Abordaje del gran quemado en la unidad de cuidados intensivos

Abordaje del gran quemado en la unidad de cuidados intensivos

Autora principal: Irene Díaz Bello

Vol. XVII; nº 1; 31

Approach to the great burn in the intensive care unit

Fecha de recepción: 24/11/2021

Fecha de aceptación: 05/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 31

Autoras:

Irene Díaz Bello, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Lorena Calonge Roy, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Maite Ibáñez Pina, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

María Castán Merino, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España. Olga Laplana Miguel, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Natalia Barbastro Crespo, Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España. Cristina Amo Nadal, Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones

Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)

https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion- relacionadacon-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN 

El gran quemado es un paciente complejo, con necesidades especiales e individualizadas.

El enfoque diagnóstico y terapéutico inicial es fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones. Así pues, una correcta reposición de líquidos y la vigilancia de la vía aérea son vitales en las primeras horas.

Presentamos el caso clínico de un varón que, tras sufrir quemaduras en el 35% de su cuerpo, es ingresado en la uci por shock hipovolémico y afectación de la vía aérea. Una vez en la unidad es intubado y se le canalizan accesos vasculares centrales que serán necesarios para la resolución del proceso. La complejidad de las curas y la reposición minuciosa de los líquidos hace que el trabajo de enfermería resulte fundamental.

Tras seis semanas el paciente, hemodinámicamente estable y ya extubado, es dado de alta de la unidad de cuidados intensivos para ingresar en la unidad de quemados, donde continuará hasta su alta hospitalaria tres semanas más tarde.

Palabras clave; quemadura, dolor, cuidados, plan de cuidados de enfermería, caso clínico

ABSTRACT

The great burn is a complex patient, with special and individualized needs.

The initial diagnostic and therapeutic approach is essential to reduce morbidity and mortality and complications. Thus, correct fluid replacement and monitoring of the airway are vital in the first hours.

We present the clinical case of a man who, after suffering burns in 35% of his body, was admitted to the ICU for hypovolemic shock and airway involvement. Once in the unit, he is intubated and central vascular accesses are channeled, which will be necessary for the resolution of the process. The complexity of the cures and the meticulous replacement of fluids makes nursing work essential.

After six weeks, the patient, hemodynamically stable and already extubated, is discharged from the intensive care unit to enter the burn unit, where he will continue until discharge from hospital three weeks later.

Keywords; burn, pain, care, nursing care plan, clinical case

INTRODUCCION

Las quemaduras son lesiones frecuentes, graves e incapacitantes producidas por agentes físicos, químicos y/o biológicos1.

Existen tres tipos de quemaduras según su profundidad1:

– Quemaduras de primer grado, que dañan solamente la capa externa de la piel.
– Quemaduras de segundo grado, que dañan la capa externa y la que se encuentra por debajo de ella.
– Quemaduras de tercer grado, que dañan o destruyen la capa más profunda de la piel y los tejidos que se encuentran debajo de ella.

Siguiendo su extensión encontramos:

• Regla de los 9 de Wallace2: el cuerpo se divide en zonas a las que, según la extensión que ocupan en relación con la superficie corporal total, se les asigna el valor 9 o un múltiplo de (Ver tabla nº1) Este cálculo no es aplicable en niños.
• Regla del 1% o de la palma de la mano3: Se mide la palma de la mano del niño, incluyendo los dedos y juntos, considerándola como un 1% de la superficie corporal, nunca utilizar la mano del examinador. (Ver tabla nº2)

Las quemaduras se producen mayormente en el ámbito doméstico y laboral. Los niños y las mujeres suelen sufrir quemaduras en la cocina, provocadas por recipientes que contienen líquidos calientes o por las llamas, o por explosiones de los artefactos. Los hombres son más propensos a quemarse en el lugar de trabajo (incendios, escaldaduras, productos químicos y electricidad)3.

Las quemaduras constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y provocan alrededor de 180 000 muertes al año, de las cuales la mayoría se produce en los países de ingreso bajo y mediano, y casi dos tercios, en las regiones de África y de Asia Sudoriental de la OMS3.

Se considera gran quemado aquel con lesiones inducidas por daño térmico que justifican, al menos, tres días de tratamiento de cuidados intensivos tras el traumatismo y que cumplen una serie de criterios. (Ver tabla nº3)

La muerte precoz en el gran quemado se produce por obstrucción de vía aérea, insuficiencia respiratoria y shock del quemado. La muerte tardía es por insuficiencia renal, sepsis y fallo multiorgánico, que muchas veces deriva del shock. De ahí la importancia de su manejo. El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente traumatizado5.

Los principios fundamentales son5:

– Detener la quemadura.

– A B C D E + F. (ver tabla nº4)

– Determinar el área quemada.

– Asegurar vía venosa.

– Reemplazo de líquidos precoz.

– Prevenir la hipotermia.

Las quemaduras masivas constituyen una emergencia médica y por ello es necesaria la formación de todo el profesional sanitario para proporcionar una atención integral e integrada.

OBJETIVOS

• Objetivo general: elaborar un caso clínico sobre un paciente quemado, siguiendo el modelo de Virginia

• Objetivos específicos: destacar los aspectos a tener en cuenta para la correcta manipulación de las quemaduras para evitar la infección. Determinar los cuidados y aspectos más relevantes en el manejo de un gran quemado en la UCI

PRESENTACIÓN DEL CASO:

HISTORIA ACTUAL:

Paciente de 21 años sin antecedentes clínicos de interés ni alergias conocidas que es traído al servicio de urgencias tras sufrir quemadura por escaldadura tras estallar una autoclave en la conservera donde trabajaba.

Llega en ambulancia con una reposición de 1500 SFco y administración de la vacuna antitetánica.

A su llegada a urgencias se encuentra consciente, hemodinámicamente estable, sin signos de afectación aérea. Quemaduras extensas superficiales en ambos brazos (alguna zona dérmica profunda en antebrazos), manos, espalda y con zonas de quemadura en piernas (muslos y glúteo izquierdo), tobillos y en cara (frente) flictenas. Superficie corporal quemada (SCQ) 35% de grado I Y IIAB.

Sin signos de síndrome compartimental.

Ingresa en la unidad de quemados y sube a quirófano para iniciar cura. Se procede a intubación orotraqueal y durante el proceso comienza con inestabilidad hemodinámica por lo que avisan a UCI.

A su llegada a UCI el paciente está sedado, conectaddo a ventilación mecánica (bien adaptado). Hipotérmico 34´2ºC. Pupilas isocóricas mióticas.

Se inicia reposición hídrica según fórmula de Parkland (ver tabla nº5) Escala de Norton: 12 puntos. (ver tabla nº6)

PLAN:

– Vigilancia y control de constantes

– Reanimación con fluidoterapia intensiva

– Continuar las curas con bromelaína. La bromelaína es una enzima que permite retirar la piel quemada de los pacientes de forma selectiva, lo que favorece la posterior regeneración y marca “un antes y un después” en el tratamiento de pacientes quemados.
– Se canaliza arteria femoral.

– Se extrae AS y triple frotis.

– Se coloca manta térmica.

PRUEBAS COMPEMENTARIAS:

*Gases arteriales: pH 7.43, pCO2 40.1, bicarbonato 26.8, pO2 158, sat O2 99.5%.

*Bioquímica: lactato 2.9, urea 29, creatinina 0.85, PCT 0.78.

*Coagulación: AP 53%.*hemograma: 8500 leucos, 49.7% PMN, hto 41.8%, hgb 14.4, 193000 plaquetas.

• Triple frotis: Exudado faríngeo, nasal y perianal. Cultivo de control epidemiológico. Aislamiento de:
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Resistente a carbapenemes y piperacilina/tazobactam

*Frotis Nasofaríngeo: Detección por PCR de SARS CoV-2 NEGATIVO

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON⁶:

1. RESPIRACIÓN: No independiente

Paciente portador de tubo orotraqueal conectado a ventilación mecánica y bien adaptado. Saturaciones de 99%.

2. ALIMENTACIÓN: No independiente

Portador de SNG a bolsa. Tipo de dieta, absoluta. Última ingesta Resource crema. Requerimientos nutricionales: 1664 kcal basales x 1.7 -> 2800 kcal/24h.

Proteínas en 24h 100g

3. ELIMINACIÓN: No independiente

Presenta Sonda Vesical tipo Foley nº 16 (silicona)

4. MOVILIDAD: No independiente Paciente sedado y

Escala de Barthel: 0 puntos (ver tabla nº7) Posición semi fowler con cambios posturales.

5. SUEÑO/ DESCANSO: No Paciente en coma anestésico.

6. VESTIRSE/DESVESTIRSE: No
7. MANTENIMIENTO DE LA Tª CORPORAL: No

Paciente hipotérmico a su llegada. Se coloca manta térmica.

8. HIGIENE CORPORAL E INTEGRIDAD DE LA PIEL: No

Precisa suplencia total para su higiene diaria. Riesgo muy alto de UPP en escala de Norton modificada: 7 puntos (Ver tabla nº8)

Presentan sequedad de mucosa y edema generalizado.

9. EVITAR PELIGROS: No

Paciente con alto riesgo de infección y dolor de alta intensidad.

10. COMUNICARSE Y RELACIONARSE: No independiente. Paciente

11. CREENCIAS Y VALORES: No

12. OCUPARSE PARA REALIZARSE: No

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: No

14. APRENDIZAJE: No

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA- NOC- NIC) 7 8 9 10 11 12

-Disnea secundaria a lesión de la vía aérea por quemaduras.

Los grandes quemados suelen tener afectada la vía aérea. La ventilación de nuestro paciente se llevará a cabo mediante intubación endotraqueal para que haya un correcto intercambio gaseoso.

Resultados NOC: Indicadores

0402: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

• Saturación de O2 (040211)
• pH arterial (040210)
• frecuencia y ritmo respiratorio (041004, 0410005)
• capacidad del paciente de eliminar secreciones (0410112) Intervenciones NIC: Actividades
• Aspiración de la vía aérea cuando sea preciso (3160)
• Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)
• Monitorización respiratoria (3350)

Mantendremos las diferentes partes del ventilador en una posición adecuada y nos aseguraremos de que no existen fugas. Registraremos los datos de la monitorización respiratoria. Según el protocolo de la unidad se procederá a la limpieza de la cánula y si se sospecha la presencia de secreciones, se aspirará manteniendo una técnica estéril para reducir el riesgo de infección nosocomial.

Al alta de la UCI nuestro paciente fue extubado de forma progresiva y bien adaptado. No se produjo infección alguna a través del tubo.

-Hipovolemia secundaria a quemaduras.

En grandes quemados, una de las primeras alteraciones que se producen es la alteración en la permeabilidad capilar. Esto se produce por la liberación y producción de mediadores químicos. Esta alteración hace que agua, proteínas y electrolitos pasen del medio intracelular al extracelular produciendo un edema generalizado.

Resultados NOC: Indicadores

0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base 0601 Equilibrio hídrico

• Presión arterial (060101)
• Entradas y salidas diarias sean equilibradas (060107)
• Estado de hidratación cutánea y de las membranas mucosas (060116, 060117) Intervenciones NIC: Actividades
• Manejo de electrolitos (2080)
• Monitorización de líquidos (4130)
• Manejo de la hipovolemia (4170)
• Manejo de la eliminación urinaria (2080)

Controlaremos de manera exquisita el estado hemodinámico y el balance hídrico del paciente, ajustando y reponiendo los líquidos según precise.

Obtendremos muestras de laboratorio para controlar los electrolitos y reponerlos en caso necesario.

-Deterioro de la integridad cutánea secundaria a quemaduras (00046)

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel originando un posible foco de infección y predisponiendo a la alteración termorreguladora del organismo.

Resultados NOC: Indicadores

1101 Integridad tisular: Piel y membranas mucosas

• Elasticidad (110103)
• Hidratación (110104) Intervenciones NIC: Actividades
• Cuidados de las heridas: Quemaduras (3661)

Proporcionaremos medidas de confort antes de cambiar los vendajes. Realizaremos el desbridamiento de la herida. Aplicaremos los agentes tópicos correspondientes en la herida. Proporcionaremos cuidados cutáneos en los lugares de injerto. Aseguraremos la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos. Evaluaremos la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección. Prepararemos un campo estéril y mantendremos una asepsia máxima durante cualquier proceso.

-Riesgo de infección (00004)

La destrucción tisular, la exposición ambiental de las heridas y los procedimientos invasivos que se le realizan al paciente conllevan un riesgo de infección.

Resultados NOC: Indicadores

1807 Conocimiento sobre prevención de infecciones 1102 Curación de la herida

Intervenciones NIC: Actividades

• Control de infecciones (6540)

Minimizaremos el contagio y transmisión de agentes infecciosos y detectaremos precozmente los signos y síntomas que nos puedan sugerir infección en el paciente.

Cambiaremos los equipos de cuidados del paciente (goteros, sonda vesical o nasogátrica) según el protocolo de la unidad. Limitaremos el número de visitas como técnica de aislamiento para disminuir la propagación de microorganismos desde el medio exterior al entorno del paciente.

Se inspeccionará el aspecto de las quemaduras, se tomarán muestras para realizar cultivo en caso de sospecha de infección.

Se realizarán todos los procedimientos con la máxima asepsia y esterilidad posible.

-Hipotermia (00006)

Las quemaduras pueden provocar que la temperatura corporal se sitúe por debajo del rango normal.

Resultados NOC: Indicadores

0800 Termorregulación

• Hipotermia (080220)
• Disminución de la temperatura cutánea (080018) Intervenciones NIC: Actividades
• Tratamiento para la hipotermia (3800)

Colocaremos en un ambiente cálido (por o sobre los 25oC). Evitaremos la exposición de las superficies quemadas. Usaremos sueros y hemoderivados tibios (38oC). Usaremos si se precisa mantas de aire caliente. Monitorizar la temperatura. Observaremos si se presentan síntomas asociados con la hipotermia. Observaremos si hay bradicardia. Evitaremos la administración intramuscular o subcutánea de fármacos durante el estado hipotérmico.

-Limpieza ineficaz de vías aéreas (00031)

En el paciente intubado existe una incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.

Resultados NOC: Indicadores

0410Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 0415 Estado respiratorio

0411 Respuesta de la ventilación mecánica. Adultos.

• Frecuencia respiratoria (41004)
• Capacidad de eliminar secreciones (41012)
• Saturación de oxígeno (41508)
• Vías aéreas permeables (41532)
• Dificultad para respirar con el ventilador (41124)

Intervenciones NIC: Actividades

• Monitorización respiratoria (3350).

Actividades:

Vigilaremos la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

Respiraciones. Evaluaremos el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios. Monitorizaremos los niveles de saturación de oxígeno continuamente en nuestro paciente sedado. Palparemos para ver si la expansión pulmonar es igual. Determinar la necesidad de aspiración auscultando. Auscultaremos los sonidos pulmonares después de los tratamientos para apreciar los resultados.

Monitorizaremos las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen corriente, según corresponda. Vigilaremos las secreciones respiratorias.

• Manejo de la ventilación mecánica: (3300) Actividades:

Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador.

Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.

Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.

Controlar las actividades que aumenten el consumo de oxígeno que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de oxígeno.

Controlar los factores que aumenten el trabajo respiratorio del paciente/ ventilador. Controlar los síntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio.

Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica sobre el estado del paciente. Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (posición, limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia, comprobaciones frecuentes de equipo).

Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión.

Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las presiones inspiratorias.

• Aspiración de las vías aéreas. (3160)

Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal. Usar precauciones universales.

Hiperoxigenar con oxígeno al 100% durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador.

Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal

Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones. Enviar las secreciones para su cultivo y antibiograma, según corresponda. Utilizar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado. El uso de guantes no exime de la higiene de manos previa.

CONCLUSIONES 

En el momento del alta del servicio de UCI, el paciente está extubado, con buenas saturaciones (96%) con gafas nasales a 3 litros por minuto. Eupneico.

Hemodinámicamente estable, tendente a la taquicardia e HTA reactiva. Diuresis conservada En general tranquilo, aunque algo demandante.

Tolera dieta oral. Se insiste en suplementos hiperproteicos.

Pasa a la unidad de quemados donde continuará ingresado hasta su alta definitiva.

Gran número de pacientes logra una recuperación funcional aceptable, pero cabe destacar que la función psicosocial y su adaptación a la vida normal puede ser muy costosa.

La desfiguración y la discapacidad adquirida pueden dar lugar a un sentimiento de rechazo por parte de su entorno. De ahí la importancia de abordar a este tipo de paciente de forma integral y multidisciplinar.

El personal de enfermería ejerce un papel fundamental en el abordaje holístico del paciente gran quemado.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA 

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