Abordaje de la hiperémesis gravídica

Abordaje de la hiperémesis gravídica

Autora principal: Marina Arróniz Gutiérrez

Vol. XVI; nº 10; 561

Management of hyperémesis gravidarum

Fecha de recepción: 09/04/2021

Fecha de aceptación: 14/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 561

AUTORAS: Marina Arróniz Gutiérrez, María del Carmen Calle Mena, Patricia María Villa Gómez.

CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario de Jerez de la Frontera (Servicio Andaluz de Salud), Cádiz, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Las náuseas y los vómitos en las fases precoces del embarazo son un fenómeno extremadamente frecuente, desapareciendo normalmente alrededor de la semana 16 de gestación.

En ocasiones, este cuadro evoluciona con náuseas y vómitos severos, y es en este momento cuando podemos hablar de hiperémesis gravídica, apareciendo una intolerancia gástrica absoluta que ocasiona la pérdida de un 5% o más del peso previo a la gestación, además de otras complicaciones.

A pesar de ser una patología conocida desde hace mucho tiempo, la etiología de la HG es incierta, y probablemente tenga un origen multifactorial.

El manejo de la gestante HG con se debe dirigir a reducir las náuseas y vómitos, evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y mejorar la nutrición, individualizando siempre el tratamiento específico.

El manejo se podrá realizar tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, dependiendo del estado de la gestante, realizándose siempre un abordaje, en el que primero se introducirán medidas higiénico-dietéticas y si es necesario se instaurará tratamiento farmacológico.

PALABRAS CLAVE: hiperémesis, embarazo, manejo, matrona, urgencias, obstetricia.

ABSTRACT:

Nausea and vomiting in the early stages of pregnancy are an extremely frequent phenomenon, usually disappearing around the 16th week of gestation.

Sometimes, this condition evolves with severe nausea and vomiting, and it is at this time that we can speak of hyperémesis gravidarum, with an absolute gastric intolerance that causes the loss of 5% or more of the weight prior to pregnancy, in addition to other complications.

Despite being a long-known pathology, the etiology of HG is uncertain, and it probably has a multifactorial origin.

The management of pregnant women with HG should be aimed at reducing nausea and vomiting, avoiding water and electrolyte imbalance and improving nutrition, always individualizing the specific treatment.

The management can be carried out both at the outpatient and hospital level, depending on the state of the pregnant woman, always carrying out an approach, in which hygienic-dietary measures will be introduced first and if is necessary, pharmacological treatment will be established.

KEYWORDS: hyperemesis, pregnancy, management, midwife, emergencies, obstetrics.

MATERIAL Y MÉTODO:

Se ha realizado una revisión de la bibliografía disponible relacionada con el tema. Las bases de datos consultadas fueron: Pubmed, Cinhal, Cuiden y Cochrane database. Las palabras clave usadas fueron: hiperémesis, gravídica, gestación, embarazo, manejo, diagnóstico. Se aplicó un filtro de idioma (español e inglés) y de periodo temporal (2000 – 2021). Se seleccionaron 6 referencias que cumplían con los criterios de inclusión (publicaciones de ámbito científico que aportaran datos acerca del diagnóstico y manejo de la hiperémesis gravídica)

OBJETIVOS:

Analizar, según la bibliografía disponible, la mejor forma de manejo para la hiperémesis gravídica, tanto a nivel farmacológico como no farmacológico.

INTRODUCCIÓN:

Las náuseas y los vómitos en las fases precoces del embarazo son un fenómeno extremadamente frecuente, afectando a más de la mitad de las gestantes en los estadíos iniciales del embarazo. Estos síntomas suelen desaparecer alrededor de las 16-20 semanas de gestación, aunque a veces persisten durante el segundo y tercer trimeste.

Normalmente se caracterizan por ser más frecuentes en las mañanas, precipitados por olores fuertes y se cree que tienen relación con factores emocionales, alteraciones hormonales y como respuesta al curso normal del embarazo.

En ocasiones, estecuadro evoluciona con náuseas y vómitos severos, y es en este momento cuando podemos hablar de hiperemésis gravídica, la cual podemos definir como:

La existencia de náuseas y vómitos persistentes e incoercibles (más de tres episodios por día), sin corresponderse con otra causa, que impiden la correcta alimentación de la gestante. Conduce a intolerancia absoluta frente a alimentos sólidos y líquidos, ocasionando pérdida de peso de al menos el 5%, desgaste muscular y alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico, pudiendo presentar cetonuria y deshidratación y otras complicaciones graves.

En comparación a las náuseas y vómitos de embarazo, la Hiperemésis gravídica (HG) tiende a tener un inicio más temprano y una mayor duración.

RESULTADOS

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

A pesar de ser una patología conocida desde hace mucho tiempo, la etiología de la HG es incierta, y probablemente tenga un origen multifactorial. Se han enunciado numerosas teorías, siendo las más consistentes las siguientes:

• Factores inmunológicos.
• Factores psicológicos: En la actualidad se ha señalado que las mujeres que presentan esta enfermedad tienen con mayor frecuencia un aumento de ansiedad, estrés y tensión emocional, así como también dependencia, inmadurez, histeria y depresión.
• Niveles aumentados de BHCG.
• Hormonas esteroideas sexuales. Niveles aumentados de estrógenos y progesterona.
• Hipertiroidismo transitorio al inicio de la gestación
• Presencia de Helicobacter Pylori
• Insuficiencia adrenocortical relativa secundaria a deficiencia de ACTH.

Se ha observado un aumento de riesgo para el desarrollo de la HG asociado a determinados factores:

• Genéticos: se observa con más frecuencia en mujeres de raza negra
• Metabólicos: se asocia con más frecuencia a obesidad y a déficit de vitamina B.
• Psicológicos: trastornos de somatización o como respuesta al estrés.
• Sociales: más frecuente en la gestación no deseada, primíparas, mayores de 35 años, no fumadoras, estrato social bajo, menor nivel educativo.
• Niveles aumentados de BHCG: mola, embarazos gemelares…

CLÍNICA

Presencia de náuseas y vómitos sin esfuerzo, que pueden estar desencadenados por numerosos y variados factores. La mayoría de las embarazadas manifiestan la persistencia de la sintomatología durante todo el día. El tiempo, la gravedad y la duración de los síntomas varían ampliamente en las diferentes publicaciones.

Los síntomas se inician en los estadíos más precoces del embarazo, a partir de las 4 a 6 semanas con un pico máximo de los síntomas entre las 8 a 12 semanas y, generalmente, van disminuyendo a partir de las 13 a 14 semanas, para ir desapareciendo paulatinamente entre las 18 a 20 semanas. Un 10% de las pacientes continúan sintomáticas más allá́ de las 22 semanas.

Aparecen con frecuencia epigastralgias, sialorrea y, en ocasiones, hematémesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica. Puede aparecer también erosión de los labios, lengua seca y con grietas, encías enrojecidas y con llagas, faringe seca, roja y con petequias. El aliento suele ser fétido o con olor afrutado.

A medida que se agrava el cuadro aparece pérdida de peso y signos de deshidratación cada vez más graves.

El cuadro puede avanzar y pueden aparecer complicaciones como:

• Síndrome de Mallory-Weiss (hematémesis asociada a vómitos)
• Trombosis secundaria a la deshidratación y al reposo prolongado
• Insuficiencia renal aguda por causas prerrenales
• Síndrome de Mendelson (neumonía por aspiración)
• Síndrome de Boerhaave (rotura esofágica por vómitos violentos)
• Deshidratación y alcalosis metabólica.
• Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff: una patología neurológica grave e irreversible, que constituye la principal causa de muerte asociada a la hiperémesis gravídica
• Infiltración de grasa en el hígado y riñones
• Hemorragia retiniana
• Neumomediastino, neumotórax y muerte materna en casos extremos.

La presencia de comorbilidades psicológicas como depresión, somatización e hipocondrismo, suelen tener una relación directa con la severidad de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es principalmente clínico y por exclusión.

En la mayoría de los casos se hace el diagnóstico correcto con la historia clínica, examen físico y analítica básica.

Otras pruebas complementarias que pueden realizarse son

• La subunidad beta de la HCG seriada en casos de gestaciones muy incipientes o dudas diagnósticas,
• Ecografía para valoración de la viabilidad fetal, número de embriones, incluso para descartar enfermedad trofoblástica.
• Urocultivo
• Hormonas tiroideas
• Fondo de ojo y electrocardiograma (cuando la sintomatología y las alteraciones lo requieran)
• Endoscopía gástrica que se puede realizar para descartar gastritis, infección por H. pylori, reflujo gastroesofágico o úlceras.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial para excluir otras patologías que pueden asociarse a vómitos y embarazo. Entre estas alteraciones podemos encontrar:

• Gastrointestinales: gastroenteritis viral, apendicitis, enfermedad vesicular, hepatitis, preeclampsia, hígado graso agudo, pancreatitis, hernia hiatal, enfermedad ulcerosa péptica.
• Metabólicas: cetoacidosis diabética, gastroparesia diabética, tirotoxicosis.
• Renales: cistitis, pielonefritis, urolitiasis, uremia.
• Psiquiátricas: desórdenes de la alimentación.

MANEJO

El manejo de la gestante HG con se debe dirigir a reducir las náuseas y vómitos, evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y mejorar la nutrición, individualizando siempre el tratamiento específico atendiendo a:

• El estado general y antecedentes personales de la mujer.
• Gravedad del cuadro.
• Tolerancia de la paciente a medicamentos, procedimientos o terapias.
• Expectativas para la evolución y preferencia de la paciente.

En el abordaje del tratamiento podemos ofrecer y combinar tanto terapia no farmacológica como medicamentos específicos, y se puede realizar, según gravedad del cuadro, a nivel ambulatorio u hospitalario.

• Manejo Ambulatorio: Se explicarán medidas higiénico-dietéticas que se describirán a continuación, y se prescribirá si es necesario tratamiento con antieméticos vía oral.

• Manejo Hospitalario

Serán criterios de ingreso:

– No tolerancia oral

– Mal estado general: oliguria, taquicardia, fiebre.

– Alteraciones en los valores de la analítica que indiquen necesidad de reposición electrolítica.

El manejo durante el ingreso será el siguiente:

– Toma de costantes por turno.

– Peso cada 24 horas.

– Diuresis cada 24 horas.

– Ionograma

– Balance hídrico.

– Reposo y prohibición de visitas.

– Dieta absoluta.

– Sueroterapia: 2000-3000 cc/24h de suero glucosalino.

– Reposición de electrolitos añadiendo entre 60-90 mEq de ClK al día.

– Cuando se inicie la tolerancia oral, se realizará la comida en pequeñas tomas.

– Tratamiento farmacológico necesario

TRATAMIENTO

• Recomendaciones higiénico-dietéticas

– Reposo en cama. A veces simplemente el hecho de permanecer en la cama unos 20 minutos más en la mañana, e ingerir algo de alimento (Galletas) alivia considerablemente la sintomatología. Cada una lo adaptará a su estado.

– Dieta. Es el primer paso en el manejo de la HG. Se recomiendan comidas ricas en proteínas y carbohidratos secos, tales como galletas integrales, de harina de trigo y frutas secas, en poca cantidad y varias veces al día, incluso antes de sentir hambre y aparezcan las náuseas.

Eliminar el consumo de comidas muy condimentadas, fritas o grasientas, así como olores fuertes. También es recomendable la ingesta de mucho líquido a sorbos, poco a poco, sobre todo si hay vómitos copiosos. Sin embargo, algunas mujeres se sienten aún más incómodas con la ingesta de líquido, por lo que se les puede recomendar frutas y verduras frescas con elevado contenido de agua como lechuga, melón, cítricos, etc. Se ha señalado el uso de almíbar de fructosa para controlar los vómitos.

Se recomienda, además, lavarse los dientes después de cada comida o vómito para mantener la boca fresca, reducir las náuseas y evitar lesiones en encías y dientes.

– Infusiones naturales de jengibre principalmente, aunque también parecen eficaces las de menta, la frambuesa, hierbabuena, el hinojo o el anís. Este último es el más estudiado por sus propiedades aromáticas, carminativas y absorbentes, que permiten reducir las náuseas y el número de vómitos.

– Acupuntura: Se ha señalado disminución de las náuseas y menor uso de antieméticos

– Psicoterapia, hipnosis.

• Tratamiento Farmacológico

Aproximadamente el 10% de las gestantes con HG requerirán, además de las medidas anteriormente descritas, de algunos de los siguientes fármacos:

– Hidratación y electrólitos. En pacientes con cetonuria y deshidratación, la sola administración de fluidos y electrólitos puede mejorar el cuadro de náuseas y vómitos. Si la vía oral no es tolerable, se debe considerar la vía intravenosa.

– Piridoxina. A dosis de 10 a 25 mg vía oral tres veces al día durante 5 días, pudiéndose repetir según persista la clínica. No se han encontrado efectos teratogénicos

– Antihistamínicos. Estos medicamentos se usan debido a los efectos inhibitorios de la respuesta del músculo liso gastrointestinal, a la sedación que producen y a los pocos efectos secundarios.

• • Doxilamina + Piridoxina (Cariban^R): esta opción es la más utilizada. Se trata de un antihistamínico bloqueante del receptor H1. La administración de este medicamento no evidencia efectos sobre los vómitos, pero sí sería útil para las náuseas.

– Antieméticos. Su uso se reserva para los casos en que los vómitos son tan severos y persistentes que pueden representar un riesgo potencial tanto para la madre como para el feto.

• • Metoclopramida (PrimperanR): Es un antagonista dopaminérgico, que bloquea el receptor de la dopamina y deprime el centro del vómito. (Categoría B)
  • Ondansetrón (Zofrán R): antagonista de la serotonina. Parece tener efecto teratógeno cuando se administra durante el primer trimestre, por lo que se recomienda no hacerlo

– Fenotiazinas. Administrar bajo supervisión estricta porque producen somnolencia, hipotensión ortostática, congestión nasal, sequedad bucal, reacciones cutáneas y síntomas extrapiramidales como trismo, rigidez y temblor en reposo. Su uso está limitado a pacientes que no responden a otro tratamiento y muchas veces requieren de hospitalización para su vigilancia. Potencian los efectos de otras drogas y del alcohol.

– Nutrición enteral o parenteral. Cuando los fluidos intravenosos y la medicación no mejoran el cuadro.

PRONÓSTICO

• Para la madre: La HG suele tener buen pronóstico, y en la mayoría de los casos, con las medidas adecuadas remite espontáneamente alrededor de la semana 20.

Suele existir recurrencia en embarazos posteriores

• Para el feto. En casos de pacientes con una pérdida de peso mayor al 5 % al peso previo del embarazo. y malnutrición por tiempo prolongado, se ha señalado aumento de riesgo de crecimiento intrauterino retardado y bajo peso al nacer. No parece asociarse a teratogenicidad ni existen variaciones en el test de Apgar al nacer, ni en la tasa de aborto y de mortalidad perinatal con respecto a la población general.

CONCLUSIONES

Aunque la hiperemésis gravídica es un cuadro que suele ser autolimitado y desaparece sin mayores consecuencias, pueden aparecer graves complicaciones en determinadas ocasiones si el cuadro evoluciona y no se le presa la atención necesaria. Por esto, consideramos importante conocer las recomendaciones y el manejo de este cuadro, y las posibles complicaciones asociadas, para poder así detectarlas y tratarlas de forma precoz.

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