Abordaje de la Rectorragia en Urgencias: Evaluación, Manejo y Consideraciones Clínicas
Autora principal: Rocío del Pilar Pérez Orozco
Vol. XIX; nº 12; 346
Emergency Department Approach to Rectorrhagia: Evaluation, Management and Clinical Considerations
Fecha de recepción: 12/05/2024
Fecha de aceptación: 14/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 346
AUTORES:
Rocío del Pilar Pérez Orozco, Elena Pérez Galende, Eduardo Tomás Ortega Mata, Pedro Roberto Sancho Ortega, Yasmina Saker Diffalah, Yolanda Goded Bajén, María Calderó Torra.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
La rectorragia, definida como el sangrado proveniente del recto, es un síntoma que puede indicar una variedad de condiciones médicas, algunas de las cuales pueden ser potencialmente graves y requerir atención médica urgente, además, de ser una consulta frecuente en la sala de urgencias. Este trabajo revisa la presentación clínica, evaluación diagnóstica, manejo y consideraciones clínicas de la rectorragia en el entorno de urgencias. Se discuten los enfoques diagnósticos, incluidas las herramientas de imagen y endoscopia, así como las estrategias de tratamiento, con énfasis en la identificación y manejo de las causas subyacentes.
PALABRAS CLAVE: Rectorragia, sangrado rectal, urgencias, diagnóstico, manejo.
Abstract
Rectal bleeding, defined as bleeding from the rectum, is a symptom that can indicate a variety of medical conditions, some of which can be potentially serious and require urgent medical attention, and is a frequent emergency room visit. This paper reviews the clinical presentation, diagnostic evaluation, management, and clinical considerations of rectorrhagia in the emergency department setting. Diagnostic approaches, including imaging and endoscopic tools, as well as treatment strategies are discussed, with emphasis on the identification and management of underlying causes.
Keywords: Rectorrhagia, rectal bleeding, emergencies, diagnosis, management.
INTRODUCCIÓN
La rectorragia o hemorragia digestiva baja aguda se le conoce a la pérdida de sangre roja fresca de reciente aparición por el ano, que puede ser de forma aislada o junto con las heces. Representa un desafío médico significativo en el entorno de urgencias debido a su amplia gama de posibles causas y su potencial asociación con condiciones graves. Aunque la hemorragia suele detenerse espontáneamente en el 80-85% de los pacientes, la tasa de mortalidad es del 2-4%.
Este fenómeno clínico, que puede variar en intensidad y duración, afecta a individuos de todas las edades y géneros, aunque su incidencia y prevalencia pueden variar según la población estudiada y los factores de riesgo involucrados. La incidencia de la rectorragia varía considerablemente en diferentes partes del mundo y en distintos grupos demográficos. En general, se estima que la rectorragia representa una proporción significativa de las consultas en servicios de urgencias, lo que subraya su importancia clínica y su impacto en la atención médica de emergencia. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de rectorragia aumenta con la edad, con una mayor prevalencia en adultos mayores debido a la mayor incidencia de enfermedades gastrointestinales y a la mayor probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal. (1)
En términos de prevalencia, la rectorragia se considera un síntoma común en la práctica clínica, con una amplia variabilidad según la población estudiada y los criterios utilizados para definir y clasificar el sangrado rectal. Se estima que hasta un tercio de la población experimentará algún episodio de rectorragia en su vida, aunque la mayoría de estos casos son autolimitados y benignos, sin consecuencias clínicas graves. Sin embargo, es importante destacar que una proporción significativa de casos de rectorragia pueden estar asociados con enfermedades subyacentes más serias.
En la mayoría de los casos, la rectorragia no suele ser un problema de salud grave y tiende a estar causada por una afección anorrectal benigna y autolimitada. No obstante, la rectorragia puede ser la primera manifestación de un cáncer colorrectal. Los médicos de AP han de enfrentarse con situaciones y/o preguntas a veces difíciles sobre el tratamiento óptimo de este problema de salud. El manejo adecuado del paciente con rectorragia requiere una valoración inicial que contemple el equilibrio entre la necesidad de conocer la etiología de la hemorragia y la realización de pruebas diagnósticas complementarias y/o derivaciones al especialista. Algunos médicos son partidarios de realizar una evaluación completa, mientras que otros proponen inicialmente estrategias más conservadoras.(2) (3)
Las causas más frecuentemente observadas se pueden clasificar:
- Hemorroides: Suelen estar presentes entre el 27 y el 95% de los casos. Suele coincidir la rectorragia con la defecación y esta suele ser indolora. La sangre roja brillante suele cubrir las heces al final de la defecación. La sangre también puede gotear en el inodoro o manchar el papel higiénico.
- Fisuras anales: Estas se suelen diagnosticar a partir de la historia clínica. Los pacientes afectados describen un dolor lacerante con la evacuación intestinal. La evacuación puede ir acompañada de una hemorragia rectal intensa, que suele limitarse a una pequeña cantidad en el papel higiénico o en la superficie de las heces. Algunos pacientes también se quejan de picor o irritación de la piel en el área perianal.
- Pólipos: Los pólipos, incluidos los adenomatosos, suelen ser asintomáticos y se detectan con mayor frecuencia mediante pruebas de cribado del cáncer de colon. Los adenomas pequeños no suelen sangrar, pero puede producirse una hemorragia oculta y una rectorragia mínima; esta última es más probable con pólipos distales. Se han encontrado neoplasias colorrectales (en su mayoría adenomas) en el 16% de los pacientes a los que se diagnosticó simultáneamente una fuente de sangrado anorrectal.
- Proctitis: Los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis suelen presentarse de forma insidiosa con sangrado rectal intermitente, expulsión de moco y diarrea leve asociada a menos de cuatro deposiciones blandas pequeñas al día.
- Úlceras rectales: Pueden presentarse con sangrado, paso de moco, esfuerzo durante la defecación y sensación de evacuación incompleta.
- El cáncer colorrectal representa una de las causas más preocupantes y potencialmente mortales de la rectorragia. Aunque la mayoría de los casos de rectorragia no están relacionados con cáncer colorrectal, se estima que aproximadamente el 20% de los pacientes que presentan este síntoma en el contexto de urgencias tendrán un diagnóstico de cáncer colorrectal como causa subyacente. Esta asociación destaca la importancia de una evaluación cuidadosa y exhaustiva de la rectorragia en el entorno de urgencias, incluida la realización de pruebas diagnósticas específicas, como colonoscopia y tomografía computarizada abdominal, para descartar la presencia de malignidad y garantizar un manejo adecuado y oportuno. La mayoría de los pacientes con cáncer colorrectal sintomático presentan además dolor abdominal y/o un cambio en los hábitos intestinales. Es probable que los pacientes con rectorragia mínima por cáncer colorrectal tengan lesiones en el lado izquierdo.
- La diverticulosis es un hallazgo común en la endoscopia en adultos mayores, pero generalmente es un hallazgo incidental en el estudio de la rectorragia mínima crónica o recurrente, ya que la hemorragia diverticular suele ser más aguda y de mayor volumen.
Cuando un paciente se presenta con rectorragia en un entorno de urgencias, es crucial realizar una evaluación rápida y precisa para determinar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento adecuado. Este trabajo se propone revisar la evaluación, manejo y consideraciones clínicas de la rectorragia en urgencias, con el objetivo de mejorar la atención y los resultados para los pacientes. (4) (6)
DISCUSIÓN
El manejo del paciente depende de la estabilidad hemodinámica que esté presente a la llegada de Urgencias, ya que si el sangrado ha llegado a ser considerable puede generar una inestabilidad, pudiendo requerir desde fluidoterapia hasta cirugía de emergencia para control de sangrado. Si se ha llegado a estabilizar al paciente, se podría optar por realizar una endoscopía urgente para tratar de diagnosticar la fuente de sangrado para administrar el tratamiento específico; si no se puede detectar la fuente de sangrado, el manejo depende de si el sangrado es severo y continua, ya que si es asi tiene indicación de realización de angio-TC para intentar localizar el sangrado; si no se evidencia sangrado activo, se podría realizar una colonoscopía urgente. Aunque cabe destacar que la causa específica de la hemorragia suele ser difícil de determinar porque en la endoscopia pueden encontrarse múltiples lesiones potencialmente culpables en un mismo paciente. Sólo cuando se observa que una lesión sangra activamente puede considerarse definitivamente la causa de la hemorragia. (2) (5)
Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, la evaluación inicial de un paciente con rectorragia en urgencias comienza con la obtención de una historia clínica detallada y un examen físico completo. Se debe indagar sobre la duración, frecuencia y cantidad de sangrado, así como la presencia de síntomas asociados como dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales y pérdida de peso inexplicada. El examen físico puede revelar signos de anemia, dolor abdominal o hallazgos perianales como fisuras o masas.
Una vez completada la evaluación inicial, se pueden realizar pruebas diagnósticas adicionales para determinar la causa del sangrado. Esto puede incluir análisis de laboratorio para evaluar la presencia de anemia y coagulopatías, así como estudios de imagen como la colonoscopia, la tomografía computarizada y la angiografía. La elección de las pruebas diagnósticas dependerá de la presentación clínica del paciente y la sospecha de la causa subyacente.
El manejo de la rectorragia en urgencias varía según la causa identificada. En casos de hemorroides o fisuras anales, se pueden emplear medidas conservadoras como cambios en la dieta, baños de asiento y aplicación de cremas tópicas. Sin embargo, en situaciones más graves como el sangrado por úlcera péptica o enfermedad inflamatoria intestinal, puede ser necesario el tratamiento médico o quirúrgico. (7)
Es importante tener en cuenta que la rectorragia puede ser un signo de enfermedades graves como el cáncer colorrectal, especialmente en pacientes mayores de 50 años o aquellos con factores de riesgo adicionales. Por lo tanto, la evaluación de la rectorragia en urgencias debe incluir la búsqueda activa de signos de malignidad y la derivación oportuna para pruebas de detección de cáncer.
En caso de sospecha por algún valor de referencia encontrado en la análitica solicitada o algún sintoma que pueda referir el paciente (baja de peso considerable, saciedad precoz, antecedente de enfermedad inflamatoria) de cáncer en cualquier nivel del aparato digestivo y si el paciente se encuentra estable, es de suma importancia la derivación con premura al especialista para realización de pruebas de descarte, tanto para el tratamiento de manera oportuna como para la tranquilidad del paciente. (8)
CONCLUSIONES
- La rectorragia es un síntoma que puede indicar una variedad de condiciones médicas, algunas de las cuales pueden ser potencialmente graves y requerir atención médica urgente.
- La evaluación y manejo de la rectorragia en el entorno de urgencias son fundamentales para determinar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento adecuado.
- Se requiere una aproximación sistemática que incluya una historia clínica detallada, un examen físico completo y pruebas diagnósticas apropiadas para mejorar los resultados para los pacientes con rectorragia en urgencias.
- La rectorragia en el entorno de urgencias representa un desafío clínico complejo que requiere un enfoque sistemático y multidisciplinario para su evaluación y manejo. Si bien la mayoría de los casos de rectorragia son benignos y autolimitados, es fundamental considerar la posibilidad de enfermedades graves, como el cáncer colorrectal, especialmente en pacientes de mayor edad o con factores de riesgo predisponentes.
BIBLIOGRAFÍA
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- Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre rectorragia. Manejo del paciente con rectorragia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2002. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 2. Disponible en: https://www.sergas.es/gal/documentacionTecnica/docs/GuiasClinicas/Rectorragia/Rectorragia_completa.pdf
- Asociación Española de Gastroenterología y Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Guía de práctica clínica. Madrid. Diagnóstico y prevención de cáncer colorrectal. Actualización 2018. Disponible en : https://www.aegastro.es/documents/pdf/Diagnóstico-y-Prevención-del-Cáncer-colorrectal.pdf