Abordaje de la dismenorrea

Abordaje de la dismenorrea

Autora principal: Yolanda Goded Bajén

Vol. XIX; nº 6; 165

Approach to dysmenorrhea

Fecha de recepción: 19/02/2024

Fecha de aceptación: 21/03/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 6; 165

Autor principal: Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

• Pedro Roberto Sancho Ortega. Técnico superior de Radioterapia. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• María Calderó Torra. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Javier Sánchez Ibáñez. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Eduardo Tomás Ortega Mata. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Elena Pérez Galende. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
• Gualber Vitto Angel Mayo Carlos. Médico Interno Residente de Cardiología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

La dismenorrea es una patología con alta incidencia de consulta en las consultas del médico de primaria, llegando incluso a poder ser un reto tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta, ya que se puede tratar de manera conjunta con tratamiento analgésico, antiinflamatorio no esteroideo y con anticonceptivos hormonales, dependiendo de lo que prefiera la paciente.

En cierto número de pacientes, puede ser necesaria la realización de alguna prueba complementaria como puede ser la ecografía transvaginal para la valoración de una posible organicidad del proceso, tanto a nivel uterino como ovárico. También pueden ser útiles el uso de tratamiento con antagonistas de los canales del calcio, dado que al bloquear estos canales, se puede producir una disminución de la contracción del miometrio.

Palabras clave

Dismenorrea primaria; Anticonceptivos hormonales; Antiinflamatorios no esteroideos

Abstract

Dysmenorrhea is a pathology with a high incidence of consultation in primary doctor’s offices, even it could be a challenge either in its diagnosis or treatment, since it could be treated jointly with analgesic, not steroidal anti-inflammatory and with hormonal contraceptives, depending on what the patient prefers.

In a certain number of patients, it may be necessary to perform some complementary test such as transvaginal ultrasound to evaluate a possible organic nature of the process, either uterine or ovarian. The use of treatment with calcium channel antagonists may also be useful, since by blocking these channels, a decrease in myometrial contraction may occur.

Keywords

Primary dismenorrea; hormonal contraceptives; Not steroidal anti-inflammatory

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

Se define o se entiende por dismenorrea como aquel dolor a nivel pélvico o a nivel abdominal, mas relacionado con el hipogastrio, que puede aparecer antes o durante la menstruación, pudiendo diferenciarse dos tipos, la dismenorrea primaria, la cuál parece uno o días antes de la menstruación y continua durante el primer o segundo día de la menstruación, sin causa aparente. Por otra parte se encuentra la dismenorrea secundaria, la cuál aparece mas tardía y empeora con la edad, siendo secundaria a patología orgánica. (1)

Suele tener una alta prevalencia a nivel de la población estudiantil, siendo el tipo con más peso, la dismenorrea primaria, estando mayor presente en el rango de edad de los 20 años (2), con una incidencia sobre la población de 20,4 +- 1.9 años, llegando a aparecer con una prevalencia de la dismenorrea del 78.9%, catalogando los síntomas como medios o como severos, siendo estos últimos hasta en un 91% de las pacientes. (2)

La dismenorrea puede llegar a causar absentismo común y frecuente, sobre todo a nivel escolar, provocando una reducción de la calidad de vida en las mujeres jóvenes. (4)

Etiología

Como se ha comentado anteriormente, en la dismenorrea se puede clasificar según haya causa o no, como primaria o secundaria. En el caso de la dismenorrea primaria, en este tipo de dolor, suele estar asociada al comienzo de los ciclos ovulatorios, mujeres nulíparas, obesidad, cantidad de flujo vaginal que se produce durante la menstruación y con ciclos regulares. Puede asociarse con dolor tipo punzante y de localización a nivel del hipogastrio, pudiendo irradiarse a hacia los muslos y a la espalda, llegando incluso a poder relacionarse con trastornos gástricos, como nauseas o vómitos, o también cuadro neurológico como cefalea. (1)

En cuanto a la dismenorrea secundaria, como se ha comentado con anterioridad, es de aparición más tardía, empeorando con la edad. Por lo general es consecuencia de una patología a nivel orgánico (endometriosis, tumores, anomalías uterinas, enfermedad pélvica inflamatoria), causando un dolor continuo y pesado, pudiendo aparecer previo a la menstruación, continuar durante este proceso, o incluso apareciendo entre menstruaciones o durante las propias relaciones sexuales, conociéndose como dispareunia. (1)

Fisiopatología

A nivel fisiopatológico, en cuanto a dismenorrea primaria se refiere, se ha objetivado un aumento de las prostaglandinas a nivel endometrial, resultado por un aumento de la tono uterino y de la fuerza de dicha musculatura, llegando incluso a producir contracciones uterinas (4). También se ha visto que bajo la influencia hormonal y cambios vegetativos al final de los ciclos menstruales, se produce una vasoconstricción en las pequeñas arterias uterinas, pudiendo producir una isquemia endometrial, provocando este aumento de prostaglandinas anteriormente comentados, provocando la aparición de las contracciones uterinas dolorosas durante la menstruación (5).

En cuanto a la dismenorrea secundaria, se produce un dolor menstrual secundario a una patología de base como puede ser la endometriosis, la cual es la aparición de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, mas frecuentemente a nivel de las trompas de Falopio y ovarios (6).

Otra patología causante de la dismenorrea secundaria es la enfermedad inflamatoria pélvica, causada por un proceso infeccioso, mayormente secundario a un cuadro de infección de transmisión sexual como la infección por Chlamydia o Gonococo (7). Por otro lado también entra en juego el papel de las anormalidades anatómicas uterinas, las cuales pueden provocar una dismenorrea secundaria (1).

La sociedad europea de reproducción humana y embriología, reconoce 7 tipos de úteros según su forma: (7)

• Tipo 1 o útero dismórfico, que es el cuál se puede apreciar unas paredes aumentadas de tamaño, provocando así una disminución del espacio a nivel uterino.
• Tipo 2 o útero septo el cuál es una de las malformaciones mas frecuentes, destacando en este tipo de útero la aparición de una pared o tabique central interno. Dentro de este grupo se diferencian 2 tipos el septo parcial y el septo completo. Se denomina septo parcial cuando la longitud de dicha pared no alcanza el orificio cervical, siendo diferente a aquel útero en el que si que sí que alcanza el orificio cervical.
• Tipo 3 o útero bicorne, el cuál se caracteriza por presentar una hendidura o pliegue en la parte central dividiendo el órgano en 2 lados o hemisferios. La característica principal de este tipo de útero, es que la malformación uterina está afectada a las tres capas de la pared uterina. También en este grupo podemos encontrar 3 tipos: el útero bicorne parcial, el útero bicorne completo y el útero septado.
• Tipo 4 o útero unicorne o hemiútero, en el cuál solo encontramos la formación de uno de los hemisferios del útero, el cuál es completamente funcional. Por otro lado, el otro hemisferio uterino, puede haberse formado de manera parcial o incluso no existir, y haber sido de esta forma hipoplásico.
• Tipo 5 o útero displásico o aplásico, en este tipo de útero no sería un útero propiamente dicho. Está anomalía puede afectar a 1 de cada 5000 mujeres y su principal síntoma es la ausencia de la primera menstruación o amenorrea primaria

Diagnóstico

Por lo general el diagnóstico de dismenorrea, sobretodo la primaria, suele ser un diagnóstico clínico, no siendo necesaria la realización de una valoración genital de manera inicial (3), estando claro que en este grupo entrará las pacientes jóvenes que tienen dolores menstruales cíclicos, relacionados con ciclos menstruales regulares. (1)

En cuanto al diagnóstico de la dismenorrea secundaria, nos debemos de centrar en una correcta anamnesis, valorando, interrogando sobre antecedentes familiares y antecedentes personales (2), cuadro clínico asociado y manera de instauración del cuadro doloroso. Entra en juego el papel de las pruebas complementarias como analítica de sangre, análisis microbiológico en el caso de que la paciente comente la aparición de flujo vaginal diferente al que ha presentado en diferentes ocasiones, para descartar de este modo un proceso infeccioso, sobretodo de infecciones de transmisión sexual (8). También puede llegar a jugar un papel importante en el diagnóstico las pruebas de imagen, como puede ser la ecografía, tanto abdominal como por vía vaginal, o incluso la resonancia magnética nuclear. (6)

En la situación que sea necesaria el uso de pruebas complementarias de imagen, como puede ser la ecografía por vía vaginal, es necesario la derivación de la paciente al servicio de ginecología y obstetricia, sobretodo para los diagnósticos de alteraciones anatómicas (9), las cuales van desde una aplasia uterina, conocida como el síndrome de Mayer Rokitansky Kuster Hauser, hasta septos uterinos incompletos. (10)

Por lo general las alteraciones anatómicas, también conocidas como malformaciones uterinas, son alteraciones que se producen por una alteración genética, por lo que se entiende que son alteraciones congénitas (11).

Tratamiento

Con respecto al tratamiento de dicha patología, debemos de conocer y diferenciar las diferentes opciones dependiendo de los síntomas y el requerimiento de cada paciente, y en función del tipo de dismenorrea, ya sea primaria o secundaria. (12)

En un primer lugar la dieta va a variar en función de lo que sea más conveniente seguir en todos los casos, dado que esta dieta debe de ser rica en ácidos grasos como el pescado y grasas vegetales, evitando así alimentos ricos en carbohidratos, grasas, sal y el alcohol, así como las bebidas energéticas.  (13)

Por otro lado, diferenciaremos las pacientes que requieren tratamiento para la dismenorrea sin requerir método anticonceptivo y las pacientes que necesitan tratamiento para la dismenorrea y requieren tratamiento anticonceptivo. (12)

En primer lugar tenemos a las pacientes que no requieren método anticonceptivo, las cuales seguirán tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno (400 miligramos 3-4 veces por día), naproxeno (250 miligramos 4-5 veces por día), en casos mas concretos puede utilizarse bloqueadores del calcio como el nifedipino, o incluso los beta-simpaticomiméticos, dado que el mecanismo fisiológico de estos fármacos consiste en bloquear la concentración de calcio lo que provoca una disminución en las contracciones uterinas, aunque en estos últimos puede producirse efectos secundarios a consecuencia de interferir en el sistema nervioso vegetativo. Recalcar la imagen del Magnesio, el cual es un antagonista natural del calcio. (12)

Como hemos comentado anteriormente también disponemos de otros tratamiento para las paciente que además de tratamiento para la dismenorrea, solicitan método anticonceptivo, y en este caso los inhibidores hormonales de la ovulación con una eficacia del 90% en su gran mayoría, algunos de ellos son Cilest, Marvelon, por otro lado esta los dispositivos intrauterinos, DIU, liberadores de progesterona los cuales producen una disminución de la contractilidad del miometrio, provocando así una mejoría de la sintomatología anteriormente mencionada (14).

Por otro lado en las pacientes que se cerciora que hay una patología orgánica, lo que anteriormente se ha comentado como dismenorrea secundaria, pueden llegar a precisar otro tipo de tratamientos, no llegando a quedarse en la parte de tratamiento por vía oral, el cuál debe ser valorado por los especialistas en ginecología, dado que se necesitará un tratamiento más específico. (14)

Conclusión

Como conclusión habría que recalcar la importancia de esta patología por su alta prevalencia, así como su gran capacidad limitante en un porcentaje elevado de mujeres jóvenes, llegando a incapacitar a las mujeres en su actividad laboral o estudiantil a lo largo de varios días durante el mes, dependiendo de la duración del periodo. La principal diferencia entre dismenorrea primaria y dismenorrea secundaria es su sintomatología, así como la exploración, siendo la primaria un diagnóstico de exclusión, y tratamiento pueden variar entre los dos tipos. Destacar también la importancia de una buena anamnesis, exploración y diagnóstico clínico en las distintas pacientes y siendo en algunos casos necesaria la realización de pruebas complementarias.

En resumen, es una patología importante que no debemos menospreciar, que no debe de pasar desapercibida y no podemos dejar de tratar tanto de manera preventiva como en el momento del brote, tanto de manera conjunta con métodos anticonceptivos si así la paciente lo prefiere. 

Bibliografía

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