A propósito de un caso: pancreatitis aguda litiásica

A propósito de un caso: pancreatitis aguda litiásica

Autora principal: Marina Allepuz Sanclemente

Vol. XVIII; nº 16; 892

A case report: acute lithiasic pancreatitis

Fecha de recepción: 11/07/2023

Fecha de aceptación: 21/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 892

AUTORES

– Marina Allepuz Sanclemente. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Sandra Peregrina Blasco. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.
– Carmen Luisi. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
– Meritxell Gracia Oller. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
– Ana Valero Sainz de Varanda. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Ignacio Quintana Machín. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
– Raquel Marín Montero. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

En este Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se presenta el caso de un varón de 53 años que acude a urgencias por dolor abdominal intenso que irradia hacia espalda, que ha comenzado de manera brusca hace 4 horas. También presenta náuseas, vómitos y pérdida del apetito, así como debilidad generalizada. No presenta antecedentes de interés ni tiene hábitos tóxicos.

Tras realizar la exploración física y las pruebas diagnósticas que se consideraron adecuadas realizar, se confirma el diagnóstico de pancreatitis aguda litiásica + Coledocolitiasis. El paciente será sometido a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para desobstruir el conducto biliar. Posteriormente, se le realizará una colecistectomía.

Palabras clave: pancreatitis aguda litiásica, CPRE, coledocolitiasis, colecistectomía, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

This Nursing Care Process (NCP) presents the case of a 53-year-old man who comes to the emergency department for severe abdominal pain radiating towards the back, which started abruptly 4 hours ago. He also presented with nausea, vomiting and loss of appetite, as well as general weakness. She had no past history of interest and had no toxic habits.

After a physical examination and the diagnostic tests that were considered appropriate, the diagnosis of acute lithiasic pancreatitis + choledocholithiasis was confirmed. The patient will undergo an endoscopic retrograde cholangiopancreatography to unblock the bile duct. Subsequently, a cholecystectomy will be performed.

Keywords: acute lithiasic pancreatitis, ERCP, choledocholithiasis, cholecystectomy, NANDA, NOC, NIC.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

ENFERMEDAD ACTUA

Paciente de 53 años que acude a urgencias derivado desde su centro de salud por cuadro de epigastralgia de 4 horas de evolución sin respuesta a analgesia. Refiere dolor abdominal intenso epigástrico irradiado a flanco derecho, de tipo cólico y náuseas, que han comenzado de forma repentina unas horas antes. El dolor es constante y cada vez más intenso, que irradia hacia la espalda. Refiere náuseas y vómitos, lo que sugiere una inflamación del páncreas que causa una disminución del apetito y una sensación de malestar general. Presenta palidez cutánea y sudores.

Se detecta dolor intenso a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor es más intenso cuando se presionaba sobre la zona del páncreas. Además, el paciente presenta signos de irritación peritoneal, lo que sugiere una inflamación del peritoneo.

ANTECEDENTES PESONALES:

• No fumador
• No alcohol
• Dislipemia
• IQ septoplastia en 2011
• No alergias medicamentosas

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Padre fallecido por cáncer de colon a los 64 años.
• Madre con HTA.

MEDICACIÓN ACTUAL:

• Simvastatina 20 mg (0-0-1)

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• FC: 78 lpm

–     TA: 142/94 mmHg

–     SatO2: 98%

• FR: 17 rpm

–     Tª: 36,5 ºC

Paciente consciente y orientado. Palidez cutánea. Normohidratado. Glasgow 15, no focalidad neurológica. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Afebril. No tos ni ruidos respiratorios. Eupneico. No cefalea, no disuria. Presenta sudores fríos y signos evidentes de dolor. Constantes estables con ligera hipertensión.

Abdomen: depresible, con dolor a la palpación en epigastrio. Blumberg negativo (-). Murphy positivo (+).

Fuerza conservada en EEII. No edemas. No signos de TVP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica sanguínea
  • Hemograma:

Htc: 44,6%. Hb: 15,2 g/L. VCM: 85,1 fl. Leucocitos: 12,5 x 10^9/L. Plaquetas: 183 x 10^9/L.

• Bioquímica:

Glucosa: 123 mg/dL. Na: 138,9 mEq/L. K: 4,25 mEq/L. Ca: 4,8 mg/dL. GOT: 256. Bil:

0,86. Amilasa: 3846. PCR: 4,1

• Coagulación:

A.P: 100%. T. Quick: 11,3 seg. APTT: 0,64 seg.

• ECG: 62 lpm; Eje a 30º, no alteración de la reporalización.

• Orina: sedimento normal, uriamilasa > 4500
• RX abdomen: sin hallazgos

–       TC abdominopélvico sin contraste IV:

Colelitiasis, sin datos de colecistitis aguda. No dilatación de vías biliares intrahepáticas.

Colédoco de 8 mm, en el límite superior de la normalidad con coledocolitiasis en tercio distal del mismo de 4 mm. Páncreas edematoso y aumentado de tamaño de forma difusa en relación a pancreatitis aguda con leve cantidad de líquido en celda pancreática y sin colecciones asociadas, ni abscesos pancreáticos asociados.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente: No

El paciente respira con normalidad. Mantiene una SatO2 basal de 98%.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente: Alterada

El paciente no tenía apetito y además presentaba náuseas y vómitos a su llegada a urgencias. Se inicia fluidoterapia para mantener hidratación en urgencias.

3. Necesidad de eliminación: No

El paciente no presenta ningún tipo de incontinencia ni problema relacionado con la eliminación.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:

A su llegada a urgencias el paciente presenta mucho dolor abdominal, que además irradia hacia la espalda, por lo que no puede moverse adecuadamente y necesita estar sentado.

5. Necesidad de dormir y descansar adecuadamente: No

El paciente descansa bien por la noche hasta el momento, ya que el dolor comenzó de manera repentina unas 4 horas antes de acudir a urgencias.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: No

El paciente es capaz de vestirse y desvestirse solo, sin necesidad de ayuda.

7. Necesidad de mantener una temperatura corporal adecuada: No

El paciente mantiene una temperatura adecuada, sin alteraciones.

8. Necesidad de higiene corporal y aseo personal adecuado: No

El paciente es capaz de realizar su aseo personal sin ningún problema.

9. Necesidad de seguridad y prevención de peligros ambientales: No

El paciente es consciente de su estado de salud y es capaz de pedir ayuda ante una situación peligrosa para él como esta. Además, va acompañado de su mujer y cuenta con su apoyo para todo.

10. Necesidad de comunicarse: No

El paciente puede comunicarse correctamente con las personas de su alrededor. Es capaz de explicar sus síntomas.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus creencias y valores: No

El paciente vive de acuerdo a sus creencias, se considera una persona cristiana.

12. Necesidad de realización personal: No

El paciente trabaja como abogado, en ocasiones comenta que sufre mucho estrés, pero siente que hace una buena labor y es gratificante para él.

13. Necesidad de ocio y actividades recreativas: No

Cuenta con un grupo de amigos y su mujer, con los que suele salir a cenar los fines de semana.

14. Necesidad de aprender: No

Tiene interés por aprender cosas nuevas.

EVOLUCIÓN

Tras ver los resultados de las pruebas complementarias, se confirma el diagnóstico de pancreatitis aguda litiásica y coledocolitiasis. El tratamiento inicial administrado en urgencias es el siguiente:

• Glucosalino 2000cc / 24h.
• Omeprazol 1 amp IV
• Enantyum 1 amp IV

Tras controlar los síntomas y el dolor, se comenta el caso con Cirugía General. Se decide el ingreso del paciente en planta.

Debido a la obstrucción del conducto biliar, se decide realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para extraer los cálculos y aliviar la obstrucción.

La CPRE se realiza sin complicaciones, se le realiza esfinterotomía biliar + Extracción de cálculos + Canulación de conducto pancreático con prótesis plástica. Se extrae un pequeño cálculo de unos 4 mm de tamaño y coloración marrón, con ayuda de catéter balón. Recibe dosis de antibioterapia y sube de nuevo a planta.

Se informa al paciente sobre su caso y se explica que el equipo médico considera necesario realizar una colecistectomía, es decir, extirpar quirúrgicamente la vesícula biliar. Se considera necesario realizar este procedimiento para evitar futuros episodios de obstrucción biliar y pancreatitis aguda. Pasada una semana, una vez ha disminuido la inflamación pancreática para reducir los riesgos, se programa la colecistectomía. La intervención se lleva a cabo con éxito y sin ninguna complicación. Tras ella, el paciente sube de nuevo a planta.

PLAN DE CUIDADOS. NANDA, NOC, NIC

NANDA 1: [00132] DOLOR AGUDO r/c inflamación pancreática y presencia de cálculos biliares.

– Código: 00132
– Edición: Aprobado: 1996 Revisado 2013 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Dolor agudo
– Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
– Foco diagnóstico: dolor
– Dominio 12: Confort
– Clase 1: Confort físico
– Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
– Patrón 6: Cognitivo-perceptivo

» NOC [2109] NIVEL DE MALESTAR

Definición: Gravedad de malestar físico o mental observado o descrito.

Indicadores:

– (210901) Dolor
– (210904) Sufrimiento
– (210925) Pérdida de apetito
– (210928) Náuseas
– (210929) Vómitos

» NIC [2314] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: INTRAVENOSA (I.V.)

Definición: Preparación y administración de medicaciones por vía intravenosa.

Actividades:

– Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
– Tomar nota de los antecedentes médicos y de alergias del paciente.
– Preparar correctamente el equipo para la administración de la medicación.
– Verificar la colocación y la permeabilidad del catéter i.v. en la vena.
– Mantener la esterilidad del sistema i.v. permeable.
– Administrar la medicación i.v. a la velocidad adecuada.
– Valorar al paciente para determinar la respuesta a la medicación.
– Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro.

NANDA 2: [00266] RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA r/c la realización
de una CPRE y la exposición a procedimientos invasivos.

– Código: 00266
– Edición: Aprobado: 2016 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Riesgo de infección de la herida quirúrgica
– Definición: Susceptible de sufrir una invasión de organismos patógenos de la herida quirúrgica, que puede comprometer la salud.
– Foco diagnóstico: infección de la herida quirúrgica
– Dominio 11: Seguridad/Protección
– Clase 1: Infección
– Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
– Patrón 2: Nutricional-metabólico

» NOC [1924] CONTROL DEL RIESGO: PROCESO INFECCIOSO

Definición: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
Indicadores:

o (192403) Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección
o (192405) Identifica signos y síntomas de infección
o (192411) Mantiene un entorno limpio

» NIC [6540] CONTROL DE INFECCIONES

Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

– Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
– Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.

– Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
– Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
– Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
– Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.

– Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
– Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
– Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías i.v.
– Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
– Fomentar el reposo.
– Administrar un tratamiento antibiótico cuando sea adecuado.
– Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
– Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

NANDA 3: [00195] RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO r/c la deshidratación
secundaria a las náuseas y los vómitos.

– Código: 00195
– Edición: Aprobado: 2008 Revisado 2013, 2017 Nivel de evidencia: 2.1
– Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio electrolítico
– Definición: Susceptible de cambios en los niveles de electrólitos séricos, que pueden comprometer la salud.
– Foco diagnóstico: equilibrio electrolítico
– Dominio 2: Nutrición
– Clase 5: Hidratación
– Necesidad 2: Comer y beber
– Patrón 2: Nutricional-metabólico

» NOC [2107] SEVERIDAD DE LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS

Definición: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos.

Indicadores:

o (210701) Frecuencia de las náuseas.
o (210702) Intensidad de las náuseas.
o (210707) Frecuencia de los vómitos.
o (210708) Intensidad de los vómitos.
o (210706) Angustia por las arcadas.

» NIC [4120] MANEJO DE LÍQUIDOS

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Actividades:

– Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
– Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
– Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
– Administrar terapia i.v. según prescripción.
– Monitorizar el estado nutricional.
– Administrar líquidos, según corresponda.
– Instruir al paciente sobre la dieta absoluta, según corresponda.

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería en pacientes con pancreatitis aguda litiásica es crucial para garantizar una atención integral y de calidad. Esta afección puede ser una condición médica grave y potencialmente mortal, y un abordaje terapéutico efectivo depende de una evaluación, diagnóstico y tratamiento adecuados.

Es imprescindible para ayudarnos a identificar las necesidades prioritarias del paciente, prevenir posibles complicaciones y proporcionar un seguimiento apropiado en la recuperación del paciente. Además, permite establecer una comunicación efectiva entre los profesionales de la salud que intervienen en el cuidado del paciente, fomentando una atención interdisciplinaria que promueva la recuperación del paciente y mejore su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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