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Abordaje de la trombosis venosa profunda

Abordaje de la trombosis venosa profunda

Autora principal: Dra. Sofía Gen Ulate

Vol. XV; nº 12; 550

Approach to Deep Vein Thrombosis

Fecha de recepción: 01/06/2020

Fecha de aceptación: 23/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 12; 550

Dra. Sofía Gen Ulate

Departamento de Anatomía, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica

Dra. Beatriz Rojas Madriz

Centro Médico Orosi, Cartago, Costa Rica

Dr. Francisco Calvo Vargas

Área de Salud Limón, Caja Costarricense del Seguro Social, Limón, Costa Rica

Dr. David Alejandro Pérez Arce

Investigador Independiente, San José, Costa Rica

Resumen

La trombosis venosa profunda forma parte del espectro de la enfermedad tromboembólica venosa y constituye la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente. Los factores de riesgo para desarrollar una trombosis venosa son inherentes a múltiples enfermedades en las que puede haber hipercoagulabilidad, estasis sanguínea o lesión endotelial intrínseca. La alta prevalencia y la gran cantidad de enfermedades predispuestas a desarrollar trombosis hacen que el manejo de la enfermedad permanezca relevante como parte del conocimiento de los clínicos. Sin embargo, las guías clínicas pueden resultar complejas al incluir gran cantidad de algoritmos poco amigables para aplicar en la práctica clínica. Sumado a esto algunos aspectos como el manejo de las trombosis distales aisladas en el miembro inferior permanecen como tópicos sin reglas estandarizadas. En el presente manuscrito se pretende describir de forma sencilla cómo abordar este padecimiento.

Palabras claves

Trombosis venosa, anticoagulantes.

Abstract

Deep vein thrombosis is part of the spectrum of venous thromboembolic disease and constitutes the third most frequent cardiovascular disease. Risk factors for developing venous thrombosis are inherent to multiple diseases in which there could be hypercoagulability, blood stasis, or intrinsic endothelial injury. The high prevalence and the large number of diseases predisposed to develop thrombosis make the management of this disease permanently relevant as part of the knowledge of clinicians. However, multiple guidelines can be complex by including a large number of unfriendly algorithms to apply in clinical practice. Added to this, some aspects such as the management of distal isolated thrombosis of the lower limb remain as topics without standardized rules. This manuscript is intended to describe in a simple way how to approach this condition.

Keywords

Venous thrombosis, anticoagulants.

Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) forma parte del espectro de la enfermedad tromboembólica venosa y constituye la tercera enfermedad cardiovascular más frecuente, cobrando más de 60 mil vidas anualmente solo en los Estados Unidos (1,2). Presenta una incidencia entre 0.7 y hasta 1.6 por cada mil habitantes según estimaciones de países europeos; el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos estima unos 900 mil casos anuales (1,3).

La TVP puede definirse como la formación de un coágulo dentro de una vena profunda, siendo más frecuente en las venas de los miembros inferiores, pero pudiendo ocurrir en venas de miembros superiores y en venas viscerales. Las alteraciones del flujo sanguíneo descritas por Virchow hace más de 150 años permanecen relevantes dentro de la fisiopatología de la enfermedad. La triada de Virchow recoge de manera concisa los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de una TVP: estasis del flujo sanguíneo, lesión endotelial y estados de hipercoagulabilidad (1,4). Los factores de riesgo anteriormente descritos involucran una gran cantidad de condiciones como la de los pacientes que han tenido una cirugía mayor, politraumatizados, con inmovilización prolongada, con malignidades hemato-oncológicas, con insuficiencia cardiaca o renal, con trombofilias hereditarias, entre muchas otras enfermedades crónicas (5). Es por esto que el manejo de la TVP se mantiene como una habilidad relevante dentro de múltiples ramas de la medicina. El objetivo del artículo consiste en describir de forma sencilla cómo debe abordarse al paciente con sospecha de trombosis venosa profunda, así como resumir las medidas de tratamiento que deben implementarse.

Método

Para la realización de este artículo se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Schoolar Google y Science Direct. Se utilizaron las palabras clave ´´deep vein thrombosis´´ y se aplicó como filtro de selección la fecha de publicación desde enero de 2015 hasta enero del año 2020. Se eligieron los artículos más relevantes del tema, en especial aquellos que abarcaran el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Adicionalmente se consultaron las guías más recientemente publicadas por la Sociedad Americana de Hematología (SAH), la Sociedad Europea de Cardiología (ECS), el Colegio Americano de Médicos del Tórax (CAMT) y las recomendaciones de la Academia Americana de Médicos de Familia (AAMF).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo no modificables, que aumentan la incidencia de TVP  se enumeran a continuación: (6,7).

  • Mayor edad.
  • Presencia de comorbilidades como la obesidad y el cáncer.
  • Raza negra.
  • Relación 2:1 entre hombres y mujeres (cuando se excluyen los casos relacionados con la terapia hormonal y el embarazo.

En cuanto a su distribución anatómica se estima que un 40% de los coágulos se origina en las venas distales del miembro inferior, 16% en la vena poplítea, 20% en la vena femoral, 20% en el tronco femoral y 4% en la vena iliaca. Las trombosis del miembro superior representan menos de un 10% de los casos y el principal factor de riesgo es la presencia de un catéter venoso central. De las TVP sintomáticas entre 40% y 50% se complicarán con una embolia pulmonar (EP). La mortalidad del tromboembolismo venoso (TEV), sea TVP o EP, varía entre 8.6% y 17% a los 3 meses y el riesgo de recurrencia se ha estimado hasta en 30% a 10 años (7,8).

Existen factores predisponentes que deben considerarse, dado que tienen implicaciones en el manejo posterior, debido a que determina la duración de la anticoagulación (8). Los mismos pueden clasificarse en transitorios y persistentes como se detalla en la Tabla 1, y en el caso de que la TVP se presenta en ausencia de ellos se considera un evento “no provocado. Existen otras condiciones que han mostrado un aumento del riesgo sin quedar clara una relación. El TEV podría verse como un continuum de la enfermedad cardiovascular compartiendo factores de riesgo como el fumado, la obesidad, la hipercolesterolemia, la Diabetes Mellitus y la hipertensión, aunque algunos meta-análisis no muestran el riesgo de forma consistente. Otras condiciones asociadas son el tipo de sangre diferente al O y los vuelos prolongados (4,8).

Presentación clínica

Los signos y síntomas asociados con TVP tienen poca especificidad, por lo que se recomienda el uso de escalas clínicas para establecer sospecha. Algunos de dichos síntomas son (6,9,10):

  • Edema del miembro afectado (diferencia del diámetro entre los dos miembros).
  • Eritema.
  • Calor.
  • Dolor a la palpación, usualmente en la pantorrilla.
  • Presencia de circulación colateral superficial.

Evaluación del riesgo

El primer paso en el diagnóstico es la estimación de la probabilidad clínica o riesgo de sufrir una TVP con base en los factores de riesgo individuales, mediante el uso de escalas clínicas. La más utilizada es la escala de Wells para TVP que ha sido validada en múltiples estudios tanto de pacientes hospitalizados como ambulatorios (11). El modelo inicial incluía 9 factores predictores y a cada uno se le asignó el valor de un punto, además de restar 2 puntos en caso de un diagnóstico alternativo probable. En 2003 el modelo fue revisado y se realizaron tres cambios: se agregó un décimo factor predictor (antecedente de TVP), el tiempo de riesgo después de una cirugía mayor fue cambiado de 4 a 12 semanas y por último se cambió la interpretación del puntaje obtenido. En el modelo original se incluían tres interpretaciones bajo riesgo (≤ 0 puntos), moderado riesgo (1-2 puntos) y alto riesgo (≥ 3 puntos). Un metanálisis del 2006 encontró que para estos grupos la incidencia de TVP 5%, 17% y 53% respectivamente. En el modelo modificado se simplificó la interpretación a probable (≥ 2 puntos) o improbable (< 2 puntos). La escala de Wells modificada se resume en la Tabla 2, su uso ha sido validado en un metanálisis en donde en combinación con el dímero D se asoció a una tasa de fracaso de tan solo 1.2% (10,12).

Existen otras escalas como la escala de Oudega, que toma en cuenta algunos factores similares pero agrega otros como el dímero D y el uso de anticonceptivos orales. La escala de Oudega desarrollada por un médico holandés, ha mostrado una tasa de error de solo 1.4% en un estudio pero no se puede decir que esté ampliamente validada. También existe el índice de Hamilton que es muy similar a la escala de Wells, pero incluye el género del paciente y da un mayor peso a la inmovilidad y al cáncer. Esta segunda escala tampoco ha sido validada. Cabe destacar que existe una escala clínica específica para el miembro superior que es la escala Constans, la cual se muestra en la Tabla 3 (11–14).

Diagnóstico

Una vez aplicada la escala clínica se clasifica al paciente en una categoría de riesgo puede considerarse la aplicación de pruebas diagnósticas. El Dímero D es un producto de la degradación de fibrina que se puede elevar en diferentes estados (cáncer, estados inflamatorios, edad avanzada, entre otros). Esta prueba es altamente sensible, pero con baja especificidad, es decir que presenta valor predictivo negativo y su utilidad reside en el descarte de la TVP y no así en la confirmación del diagnóstico. Para su interpretación se puede considerar ajustar el valor de acuerdo a la edad utilizando una regla matemática simple (edad x 10 mcg/L) (10,15,16).

La aplicación del Dímero D se recomienda en los pacientes de bajo riesgo / improbable para TVP. Un resultado negativo, en este caso, implica que no es necesario realizar más estudios, mientras que uno positivo requiere estudios adicionales. El estudio recomendado es ecografía de todo el miembro afectado. En pacientes con riesgo moderado, se podría realizar el dímero D para excluir el diagnóstico pero si el resultado es positivo se debe realizar un ultrasonido. Si se trata de una trombosis de miembro superior el abordaje es igual pero la escala utilizada es la Constants y el ultrasonido recomendado es el Duplex de miembro superior. En los pacientes de alto riesgo / probable TVP se recomienda iniciar con ultrasonido y realizar ultrasonidos seriados si el resultado inicial es negativo y no se tienen diagnósticos alternativos. En las TVP del miembro superior de alto riesgo, puede realizarse un Dímero D seguido por ultrasonido Duplex del miembro superior o realizar desde el inicio el ultrasonido Duplex sea o no seriado. (5,17).

Los pacientes que son estudiados por TVP recurrente presentan particularidades diagnósticas. La recomendación inicial es que se realice dímero D a los pacientes con bajo riesgo / improbable TVP. Si el dímero D es positivo o se tiene un alto riesgo / probable TVP se debe hacer ultrasonido proximal del miembro y de ser posible comparar con el estudio anterior. Se considera hallazgos de recurrencia el compromiso de un nuevo segmento venoso o un aumento en la no compresibilidad de al menos 4mm (16,17).

Otras modalidades de imagen incluyen la venografía convencional (estándar de oro), la venografía por tomografía axial computarizada (TAC) y la venografía por resonancia magnética (RM). La venografía convencional ha caído en desuso porque es una técnica invasiva que en sí misma puede provocar trombosis. La venografía por TAC tiene una buena especificidad y sensibilidad pero es más costosa y emite radiación, se prefiere cuando se desea detallar la anatomía venosa proximal o cuando se realizará AngioTAC por sospecha concomitante de EP. La venografía por RM ha mostrado ser eficaz, y puede tener algunas aplicaciones como una mejor visualización en pacientes obesos en los cuáles el ultrasonido es difícil, o para distinguir TVP recurrente de una crónica (16,18).

Manejo inicial

Se prefiere el tratamiento ambulatorio excepto en casos con signos de alarma donde hay isquemia del miembro, múltiples comorbilidades, alto riesgo de sangrado u otras preocupaciones con respecto a la adherencia o el apoyo ambulatorio que tenga el paciente (19). Se debe iniciar tratamiento empírico en los pacientes hemodinámicamente inestables con alta sospecha de TEV o en los que los exámenes diagnósticos pueden retrasarse. Si se cumple lo anterior o ya se realizó el diagnóstico se inicia la  anticoagulación, la cual tiene varias fases, sin embargo en la etapa inicial casi siempre se prefiere el uso de anticoagulantes parenterales. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son de elección ya que son seguras y eficaces. Las heparinas no fraccionadas (HNF) son la mejor opción en pacientes con insuficiencia renal o alto riesgo de sangrado (2,20). Las dosis de HPBM y HNF se muestran en la Tabla 4.

Algunos anticoagulantes orales (ACO) parecen ser tan efectivos y seguros en el contexto agudo como los anticoagulantes parenterales. Algunos de los que se han utilizado son el dabigatrán, el edoxabán, el apixabán y el rivaroxabán. En caso de que se decida utilizar un ACO deben tenerse en cuenta que algunos requieren el uso de anticoagulantes parenterales en los primeros días (ver Tabla 4). Otro aspecto importante es que los ACO pueden acumularse en pacientes con función renal o hepática subóptima, además la SAH no recomienda su uso con medicamentos inductores o inhibidores del citocromo P450, así como inhibidores de la glicoproteína-P. Es razonable el uso de medias de compresión de 30-40 mmHg para aliviar los síntomas de dolor y edema, Su único beneficio es justamente aliviar los síntomas en especial si se combinan con movilización temprana y ejercicio (5,20).

Trombolisis / Trombectomía

La eliminación o remoción del coágulo tiene beneficios como una mayor permeabilidad venosa y una menor incidencia de síndrome postrombótico. Sin embargo, la trombectomía y la trombolisis (sea sistémica o dirigida) conllevan riesgo de sangrado o los riesgos inherentes de un procedimiento invasivo endovascular. Por esto ambas terapias se reservan para escenarios clínicos específicos. La principal indicación para la terapia endovascular es una TVP sintomática comprobada por imagen en la vena cava inferior, ilíaca, femoral común o vena femoral en un paciente ambulatorio con síntomas recientes de TVP durante menos de 28 días (trombo formado en menos de 28 días). Esta indicación se da en una serie de escenarios clínicos donde se esperan beneficios palpables como la flegmasía cerúlea dolens (edema generalizado del miembro con compromiso de la circulación arterial), trombosis extensa de la cava inferior, o progresión de los síntomas o el territorio venoso comprometido a pesar de la anticoagulación. La trombectomía con catéter es más eficiente con una menor incidencia de sangrado que la trombolisis sistémica, la cual ha caído en desuso pero podría considerarse. De decidir realizar trombolisis la dosis de alteplasa son 100 mg IV en infusión por 2 horas (18,21,22).

 

Manejo a largo plazo

El manejo a largo plazo versa básicamente en decidir la duración de la anticoagulación. Sin embargo hay algunos detalles sobre el monitoreo de los pacientes que se deben tomar en cuenta.  Con respecto a los paciente que utilizan medicamentos antagonistas de las vitamina K (AVK) como la warfarina, se recomienda el monitoreo del INR para el ajuste del tratamiento, con un valor terapéutico que oscila entre 2,0 y 3,0, el mismo se ha correlacionado de manera significativa con el metabolito activo de la warfarina (26). El intervalo recomendado para monitoreo de INR es cada 4 semanas o menos. Si se brinda anticoagulación a largo plazo y el INR ha permanecido estable se puede realizar a intervalos más largos 6-12 semanas (20). Por otro lado los ACO directos son la elección de primera línea en la anticoagulación a largo plazo. El monitoreo rutinario con exámenes de laboratorio para estos medicamentos no se recomienda (23).

En el manejo continuado de la TVP se pueden considerar otras opciones terapéuticas. Los filtros de vena cava se pueden utilizar cuando la anticoagulación está contraindicada. La aspirina 100 mg diarios es otra opción razonable para el manejo a largo plazo cuando la anticoagulación no se puede utilizar o se va a descontinuar en TVP no provocada. La terapia endovascular de recanalización es una opción en los pacientes con oclusión venosa crónica (5,24).

Trombosis aislada distal del miembro inferior

Aún existe debate si debe o no anticoagularse a los pacientes con TVP aislada distal del miembro inferior. Actualmente la ESC recomienda anticoagular por 3 meses si hay alto riesgo de recurrencia (TVE previo, hombre, paciente con cáncer, mayor de 50 años, trombosis no provocada) y por 4 -6 semanas si hay bajo riesgo de recurrencia (pacientes con factores de riesgo transitorios claros como cirugía o anticonceptivos). La ESC también recomienda el uso de medias compresivas en estos pacientes por 2 años. En estos casos la ATS recomienda ecografía dupplex seriada por 2 semanas sin necesidad de anticoagular. Ambos abordajes son razonables (25).

Duración de la anticoagulación

Debe individualizarse y la necesidad de la continuación de anticoagulación debe reevaluarse periódicamente. Se recomienda que el monitoreo sea periódico, idealmente anual. Si el paciente ya está utilizando un anticoagulante en la terapia extendida no se recomienda cambiar el tipo de anticoagulante, sin embargo puede hacerse según las circunstancias y preferencias del paciente. En los pacientes con un factor de riesgo transitorio claro se recomienda la anticoagulación por tres meses. Para los pacientes con factores de riesgo persistentes o trombosis no provocada la mayoría de las veces la recomendación es dar anticoagulación prolongada. El tratamiento prolongado implica que no se tiene un tiempo definido de descontinuación, sino que se reevalúa en intervalos periódicos (5,24). La duración de la anticoagulación según el perfil del paciente se resume en la Tabla 5.

Conclusiones

El manejo básico de la TVP consiste en un plan de anticoagulación adecuado para el contexto clínico del paciente y el establecimiento de medidas de monitoreo.

En la fase inicial, no debe retrasarse el tratamiento en la espera de un diagnóstico definitivo. El mismo debe ser ambulatorio y de preferencia con HPBM parenterales, sin embargo pueden considerarse continuar con anticoagulantes orales.

El uso de medias de compresión de 30-40 mmHg se recomienda para el alivio del dolor y manejo del edema, lo anterior en combinación con ejercicios y movilización temprana.

Los procedimientos invasivos como la trombolisis y la trombectomía sistémica o dirigida se reservan para escenarios clínicos complejos específicos.

A largo plazo debe establecerse una duración adecuada de la anticoagulación, en este caso la primera elección son los ACO. El manejo con AVK requiere seguimiento con INR cada 4 semanas y corrección de dosis según meta terapéutica entre 2,0 y 3,0. En pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación pueden considerarse filtros de vena cava, aspirina y terapia endovascular.

Los pacientes con trombosis aisladas del miembro inferior pueden anticoagularse por 3 meses si existe alto riesgo de recurrencias y por 4-6 semanas si el riesgo es bajo, además del uso de medias compresivas por 2 años. Asimismo, pueden manejarse con ecografía dupplex seriada por 2 semanas sin necesidad de anticoagular.

La duración de la anticoagulación debe adecuarse a la clínica de cada paciente, y en caso de que esta sea prolongada requiere de seguimiento periódico.

Las estrategias para el manejo de la TVP se rigen sobre todo por las particularidades del contexto clínico de cada paciente, de modo que es vital realizar una caracterización detallada con énfasis en la identificación de factores de riesgo que permitan seleccionar el abordaje más adecuado para cada paciente.

Ver anexo

Referencias

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