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Abordaje del tabaquismo en atención primaria

Abordaje del tabaquismo en atención primaria

Autora principal: Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XVI; nº 2; 91

Addressing to smoking in primary care

Fecha de recepción: 02/12/2020

Fecha de aceptación: 19/01/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 –  Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 91

Autores:

Md. Marcia Isabel Ortega Lima ¹ Md. Liliana Alexandra Lema Martínez²  Md. Carlos Andrés Peña Alejandro ³ Md. Verónica Patricia Coronel Daquilema⁴ Md. María Cecibel González Chicaiza⁵ Md. Sandra Valeria Valdivieso Rojas ⁶  Md José Xavier Moreno Moreno⁷

¹ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Ecuador.

² ³ ⁴ ⁵ ⁶ ⁷ Médicos Residentes Posgradistas en Medicina Familiar y Comunitaria Universidad Técnica Particular de Loja, Ecuador.

RESUMEN

El  tabaquismo constituye  un problema  de salud pública  a nivel mundial y en nuestro país  puesto que es la principal causa de morbimortalidad y discapacidad en cuanto al consumo de drogas y adicciones, ocasiona la muerte de una persona cada 6 segundos, se incrementa a la misma vez con la sociedad actual, especialmente en los y las adolescentes, tiene afectación física, psicológica y social, finalmente constituye el principal  factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes.

En la atención primaria recibimos cada año cerca del 70 % de la población, lo que significa que atendemos a los mismos pacientes por varias ocasiones repetidas aproximadamente 6-7 veces al año, por tanto como médicos de familia cumplimos un rol dinámico ante este problema de salud, estas circunstancias favorecen a la relación médico-paciente, además de que el paciente sea más dócil a las intervenciones y prescripciones impartidas por el profesional de salud. Este artículo hace referencia al abordaje integral del tabaquismo desde la atención primaria, realizando énfasis en el tratamiento farmacológico y cognitivo conductual del tabaquismo

Palabras clave: tabaquismo, atención primaria, intervención, abordaje integral

Abstract

Smoking is a public health problem worldwide and also in our country since it is the main cause of morbidity, mortality and disability in terms of drug use and addictions, it causes the death of one person every 6 seconds, it increases at the same time with today’s society, especially in adolescents, it has physical, psychological and social affectation, finally it constitutes the main risk factor for the development of cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes.  In primary care, we receive about 70% of the population every year, which means that we attend the same patients for several repeated occasions approximately 6-7 times a year; therefore, as family doctors we play a dynamic role in the face of this problem of health, these circumstances favor the doctor-patient relationship. In addition to the patient being more docile to the interventions and prescriptions given by the health professional. This article refers to the comprehensive approach to smoking from primary care, emphasizing the minimum systematic intervention, an advanced intervention that implies psychological (cognitive-behavioral), pharmacological intervention and monitoring of the patient with smoking.

Keywords: smoking, primary care, intervention, drug treatment

INTRODUCCIÒN

El tabaquismo es la primera  causa aislada prevenible de morbimortalidad a nivel global y el tabaquismo pasivo es la tercera causa. Se estima que aproximadamente cerca de 8 millones de personas mueren al año a nivel mundial de las cuales 7 millones son consumidores directos, mientras que 1 millón son fumadores pasivos. Ecuador  tiene similares cifras de  tabaquismo, causa la muerte  de 15 personas cada día, mientras que 3 de cada 10 adolescentes entre 13 y 15 años han consumido tabaco alguna vez en su vida, actualmente aproximadamente  seis millones son fumadores activos y 890.000 son fumadores pasivos (MSP, 2020)

Por tanto Ecuador enfrenta una problemática de salud pública relacionado con los elevados  índices de morbimortalidad por todos los efectos nocivos del tabaco, y afectación a grupos vulnerables mostrando alta prevalencia en niños, jóvenes y mujeres, entre las principales enfermedades asociadas al consumo de tabaco se encuentran cáncer (cavidad oral, laringe, esófago), enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes e hipertensión.

El ministerio de salud pública del Ecuador (MSP) ante esta problemática de salud ha implementado la lucha antitabáquica  con excelentes resultados, obteniendo la reducción del 55,4% del consumo actual de tabaco en jóvenes de 13 a 15 años, entre 2007 y 2016 (MSP, 2020)

La mayor parte de los pacientes (70%de la población) acuden al primer nivel de atención presentado la condición de fumador, siendo la frecuencia media de entre 6 – 7 visitas al año ofreciendo tanto al médico como al sistema de salud varias oportunidades para realizar el abordaje de este problema de salud permitiendo ayudar al paciente al abandono del consumo, desafortunadamente un gran porcentaje de pacientes con este hábito tóxico  pasan desapercibidos, de ahí la importancia de su detección, intervención y abordaje precoz y oportuno.

Es importante abordar el tema de tabaquismo en todas las consultas médicas durante la  práctica clínica diaria con especial énfasis en la consulta del médico familiar  con el fin de detectar su consumo precoz, la fase que se encuentra y el grado de dependencia mediante la anamnesis del hábito tabáquico, y posterior abordaje mediante la educación sanitaria como intervención mínima sistematizada, intervención avanzada que de acuerdo al tipo de fumador podremos indicar intervención psicosocial(terapia conductiva-conductual), intervención  farmacológica y seguimiento apropiado Por otro lado es de gran importancia implementar actividad de promoción de hábitos saludables para el cese tabáquico desde la atención primaria,  reducir  la prevalencia e intervenir sobre los efectos del humo del tabaco para prevenir complicaciones y recaídas.

DESARROLLO

Desde  la atención primaria se realizará  prevención primaria, secundaria y terciaria debe ser individualizado, concreta, realista y basada en la evidencia científica disponible, comprende múltiples estrategias para el abandono del tabaquismo Ver Tabla Nº1 Etapas de intervención sobre el tabaquismo desde la atención primaria (al final del artículo)-.

Al momento de llegada del paciente lo primero a realizar es indagar sobre el consumo de tabaco en todos los pacientes mayores de 10 años, una a vez establecido el consumo de tabaco se debe buscar otros factores de riesgo cardiovascular y cuantificar el consumo de tabaco(índice tabáquico) para posteriormente poder realizar la intervención que amerite a través de la planificación y aplicación de  un protocolo para el abordaje del tabaquismo en las consulta de atención primaria – Ver Algoritmo Nº1 abordaje integral del tabaquismo en las consultas de Atención Primaria (al final de artículo)-.

Como facilitar el abandono del hábito tabáquico en paciente que desea dejar de fumar (Pedidos de Farmacia , 2004)

  • Informar a las personas del entorno familiar, social y laboral sobre la decisión de abandonar el hábito tabáquico, establecida en un fecha determinada en un período máximo de un mes
  • Graficar la cantidad de cigarrillos fumados representarlos económicamente.
  • Disminuir gradualmente la cantidad de cigarrillos fumados de un tercio menos cada vez
  • Rechazar cigarrillos de otras personas
  • Reducir la profundidad de la inhalación
  • Colocar el cigarrillo en la boca sólo el momento de fumar
  • Imponer actividades que provoque incomodidad el momento de fumar: cambiar marca de cigarrillos; olvidar encendedor; lavar el cenicero cada vez que fuma

Intervención mínima sistematizada

La intervención mínima favorece el 2.7% de abandono del hábito tabáquico al menos durante 6 meses, se trata de estrategias individualizadas, consejos sanitarios concretos, realistas y breves, proporcionado por varias vías telefónica, web, individual o grupal, no superan las cuatro consultas y menos de 10 minutos por consulta, la duración es menos de 30 minutos en total (Barceló, y otros, 2006) (Subdirección de Enfermedades No Transmisibles, 2020).

Se habla de intervención mínima cuando se entrega información al paciente siempre y cuando él acuda por cualquier otro motivo de consulta excepto tabaquismo,  esta simplificada  en 5 etapas averiguar, aconsejar, apreciar, ayudar y acordar – Ver Tabla Nº1 Etapas de intervención sobre el tabaquismo desde la atención primaria (al final del artículo) (Secretaria de Salud , 2009).

Además se debe ofrecer ayuda inmediata y realizar valoración inicial del paciente que consisten en registrar datos de la historia como fumador ,   motivación para abandono de tabaco, eventos que condicionen la estrategia terapéutica, intentos previos, recaídas, apoyo familiar y laboral, valorar grado de dependencia que produce la nicotina mediante el Test de Fagerström (TF) formado por seis ítems con puntuación que oscila entre 0 y 10, puntuaciones altas (seis o más) indican un alto grado de dependencia; y valorar la disposición del paciente para el abandono de hábito tabáquico mediante interrogaciones a cerca del propósito firme de dejar de fumar en el cual se distinguen 5 fases, se puede usar el test de Richmond que consta de cuatro preguntas simples, valora entre 0 y 10 el grado de motivación (Barceló, y otros, 2006) (Secretaria de Salud , 2009):

  • Precontemplaciòn: fumadores que no expresan intención de dejar de fumar en los próximos 6 meses
  • Contemplación: fumadores con disposición a dejar de fumar en menos de 6 meses pero no desean comenzar de forma inmediata, el objetivo aquí es facilitar la preparación para dejar de fumar, no excederse los 2-3 minutos
  • Preparación: fumadores que expresan su intención sería de dejar de fumar en los próximos 15 días. A estos pacientes se les debe felicitar.
  • Acción: paciente ha dejado de fumar y se enfrenta de forma más intensa al síndrome de abstinencia.
  • Mantenimiento la persona lleva sin fumar de seis meses a dos años.
  • Finalización si después de dos años no se presenta una recaída

Intervención Avanzada

Es la estrategia que permite implantar el plan terapéutico y seguimiento apropiado, se da en más de cuatro consultas, de más de diez  minutos de duración, su efectividad es directamente proporcional al tiempo y número de consultas, comprende los dos últimos As (ayudar y acordar) simplificados en 3 escenarios fumador que abandona el hábito en menos de 30 días, paciente que considera abandonar en los 6 meses próximos pero actualmente no y paciente que abandona el hábito tabáquico sin considerarlo  -Ver Algoritmo Protocolo de actuación en el consumo de  tabaco(al final del artículo).

Intervención psicosocial

Son intervenciones psicológicas de tipo cognitivo conductual, comprenden técnicas motivacionales, concretas de abandono de hábito tabáquico  y prevención de recaídas,  puede ofrecerse en forma individual, grupal, telefónico, internet, mensajes de texo comprende un sin número de estrategias orientadas a la aceptación del hábito tabáquico como adicción(modelado y reforzamiento),  desarrollo de habilidades y resolución de problemas(reestructuración cognitiva, entrenamiento auto-instruccional) además de reforzar el  apoyo familiar y social – Ver Tabla Nº5 Estrategias psicológicas en pacientes decididos a dejar de fumar( al final del artículo)- (Grupo de Respiratorio SAMFyC;Grupo de Abordaje al Tabaquismo SAMFyC, 2011)   (Secretaria de Salud , 2009) (Hartmann-Boyce, Lindson, Lasserson, & Mehta, 2020)

El apoyo social y familiar es parte importante en el mantenimiento de la abstinencia, además de fomentar en el fumador durante el tratamiento psicológico estrategias de prevención de recaídas, por otro lado existe evidencia de certeza moderada que la intervención conductual favorece notoriamente la adherencia terapéutica del paciente frente al abandono  del tabaco  (Secretaria de Salud , 2009) (Hollands, Naughton, Farley, Lindson, & Aveyard, 2019)

Disminución Gradual de Nicotina

Es una estrategia orientada a disminuir el consumo de nicotina en un 30% semanal,  cantidades relativamente menores a la usual, se lo realiza forma gradual o progresiva con el fin de lograr el abandono de hábito tabáquico en tiempo determinado con  anterioridad, dirigido a todos los pacientes en donde la intervención mínima sistematizada ha sido insuficiente, pacientes con algún grado de dependencia a la nicotina (leve, moderada o alta), con contraindicación al tratamiento farmacológico y/o pacientes que se inclinen por esta estrategia – Ver Tabla Nº4 Pautas para la disminución gradual de nicotina(al final del artículo) (Pedidos de Farmacia , 2004)

Tratamiento Farmacológico

Las  intervención farmacológica es efectiva en la reducción de síntomas del síndrome de abstinencia permitiendo obtener éxito en el abandono tabáquico, cuando este indicado se debe asegurar el seguimiento en la mejoría de síntomas – Ver Tabla Nº 6 Indicaciones de pacientes fumadores favorecidos de intervención farmacológica (al final del artículo) (Gallardo, Grasa, Beni, & Esteban, 2006)

Existe evidencia de baja certeza entre la asociación del tratamiento farmacológico en conjunto con las intervenciones antes mencionadas específicamente tratamiento de reemplazo de nicotina(TRN) de acción rápida (Vareniclina) por tanto la intervención farmacológica en atención primaria queda condicionado a las terapias que no precisen de seguimiento especializados y exista evidencia científica de su uso entre los que tenemos terapia sustitutiva con nicotina, bupropión y vareniclina – Ver Tabla Nº 7 Tratamiento farmacológico en atención primaria  (al final del artículo)  (Grupo de Respiratorio SAMFyC;Grupo de Abordaje al Tabaquismo SAMFyC, 2011) (Lindson, Klemperer, Hong, M, & Paul, 2019).

La TRN busca sustituir temporalmente la cantidad de nicotina presente en los cigarrillos con la consecuente disminución de la motivación y síntomas de abstinencia que pudiera presentar el paciente permitiendo el éxito en el abandono del tabaco y la abstinencia total, están disponibles en distintas presentaciones, comprimidos, parches, chicles y aerosoles (Hartmann-Boyce, Lindson, Lasserson, & Mehta, 2020)

Seguimiento

El médico de familia es el responsable de asegurar el apropiado seguimiento en el proceso de abandono del hábito desde que el paciente fumador abandona el tabaco, con el fin de mantener la abstinencia, a través del fortalecimiento de la motivación seguimiento de la intervención farmacológica, se lo realizara en las primeras dos semanas después del abandono, luego se realizara otra visita al mes y finalmente se lo realizara  periódicamente cada 2- 3 meses y anual   (Grupo de Respiratorio SAMFyC;Grupo de Abordaje al Tabaquismo SAMFyC, 2011)

Durante las consultas de seguimiento, se debe:

  • Felicitar al paciente e incitar a continuar
  • Proporcionar información al paciente a cerca de posibles síntomas y sensaciones que presentara durante el proceso de abandono (euforia, duelo, normalización, consolidación y ex fumador)
  • Promover abstinencia absoluta.
  • Ayudar a desarrollar habilidades en la solución de problemas
  • Abordar eventos secundarios  (aumento de peso, síndrome de abstinencia).
  • Adherencia al tratamiento recomendado.
  • Fortalecer la motivación y beneficios del abandono

Expresar sentimientos de afectividad con palabras de apoyo e incentivo de los miembros de la familia al paciente en caso de recaída,  analizar las causas y contextos para que se utilicen como aprendizaje

Criterios de derivación

Los criterios de derivación  al especialista de salud mental son  (Barceló, y otros, 2006) (Asturias, 2020):

  • Paciente fumador de ≥16 años con intentos firmes de abandono del hábito tabáquico, con tratamiento oportuno y eficaz por otro profesional y pero fracaso del mismo y paciente continua decidido a dejar de fumar
  • Paciente fumador que no logran dejar el tabaquismo a pesar de intentarlo firmemente con intervención mínima sistematizada en atención primaria asociado a
  • Antecedentes de infarto agudo de miocardio, angina coronaria menos de 8 semanas o cardiopatías graves y/o inestables
  • Hipertensión y diabetes mellitus mal controlada.
  • Patología crónica mal controlada
  • Embarazadas o mujeres en periodo de lactancia.
  • Paciente fumador de ≥ 16 años con enfermedades psiquiátricas u otras drogadicciones asociadas.
  • Paciente oncológico en tratamiento
  • Paciente con al menos 3 intentos de dejar de fumar con tratamiento oportuno y eficiente por un profesional.

Ver anexo

Bibliografía

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