A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería aplicado a una paciente con consumo perjudicial de alcohol
Autora principal: Verónica Rosero Villavicencio
Vol. XVI; nº 11; 587
About a case: nursing care plan applied to a patient with perjudicial alcohol consumption
Fecha de recepción: 16/04/2021
Fecha de aceptación: 08/06/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 11; 587
AUTORES:
1.- Verónica Rosero Villavicencio, Diplomada Universitaria en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
2.- Sandra Rosero Villavicencio, Diplomada Universitaria en Enfermería. España.
3.- Rafael López Beltrán, Graduado en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava. (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
4.- Ana María Gracia Caparrini. Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental. España.
5.- María Ángeles Autor López, TCAE, Complejo Hospitalario de Navarra (Pamplona, Navarra, España).
6.- Marcela Alegría Saltos, Diplomada Universitaria en Enfermería, Centro Gerontológico Domusvi (Donostia- San Sebastián, Guipúzcoa, España).
7.- Eva Resa Herrada, Graduada en Enfermería, Especialista en Enfermería de Salud Mental, Red de Salud Mental de Álava. (Vitoria-Gasteiz, Álava, España).
RESUMEN:
Se presenta el caso de una paciente en tratamiento en un Centro de tratamiento de adicciones por consumo perjudicial de alcohol. Para asegurar unos cuidados de calidad, es imprescindible que el plan de cuidados elegido sea individualizado, añadiendo y retirando cuidados y diagnósticos enfermeros en base a las necesidades detectadas en el paciente en cada etapa de su proceso a través de la valoración enfermera.
Tras la realización de una valoración de enfermería por dominios, el método de trabajo que se ha adoptado para la elaboración de este plan de cuidados está cuidados basado en la taxonomía enfermera NANDA-NOC y NIC.
PALABRAS CLAVE: alcohol, adicción, plan de cuidados de enfermería, valoración por dominios, NANDA, NOC, NIC.
SUMMARY:
The case of a patient being treated is presented at an Addiction Treatment Center for harmful alcohol consumption. To ensure quality care, it is imperative that the chosen care plan be individualized, adding and removing nurse care and diagnoses based on the needs detected in the patient at each stage of their process through nurse assessment.
Following a domain nursing assessment, the working method that has been adopted for the development of this care plan is care based on the NANDA-NOC nurse taxonomy and NIC.
KEYWORDS: alcohol, addiction, nursing care plan, domain assessment, NANDA, NOC, NIC.
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:
Las autoras de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1.- INTRODUCCIÓN:
PRESENTACIÓN DEL CASO CLINICO
Mujer de 59 años que acude de manera voluntaria a un centro específico para el tratamiento de adicciones por consumo perjudicial de OH e inversiones de riesgo en bolsa. Reciente alta voluntaria tras ingreso en hospital psiquiátrico. Describe sentimientos de tristeza y soledad y dificultad en el control de impulsos.
2.-VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS
1.- Promoción de la salud
Conciencia parcial de enfermedad
Buena adherencia al tratamiento, dispensación de medicación semanal.
Actitud de desesperanza ante la enfermedad. Consumo de alcohol, tabaco.
Historial de adicciones:
-Alcohol
Inicia el consumo con 15-16 años, muy esporádicamente y de forma controlada. Hace 10 años retoma consumo como vía de escape a sus problemas, con el fin de evadirse y dormirse. Los consumos se inician con frecuencia de fines de semana a razón de 1 cerveza/día. Progresivamente estos consumos aumentan hasta 3-4 cervezas/día, negando consumos entre semana por el trabajo.
En 2012 inicia con tratamiento aversivo con disulfiran, que continua en la actualidad. Persisten consumos esporádicos de entre 1-4 cervezas que le llevan a situaciones de crisis de agresividad y actos autolesivos narrado por su hija.
Niega sintomatología de abstinencia.
2.- Nutrición
Situación nutricional: normopeso
Altura: 156 cm
Peso: 50 kg
Dieta basal.
Realiza correctamente la dieta.
Aporte adecuado de líquidos
Piel y mucosas hidratadas.
3.- Eliminación/ intercambio
Patrón intestinal regular, heces de características normales.
4.- Actividad /reposo
Uso de medicación para dormir
Aspecto general adecuado
Uso de prendas de vestir adecuadas al contexto.
Frecuencia diaria de cambio de ropa.
Aseo diario, higiene bucodental regular.
Le gusta salir a dar paseos por la ciudad
Calidad de ocio percibida como insatisfactoria.
5.- Percepción/cognición
Capacidad visual adecuada.
Capacidad auditiva conservada.
Consciente y orientado en las tres esferas.
Nivel de consciencia alerta, expresión facial relajada.
Lengua materna: Castellano.
Nivel de comprensión adecuado.
Tono de voz adecuado
Memoria conservada
Sabe leer y escribir.
Coherencia verbal/ no verbal.
6.- Autopercepción
Labilidad emocional
Estado de ánimo deprimido.
Sentimientos respecto a sí misma infravalorados.
Expectativas de futuro desesperanzadoras.
7.- Rol/ relaciones
Percepción de relación familiar insatisfactoria.
Funcionamiento familiar disfuncional.
Vive sola en residencia de alquiler.
Actitud de preocupación y apoyo de las hijas ante el problema de adicción.
Situación laboral: ITL en trámites para incapacitación laboral.
Actitud colaboradora ante la entrevista.
Red social amplia.
8.- Sexualidad
Divorciada. Actualmente no tiene pareja
Refiere conocimiento de medidas de protección contra ETS
9.- Afrontamiento/tolerancia al estrés
Respuestas conductuales de afrontamiento: conducta pasiva
Respuestas emocionales de afrontamiento: ansiedad
Percepción de descontrol de la situación.
10.- Principios vitales
Los cuidados no interfieren con sus creencias/ valores.
Discurso desesperanzador, expectativas pesimistas a largo plazo.
11.- Seguridad /protección
Actualmente no presenta conducta auto- heteroagresiva
Antecedentes de conducta autolítica, niega ideación autolítica en el momento actual.
No ha presentado caídas en el último año.
Estado de la piel adecuado.
12.- Confort
No presenta proceso doloroso.
Sensación de disconfort relacionado con su situación vital.
13.- Crecimiento-desarrollo
No alteración del crecimiento físico
Desarrollo psicomotor adecuado.
2.1.- Según la valoración de la paciente, se pueden apreciar los siguientes problemas:
- Estado de ánimo deprimido.
- Consumo perjudicial de alcohol
- Riesgo autolítico.
- Riesgo de efectos adversos por medicación.
3.-DIAGNÓSTICO:
A partir de los datos obtenidos durante la valoración, se han identificado los siguientes diagnósticos enfermeros:
- (00241) DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO
- (00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
- (00069) AFRONTAMIENTO INEFICAZ
4.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
4.1.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
(00241) DETERIORO DE LA REGULACIÓN DEL ESTADO DE ÁNIMO R/c deterioro del funcionamiento social. M/p actitud triste, autoestima afectada, ansiedad.
NOC 1208 NIVEL DE DEPRESIÓN
Estado de ánimo deprimido
NIC 5330 CONTROL DEL ESTADO DE ÁNIMO
Actividades
- Evaluar el estado de ánimo (signos y síntomas) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento
- Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
NIC 5270 APOYO EMOCIONAL
Actividades
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
- Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
- Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
NOC 1402 AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD
Controla la respuesta de ansiedad
Refiere aumento de bienestar psicológico
NIC 5820 DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
Actividades
- Crear un ambiente que facilite la confianza
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad
- Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
NOC 01204 EQUILIBRIO EMOCIONAL
Muestra un afecto adecuado a la situación
Muestra control de los impulsos
NIC 5330 CONTROL DEL HUMOR
Actividades
– Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás
– Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos, líquidos, evacuación)
– Poner en práctica precauciones necesarias para salvaguardar al paciente y a los que le rodean del riesgo de daños físicos (suicidio, autolesiones, fugas, violencia)
(00078) GESTIÓN INEFICAZ DE LA SALUD
M/P: Decisiones ineficaces en la vida diaria para alcanzar los objetivos de salud, dificultad en el régimen terapéutico prescrito. R/C: Percepción de barreras, dificultad para gestionar un régimen terapéutico complejo
NOC 1623 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO
Indicadores
Acepta el tratamiento
Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito
Realiza las actividades de la vida diaria según prescripción.
NIC
(4420) ACUERDO CON EL PACIENTE
Actividades
- Explorar con el paciente las razones del éxito o falta de éste.
- Identificar con el paciente las consecuencias o sanciones por el incumplimiento del acuerdo.
(4480) FACILITAR LA AUTORRESPONSABILIDAD
Actividades
- Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
- Discutir las consecuencias de no asumir las responsabilidades propias.
(7110) FOMENTAR LA IMPLICACIÓN FAMILIAR
Actividades
- Determinar el nivel de dependencia respecto a la familia que tiene el paciente
- Facilitar la comprensión de aspectos médicos relacionados con el paciente.
NOC 01803 CONOCIMIENTO: PROCESO DE LA ENFERMEDAD
Indicadores
Curso habitual de la enfermedad
Estrategias para minimizar la progresión de la enfermedad
Signos y síntomas de las complicaciones de la enfermedad
NIC 5602 ENSEÑANZA: PROCESO DE LA ENFERMEDAD
Actividades
- Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
- Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según corresponda.
NOC 01813 CONOCIMIENTO: RÉGIMEN TERAPÉUTICO
Indicadores
Responsabilidad de los propios cuidados para el tratamiento actual
Medicación prescrita
NIC 5616 ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS
Actividades
- Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación
- Instruir al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios de cada medicamento.
Riesgo asociado: RIESGO DE EFECTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO M/p respuesta individual a la medicación
NOC 2301 RESPUESTAS A LA MEDICACIÓN
Efectos adversos
NIC 2380 MANEJO DE LA MEDICACIÓN
Actividades
- Administrar medicación según pauta
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Realizar seguimiento telefónico en caso de inasistencia.
NOC 0802 SIGNOS VITALES
Indicadores
Presión arterial sistólica
Presión arterial diastólica
NIC 6680 MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES
Actividades
- Control de los signos vitales
(00069) AFRONTAMIENTO INEFICAZ R/c crisis situacionales, M/p capacidad de resolución de problemas insuficiente, conducta de riesgo, incapacidad para conservar las energías adaptativas
NOC 1302 AFRONTAMIENTO DE PROBLEMAS
Adopta conductas para reducir el estrés
Utiliza estrategias de superación eficaces
NIC 5230 MEJORAR EL AFRONTAMIENTO
Actividades
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a las situaciones
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados
- Alentar a la manifestación de los sentimientos, percepciones, miedos
- Facilitar la salida constructiva a la ira y a la hostilidad.
NOC (1405) AUTOCONTROL DE LOS IMPULSOS
Indicador
Identifica sentimientos que conducen a acciones impulsivas
Manifiesta el autocontrol sin supervisión
NIC (4370) ENTRENAMIENTO PARA CONTROLAR IMPULSOS
Actividades
– Animar al paciente a practicar la solución de problemas en situaciones sociales fuera del ambiente terapéutico
– Ayudar al paciente a identificar los cursos de acción posible y sus costes/ beneficios.
– Enseñar al paciente a “detenerse y pensar” antes de comportarse compulsivamente.
(0155) RIESGO DE CAÍDAS M/p Agentes farmacológicos.
NOC 1912 CAÍDAS
Caídas caminando
NIC 6490 PREVENCIÓN DE CAÍDAS
Actividades
- Vigilar los efectos secundarios/ interacciones de la medicación que aumenten el riesgo de caídas
- Aplicar medidas universales de prevención de caídas.
5.- CONCLUSIÓN:
El tratamiento del paciente con adicciones requiere, en primer lugar, una evaluación completa e individualizada del caso. Las causas que determinan que un paciente recurra al consumo de sustancias adictivas o a otras adicciones sin sustancia, son diferentes en cada caso concreto. Resultará determinante el análisis de la problemática individual de cada paciente con el fin de determinar cuál será el plan de cuidados propuesto en cada caso.
Realizaremos un análisis exhaustivo de cada caso con el fin de detectar otras patologías concomitantes, dada la elevada incidencia de comorbilidad psiquiátrica en este tipo de pacientes. Debemos detectar la existencia de rasgos caracteriales que supongan un riesgo en el proceso del tratamiento de las adicciones como la impulsividad o la baja tolerancia la frustración.
Debemos estar atentos al aumento de la comorbilidad de consumo de tóxicos y trastornos adictivos sin sustancia. Los últimos avances tecnológicos, así como la proliferación de los locales de juego, integrados en la sociedad actual, han permitido la accesibilidad a este tipo de recurso, proliferando la compra de monedas virtuales o el juego a través de internet.
El principal reto y objetivo del profesional de enfermería, será establecer una vinculación con el paciente. Estos pacientes presentan dificultades para la alianza y para el seguimiento por lo que no podemos perder de vista esta característica a la hora de diseñar nuestras intervenciones. La complejidad de estos pacientes hace que debamos ser proveedores de unos cuidados flexibles y realizar revisiones continuas de nuestro plan de cuidados en función de la situación del paciente.
Tras la desintoxicación y deshabituación de la adicción principal, debemos mantener el seguimiento durante el proceso de rehabilitación con el fin de lograr la reinserción social.
Señalar también la importancia de otras modalidades de abordaje a nivel comunitario como los grupos de autoayuda y los programas de prevención terciaria y reducción del daño en pacientes que no deseen abandonar el consumo.
BIBLIOGRAFÍA
1.- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020.11ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
2.- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC): medición de resultados en salud. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
3.- Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de intervenciones en enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
4.- Ortiz de Zárate San Agustín. A, Alonso Durana I, Ubis González A, Ruiz de Azua Velasco Mª. Enfermeras especialistas en Salud Mental, Hospital Psiquiátrico y Salud Mental Extrahospitalaria de Álava (Osakidetza). Adicciones. Barcelona: Elsevier. 2011.