A propósito de un caso: tumores sincrónicos
Autora principal: Fátima Mocha Campillo
Vol. XVIII; nº 15; 818
A case report: synchronous tumours
Fecha de recepción: 02/07/2023
Fecha de aceptación: 01/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 818
Autores
Fátima Mocha Campillo. Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Luna Monreal Cepero. Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Pablo Gómez Mugarza; Médico Residente Oncología Médica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Sara Giner Ruiz; Médico Residente Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Victoria Navarro Aznar; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España
Cristina García Aguilera; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
María Cerrolaza Pascual; Médico Especialista Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Los tumores sincrónicos se definen como aquellas neoplasias primarias que se presentan simultáneamente en el mismo sujeto que, aunque son inusuales, han incrementado los últimos tiempos.
En el caso que nos ocupa trata sobre una mujer de 64 años que durante el estudio de extensión de un adenocarcinoma de pulmón, se diagnosticó de un carcinoma seroso de ovario. A partir del diagnóstico, se comenzó tratando en cáncer de ovario con quimioterapia y cirugía y, en un segundo tiempo, el cáncer de pulmón con un inhibidor de EGFR. Posteriormente, ante múltiples recaídas del cáncer de ovario, se pautan hasta ocho líneas de tratamiento. Algunas de las líneas de tratamiento posteriores son dirigidas exclusivamente al tratamiento del cáncer de ovario, mientras que otras se utilizan para tratar ambas patologías.
Es importante destacar que el tratamiento de los tumores sincrónicos difiere en ocasiones del que usaría si estos fueran metacrónicos con el objetivo de tratar ambas neoplasias con el menor número de tratamientos y, a su vez, con el menor número de efectos secundarios.
Palabras clave: cáncer, tumores sincrónicos, neoplasia primaria múltiple
ABSTRACT
Synchronous tumors are defined as those primary neoplasms that present simultaneously in the same patient that, although unusual, have increased in recent times.
The case at hand deals with a 64-year-old woman who, during the extension study of a lung adenocarcinoma, was diagnosed with a serous ovarian carcinoma. After the diagnosis, she began treating ovarian cancer with chemotherapy and surgery and, in a second stage, lung cancer with an EGFR inhibitor. Subsequently, in the event of multiple ovarian cancer relapses, up to eight lines of treatment are prescribed. Some of the subsequent lines of treatment are aimed exclusively at the treatment of ovarian cancer, while others are used to treat both pathologies.
It is important to note that the treatment of synchronous tumors sometimes differs from what would be used if they were metachronous, with the aim of treating both neoplasms with the fewest number of treatments and, in turn, with the fewest side effects.
Keywords: cancer, synchronous tumours, multiple primary neoplasia
INTRODUCCIÓN
Se define a los tumores primarios múltiples o sincrónicos como las neoplasias que se presentan en un mismo sujeto simultánea o sucesivamente, siempre que respondan a los siguientes criterios: deben tener un patrón de malignidad definida, uno no debe ser metástasis del otro, pueden estar en el mismo órgano sin tener conexión entre ellos, tienen evolución natural independiente, cada uno tiene sus síntomas propios y uno puede ser un hallazgo encontrado durante el estudio del otro.
Un segundo cáncer diagnosticado en el curso de tratamiento del primero se denomina simultáneo, si el diagnóstico de la segunda neoplasia ocurre dentro de los seis meses del diagnóstico primario se llama sincrónico y después de seis meses, metacrónico
Los cánceres primarios sincrónicos son relativamente inusuales, pero en los últimos tiempos se han incrementado posiblemente, por el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas, el aumento de la longevidad de la población y el seguimiento de pacientes con cáncer a nivel mundial. Los pacientes con cáncer tienen un 20% más de riesgo de padecer un segundo cáncer, comparados con la población general
La descripción de neoplasias primarias múltiples data de fines del siglo XIX, pero es en el siglo XX cuando Warren y Gates la definieron y se estableció una primera clasificación según la histología, siendo remplazada en 1988 por los criterios etiopatológicos, ya que la multiplicidad puede estar relacionada con el hecho de compartir factores etiológicos comunes tales como el tabaquismo o la exposición al asbesto, la susceptibilidad genética individual, o mejoras en la supervivencia debida a diagnósticos más precoces y un mejor cuidado médico.
En el caso de los tumores sincrónicos, los planes terapéuticos en ocasiones tienen que ser modificados respecto a cómo hubieran sido aplicados si estos mismos tumores hubieran sido metacrónicos.
El caso que se describe a continuación trata de una mujer de 64 años que es diagnosticada de dos neoplasias simultáneas primarias confirmadas
CASO CLÍNICO
El caso que se presenta trata sobre una mujer de 64 años, sin alergias medicamentosas conocidas, sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes y no fumadora. En julio de 2017, durante un ingreso en neumología por neumonía adquirida en la comunidad, se objetivó en una radiografía de tórax una masa pulmonar el lóbulo superior derecho. Como parte del estudio diagnóstico y de extensión, se realizó un TC toraco-abdomino-pélvico donde se observó una masa el lóbulo superior derecho sugestiva de carcinoma broncopulmonar con afectación pulmonar bilateral, adenopatías traqueobronquiales derechas, adenopatías retroperitoneales, implantes peritoneales compatibles con carcinomatosis peritoneal, y una masa ovárica derecha sospechosa de carcinoma de ovario. Además, se realizó biopsia del implante peritoneal y fibrobroncoscopia con lavado bronco-alveolar. El resultado de la biopsia peritoneal fue de carcinoma seroso de alto grado de origen ovárico; mientras que el resultado de la fibrobroncoscopia fue de adenocarcinoma pulmonar EGFR mutado.
Ante el diagnóstico de carcinoma seroso de alto grado de ovario con carcinomatosis peritoneal estadio FIGO IIIC junto con un adenocarcinoma de pulmón estadio IV con metástasis pulmonares contralaterales como segundo primario sincrónico.
Se valoró en el comité de tumores y se inició en agosto de 2017 tratamiento con quimioterapia de inducción con carboplatino y paclitaxel para el carcinoma de ovario. Tras seis ciclos de tratamiento presentó respuesta parcial y en enero de 2018 se realizó cirugía de intervalo óptima con histerectomía total, doble anexectomía, apendicetomía y omentectomía infracólica. En la anatomía patológica de la pieza quirúrgica se observó que se trataba de un carcinoma seroso de alto grado con respuesta patológica casi completa con mínimos focos tumorales residuales. Tras ello, realizó adyuvancia con paclitaxel y carboplatino hasta marzo de 2018.
En marzo de 2018 se realizó una biopsia de la masa pulmonar del lóbulo superior derecho con resultado de adenocarcinoma pulmonar con mutación en EGFR, por lo que inició gefitinib en abril de 2018.
En el TC de control de octubre de 2018 presentó progresión tumoral ovárica con aparición de implantes nodulares omentales sospechosos de incipiente carcinomatosis peritoneal y aparición de adenopatías retroperitoneales. Inició paclitaxel y bevacizumab como tratamiento de primera línea para la progresión tumoral ovárica, manteniendo el tratamiento con gefitinib. Mantuvo dicho tratamiento hasta julio de 2020 cuando inicio bevacizumab de mantenimiento, junto con gefitinib.
En el TC de control de septiembre de 2020 presentó un aumento significativo de las adenopatías retroperitoneales por lo que se cambió el tratamiento a ciclofosfamida y bevacizumab como tratamiento de segunda línea, con gefitinib hasta febrero de 2021 cuando en el TC de control se objetivó un nuevo aumento del tamaño de las adenopatías retroperitoneales y la aparición de proteinuria, cambiándose a tratamiento con carboplatino en tercera línea asociado a gefitinib.
En septiembre de 2021, ante aumento del marcador tumoral Ca 125 hasta 630 y la resolución de la proteinuria, se decidió retomar el tratamiento con paclitaxel y bevacizumab en cuarta línea de tratamiento, junto con gefitinib. Presentó importante neurotoxicidad en manos y pies secundaria al paclitaxel, por lo que tuvo que ser suspendido en diciembre de 2021 con enfermedad estable en el TC de control. En enero de 2022 inició tratamiento con gemcitabina en quinta línea de tratamiento, en este caso sin gefitinib ya que las lesiones pulmonares se mantenían estables. A pesar de que en las siguientes pruebas de imagen presentó enfermedad estable, el marcador tumoral Ca 125 continuaba en ascenso por lo que en abril de 2022 se cambió el tratamiento a carboplatino en sexta línea.
Con el tratamiento con carboplatino, inicialmente se estabilizó el marcador tumoral Ca 125 en torno a 100, hasta que en septiembre de 2022 presentó un aumento del marcador hasta 825 y el TC de control describió la aparición de una nueva adenopatía iliaca común derecha. Inició entonces etopósido en séptima línea de tratamiento en septiembre de 2022 hasta que en febrero de 2023 presentó un aumento significativo de la adenopatía iliaca común derecha ya conocida y la aparición de una adenopatía iliaca interna izquierda. Desde febrero de 2023 hasta la actualidad se encuentra en tratamiento con caelyx en octava línea de tratamiento.
DISCUSIÓN
El envejecimiento poblacional, el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas y el seguimiento de pacientes con cáncer, trae aparejado el aumento de la incidencia de neoplasias individuales y también de las sincrónicas.
El desarrollo de dos o más cánceres en el mismo paciente y los mecanismos que subyacen a este fenómeno han sido objeto de estudio desde hace muchos años. Se han sugerido algunos factores asociados a la presencia de un segundo o tercer primario, como la ascendencia caucásica, neoplasias poco agresivas que se diagnostican en estadios tempranos, historia familiar de neoplasias y un curso indolente con larga sobrevida
Muchos tumores sincrónicos se diagnostican al ser descubiertos de forma incidental en el curso de las investigaciones para la estadificación del primer cáncer diagnosticado. En nuestro caso, durante el estudio de extensión del carcinoma pulmonar, se descubrió un posible carcinoma de ovario.
El tratamiento que se decide ante tumores sincrónicos difiere en ocasiones del que usaría si estos fueran metacrónicos, es decir, se debe intentar tratar ambas patologías con el mejor tratamiento indicado en cada caso, teniendo en cuenta las posibles toxicidades y/o interacciones, y la urgencia de tratamiento que presenta cada patología. En el caso que se presenta, se comenzó tratando en cáncer de ovario, ya que este podía ser resecable en una cirugía de intervalo tras cuatro ciclos de quimioterapia. Tras ello, se inició tratamiento para el adenocarcinoma de pulmón con gefitinib, un inhibidor de EGFR, ya que presentaba dicha mutación.
Al comenzar tratando en primer lugar el cáncer de ovario, lo que se pretendía era que tras varios ciclos de quimioterapia de inducción se pudiera realizar una cirugía de intervalo, opción que quizá no hubiera sido posible más adelante. Sin embrago, el adenocarcinoma de pulmón estadio IV no era resecable y su tratamiento no variaba por retrasar unos meses su inicio. Además, que los tratamientos recibidos para el cáncer de ovario también han demostrado beneficio en el cáncer de pulmón, por lo que es probable que, secundariamente, controlaran la enfermedad pulmonar.
A lo largo del tiempo, el cáncer de ovario ha presentado varias progresiones que han requerido hasta ocho líneas de tratamiento, mientras que el adenocarcinoma de pulmón se mantuvo estable, hasta la actualidad.
CONCLUSIÓN
Por último, concluimos que el riesgo de nuevas neoplasias malignas siempre debe ser considerado en el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con cáncer.
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