada a cabeza, tórax, miembros superiores e inferiores. En cabeza afecta línea de implantación, piel cabelluda, frente, párpados superiores, mejillas, orejas, y cuello. Tronco afecta tórax posterior, tórax anterior, abdomen, y miembro superior respeta palmas, uñas. Miembros inferiores respeta plantas y uñas. No afección de mucosas; Bilateral y simétrico. Morfológicamente constituida por múltiples placas formadas por eritema, escama fina blanca fácilmente desprendible, costras hemáticas. Evolución aguda y pruriginosa. (Ver Imagen N°1, Imagen N°2)
Refiere 1 mes de evolución de las lesiones descritas, fiebre intermitente, e intenso prurito. Niega uso crónico de medicamentos. Es primera vez del cuadro, sin dermatosis previas. Antecedentes médicos generales: Sin particularidades. El diagnóstico inicial fue Eritrodermia de causa desconocida. Se realiza manejo con Prednisona, 50 mg 1 Tableta vía oral cada día durante 7 días. Clorfeniramina Maleato, 4 mg 1 Tableta vía oral cada 8 horas durante 20 días. Hidroxicina 25mg 1 tableta vía oral cada noche. Cold cream (Crema Fría), 1 Aplicación cada 8 horas durante 20 días. Urea 10% crema 1 aplicación cada 8 horas.
La biopsia de piel mostró espongiosis con exocitosis de linfocitos. Dermis papilar y reticular superficial con denso infiltrado inflamatorio por eosinófilos y linfocitos. Se observó presencia de ectoparásito subcorneal (Sarcoptes). (Ver imagen N°3)
Se realizó la correlación clínico-patológica; se estableció el diagnóstico de eritrodermia por escabiosis y se procedió al aislamiento de contacto. Dada la extensión topográfica de las lesiones, se indicó tratamiento con Ivermectina oral a dosis de 200 microgramos/kilo, repitiéndose la dosis a los 10 días y resolviendo clínicamente en aproximadamente un mes y continuara con la crema emoliente. Se le brindaron las recomendaciones, se aplicaron las medidas higiénicas tradicionales tanto a la paciente como a los demás familiares que habían estado en contacto con la paciente, realizaron un ciclo de permetrina crema al 5% del cuello hasta los pies.
DISCUSIÓN
Es una enfermedad muy antigua, algunos autores la describen que apareció antes de Cristo, que ha sido difícil de erradicar debido a que los pacientes desconocen las características del ectoparásito y también las maneras de transmisión de este. El tratamiento puede tener falla terapéutica debido a diversas causas: Falla del cumplimiento del tratamiento por parte de los familiares; el hacinamiento debido a diferentes condiciones como lo fue la pandemia del Covid-19, que obligó a estar en casa1.
Es una parasitosis producida por el ácaro Sarcoptes scabiei (S. scabiei) variedad hominis, se presenta como su nombre lo indica en humanos, con un ciclo de vida de aproximadamente 10-14 días. El cuadro clínico se inicia cuando los ácaros adultos forman un surco o túnel en la epidermis del huésped. El acaro se multiplica en la piel. Tiende a predominar en climas cálidos y húmedos, es más notable en menores de 18 años 3.
Las manifestaciones cutáneas se presentan tanto por la formación de los surcos como por la reacción de hipersensibilidad del acaro y sus desechos, los pacientes en la mayoría de los casos no presentan síntomas durante el tiempo de incubación, que es aproximadamente 6 semanas. Se transmite por contacto estrecho con otras personas infestadas o por objetos inanimados2.
Tratamiento
Se debe de cumplir una serie de medidas que algunos autores estiman importantes, como el lavado de la ropa con agua caliente, guardar la ropa del paciente infestado en una bolsa y cerrarla, además de un tratamiento que incluye la permetrina tópica y la ivermectina, además existen otros preparados que con el tiempo han ido perdiendo importancia en el manejo de la escabiosis. Se estima conveniente que los familiares del paciente acaten las medidas tradicionales de higiene, y realicen el tratamiento.
Medidas higiénicas y ambientales
Recomendar la higienización de los fómites no está científicamente comprobado y puede ser poco práctica, sobre todo en condiciones de pobreza o hacinamiento. En un estudio se encontró una baja probabilidad de transmisión: menos del 3% de los individuos expuestos a la ropa personal o ropa de cama de pacientes con escabiosis desarrollaron la enfermedad4.
En algunos ensayos clínicos se ha realizado una comparativa entre la administración oral de manera masiva, sin realizar las medidas tradicionales que incluyen el lavado de fómites ni de higiene, y se ha descrito que los resultados han sido superiores al tratamiento tradicional con permetrina tópica mas las medidas de higiene4.
Actividad sexual y contactos sexuales
Es importante la abstinencia de relaciones sexuales por parte del paciente y sus contactos hasta completado el tratamiento. Es indispensable porque la transmisión de esta parasitosis está relacionada al contacto estrecho, se debe de en ciertos casos realizar búsqueda de otras enfermedades de transmisión sexual si se tiene alguna sospecha de prácticas sexuales de riesgo5 4.
El tratamiento tópico resulta que es efectivo en ciertos casos individuales, sin embargo, por muchas razones, no se ajusta para realizar estas intervenciones a nivel de toda la población. Entre estas razones esta que es difícil educar a la población en la manera de aplicación del tratamiento y la irritación local, cumplimiento inadecuada por parte del paciente. La Permetrina en crema 5% es el tratamiento tópico más eficaz, pero no está al alcance de toda la población. Puede indicarse durante el embarazo y la lactancia, y parece ser segura en niños < 2 meses6 4. Este dato es controversial según diversos autores.
Los países subdesarrollados tienen disponibles ciertos tratamientos tópicos, pero la población tiende a no tolerarlos del todo bien, entre estos incluyen benzoato de bencilo y ungüentos de azufre. Estas opciones son frecuentes que ocasionen irritación y escozor en la piel después de la aplicación. Hay más ventajas en la medicación oral para el tratamiento de personas asintomáticas y, en particular, para administrarlas de manera masiva a grandes poblaciones.
La ivermectina oral es muy eficaz contra la sarna. Debido que la ivermectina no mata los huevos de sarna, se recomienda una segunda dosis después de 7 a 14 días para matar los ácaros recién nacidos. Una revisión Cochrane reciente no encontró diferencia en la eficacia cuando se comparó una dosis con dos dosis de ivermectina, o entre la ivermectina oral y la permetrina tópica. Aunque la solidez de las conclusiones de la revisión estuvo limitada por la calidad de los estudios incluidos, la evidencia disponible sugiere que una dosis única de ivermectina tiene cierta eficacia y que es probable que dos dosis sean igualmente efectivas que la permetrina para el tratamiento individual6.
Permetrina tópica al 5%
Acaricida con buen perfil de seguridad y se encuentra disponible en la mayoría de los países. Una revisión de la base de datos Cochrane describió una efectividad del 74%, siendo junto a la ivermectina oral el tratamiento más eficaz7.
En el listado de medicamentos incluido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se ha incorporado la ivermectina oral como antiparasitario. Es accesible en cuanto a costo y tiene un excelente perfil de seguridad, con pocos efectos adversos. Muy efectiva en el tratamiento de la escabiosis. Una revisión de la base de datos Cochrane, así como un metaanálisis de 52 ensayos clínicos, no encontraron diferencias significativas en las tasas de respuesta entre ivermectina oral y la permetrina tópica al 5%, y ambas terapias fueron bien toleradas con efectos adversos escasos y leves7. La combinación de ivermectina oral y permetrina tópica sería el tratamiento más efectivo para la escabiosis según el metanálisis8.
Se necesita un agente oral con una mayor duración de la actividad en la piel, y que pudiera persistir durante el tiempo suficiente para matar los ácaros recién nacidos, evitaría la necesidad de una segunda dosis. Existen formulaciones de liberación lenta de ivermectina, que brindan un efecto terapéutico potencial de larga duración de hasta 6 meses. La moxidectina, fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos 2018, un agente antiparasitario de lactona macrocíclica relacionado con la ivermectina, tiene una vida media de hasta 43 días con una mayor duración de la actividad en la piel. Se demostró en un ensayo preclínico, que una dosis única de moxidectina era superior a dos dosis de ivermectina, el fármaco es eficaz contra Sarcoptes en infestaciones de animales3.
Eritrodermia
La eritrodermia es una entidad con diferentes causas, dentro de la que podemos mencionar como más frecuente la psoriasis, y le siguen otras dermatosis como las enfermedades eccematosas, las reacciones a medicamentos, la pitiriasis rubra pilaris y los linfomas cutáneos de células T. Se debe de realizar un diagnóstico integral. Y si se desconoce la etiología es necesario en ocasiones realizar múltiples biopsias para poder brindar un diagnóstico más certero. No se sabe con certeza, por ende, sigue siendo motivo de debate cuáles son las vías fisiopatogénicas que comparten las distintas etiologías. Participa una interacción entre varios procesos inflamatorios, las citoquinas y las moléculas de adhesión celular9.
Este trastorno puede mostrase de 2 maneras, gradual e insidiosa, o de una manera súbita como es el de origen medicamentoso. Comienza con eritema que se van extendiendo hasta fusionarse en casi la totalidad de la superficie de la piel. Posteriormente aparece una descamación a los 2-6 días. La piel suele aparecer de color rojo brillante, seca, caliente e indurada. Las características de las escamas pueden variar dependiendo si el trastorno se encuentra en la fase aguda o en la crónica. Cuando se presenta con una evolución crónica pueden desarrollarse incluso liquenificación. Las uñas pueden verse afectadas y presentar modificaciones morfológicas.
Diagnóstico de eritrodermia
El diagnóstico se realiza con facilidad de manera clínica, con el binomio eritema generalizado más descamación de más del 90% de la superficie. Lo que dificulta es saber con exactitud el diagnóstico de la dermatosis previa.
Es una urgencia dermatológica. En ocasiones requiere ingreso hospitalario; es necesario interrumpir todo tipo de mediación. Se necesita un manejo terapéutico de manera integral, el tratamiento inicial es similar en todos los casos, aun cuando no se conozca la etiología. Es necesario medidas ambientales como la termorregulación y el mantenimiento de la función de barrera de la piel9 10.
En conclusión, es una entidad cuyo diagnóstico es difícil, ya que no es tan frecuente la eritrodermia por escabiosis, por lo que se necesita hacer la correlación clínico-patológica, y en ocasiones es necesario realizar múltiples biopsias, el tratamiento en la paciente fue satisfactorio, en el siguiente control clínico se observa una notable mejoría clínica. (Ver imagen 4, imagen 5)
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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