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Abordaje diagnóstico-terapéutico del parto pretérmino

Abordaje diagnóstico-terapéutico del parto pretérmino

Autora principal: Jennipher Luna Barquero

Vol. XVIII; nº 12; 546

Diagnostic-therapeutic approach to preterm labor

Fecha de recepción: 23/05/2023

Fecha de aceptación: 14/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 546

Autores:

Luna Barquero Jennipher1, Salcedo Cubero Ketherine2, Martínez Navarrete Gabriel3, Ulloa Arias Paola4, Brenes Sequeira Alejandro5

  1. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9196-5638. Médico general investigador independiente, Cartago, Costa Rica.
  2. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1812-3095. Médico general investigador independiente, Alajuela, Costa Rica
  3. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-1546-9173. Médico general, Clínica UNIMED, Alajuela, Costa Rica.
  4. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-3290-7446. Médico general, Clínica Medicare Cartago, Costa Rica.
  5. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-3290-7446. Médico general investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

Esta patología es de suma importancia ya que se presenta en 1 de cada 10 partos definiéndose como una dilatación cervical mayor a 3 centímetros con un 80 % de borramiento y con contracciones uterinas regulares entre las semanas 20 a 37 de edad gestacional. Es frecuente que las mujeres tengan en común algunos de los siguientes factores de riesgo como antecedentes de parto prematuro previo, vaginosis bacterianas, bacteriurias asintomáticas, embarazos múltiples, tabaquismo, periodos intergenésicos menores de 6 meses, entre otros. Dentro del abordaje terapéutico se debe determinar si realmente se presenta un verdadero trabajo de parto pretérmino en base a la longitud cervical por medio de estudios de imagen como el ultrasonido transvaginal, medición de fibronectina fetal, para así poder brindar un manejo oportuno mediante tocolíticos que retrasan el parto por un lapso de 48 horas con el fin de administrar medicamentos que permitan una maduración pulmonar y neuroprotección.

Palabras clave:

Parto prematuro, longitud cervical, maduración pulmonar.

Abstract

This pathology is extremely important since it occurs in 1 out of 10 deliveries, defined as a cervical dilation greater than 3 centimeters with 80% effacement and regular uterine contractions between weeks 20 and 37 of gestational age. It is common for women to have some of the following risk factors in common, such as a history of previous preterm birth, bacterial vaginosis, asymptomatic bacteriuria, multiple pregnancies, smoking, intergenesis periods of less than 6 months, among others. Within the therapeutic approach, it must be determined if a true preterm labor is really present based on cervical length through imaging studies such as transvaginal ultrasound, measurement of fetal fibronectin, in order to provide timely management through delayed tocolytics. childbirth for a period of 48 hours in order to administer medications that allow lung maturation and neuroprotection.

Keywords

Preterm birth, cervical length, lung maturation.

Declaración de buenas prácticas:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El parto pretérmino es una de las principales causas de complicaciones neonatales a corto y a largo plazo es por esto que se debe identificar si realmente se encuentra en un verdadero trabajo de parto (1) ya que su manejo puede dividirse en prevención primaria cuyo objetivo es poder reconocer la población en riesgo, prevención secundaria que busca brindar un seguimiento y tratamiento a la pacientes que cuentan con factores de riesgo como tal y finalmente la terciaria cuyo objetivo es poder reducir las consecuencias a nivel fetal promoviendo una maduración pulmonar así como neuroprotección (2).

Metodología

Con el objetivo de realizar una revisión bibliográfica sobre el parto pretérmino se tomaron en cuenta 15 artículos pertenecientes a la ACOG, PubMed, ELSEVIER, y Cochrane desde el 2016 hasta el 2022, de los cuales 6 son en idioma inglés y 9 en español.  Además, para la obtención de los artículos se utilizaron palabras claves como parto prematuro, longitud cervical, ultrasonido transvaginal, tocolíticos, maduración pulmonar.

Definición

El parto pretérmino (PP) se caracteriza por la presencia de actividad uterina regular asociada a cambios cervicales que ocurren entre las 20 a 37 semanas de edad gestacional ya sea espontaneo o inducido por patologías maternas o fetales. Puede clasificarse según el momento de aparición en temprana si es menor de las 34 semanas de gestión o bien tardía si ocurre entre las 34 a 36 6/7 semanas (3).

Diagnóstico de parto pretérmino

En cuanto al diagnóstico un punto muy importante es cuando considerar que la paciente se encuentra en un verdadero trabajo de parto prematuro, el cual se establece ante la presencia de contracciones uterinas regulares (al menos 6 por hora) con una dilatación mayor a 3 centímetros  y un borramiento del 80%, de igual forma podría haber un diagnóstico dudoso ante una dilatación menor a 2 centímetros y con 80% de borramiento y en estos casos se deberá revalorar en 2 horas ya que en este tiempo podrían haber cambios cervicales y de no haber cambios el diagnóstico ya no sería probable. En estos casos de diagnóstico dudoso como métodos para mejorar la precisión diagnóstica se realiza medición de la longitud cervical(LC) y valores de fibronectina fetal(fFN), si la LC es igual o mayor a 30mm el diagnóstico de PP se descarta. (4, 5, 1)

Como parte de la valoración clínica es importante determinar las probables causas del trabajo de parto en busca de factores amenazantes tanto para la madre como para el feto, tomar en cuenta síntomas subjetivos como presión pélvica, dolor tipo menstrual, flujo vaginal en aumento y dolor lumbar, pero como estos también se pueden presentar en una gestación normal lo relevante para el diagnóstico es la persistencia de la sintomatología (1). Por otra parte, el examen físico es de importancia ya que con la especuloscopía se puede descartar hidrorrea, leucorrea y sangrado vaginal, además se debe medir altura uterina y frecuencia cardiaca fetal (6).

Pruebas diagnósticas

Ultrasonido para medir LC: la evaluación mediante ultrasonografía transvaginal(TVU) es el método con mayor predicción de PP y se debe realizar entre las semanas 14-24, se habla de un cuello uterino corto aquel que mida 25 mm o menos ya que esta medida se ha asociado amenaza de trabajo de parto prematuro, sin embargo, hay estudios que hablan de LC específicas para determinar PP según la edad gestacional (6).

Con respecto al tamizaje universal mediante determinación de LC la Federación Internacional de Obstetras y Ginecólogos (FIGO) recomienda el cribado universal de LC a toda embarazada, por otra parte, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) tiene una postura intermedia afirmando que no es obligatorio el tamizaje universal en mujeres que no tengan historia de PP en embarazo anterior pero que si debería considerarse (7).

Fibronectina fetal: Es una glicoproteína de la matriz extracelular presente en las interfaces uterino-placentaria y decidua-coriónica, presenta un valor constante y posterior al segundo trimestre disminuye en ausencia de PP, pero su nivel se eleva cuando se dan las contracciones pre término y se interrumpe la interfaz decidua-coriónica, siendo estos niveles mayores a 50 ng/ml asociados a mayor riesgo de PP (6, 8).

Biomarcadores: los cuales se vinculan a inflamación e infección dentro de las que se pueden mencionar la interleucina (IL)-6, IL1, IL-8, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-y) y la proteína C reactiva (PCR). También se toman en cuenta los niveles de copeptina que son indicadores del estrés durante el trabajo de parto, por consiguiente, esta se encontrará elevada cuando la mujer entre en un verdadero trabajo de parto (6).

Manejo en casos asintomáticos.

Gestación sin PP previo: Se establece que en esta población la medición de LC no es obligatorio, pero se puede considerar su realización entre las 18-23 semanas de gestación. Si se encuentra una LC menor a 20mm se recomienda administrar progesterona vía vaginal y si es mayor de 20mm se debe continuar con la atención de rutina; no se indica beneficios con el uso de cerclaje o pesarios en estas pacientes (9).

Gestación con PP en embarazo previo:  se debe realizar la medición de LC a partir de la semana 16 y hasta la semana 24 y se debe iniciar el uso de progesterona debido al antecedente, posteriormente si la LC es mayor o igual a 25mm se continua con la progesterona, pero si presenta una medida igual o menor a 25 mm se deberá realizar un cerclaje (9).

Gestación múltiple: En estas mujeres se incrementa la probabilidad de tener una LC corta y no se recomienda la determinación de esta ya que no representa una prueba sensible para determinar la probabilidad de PP, es importante que se tenga en cuenta que en estos casos el cerclaje podría más bien aumentar el riesgo (9).

Gestantes con sintomatología.

En este grupo se debe realizar la medición de LC y la prueba de fFN, pero debido a que esta última tiene altos índices de falsos positivos se indica su realización cuando el cuello uterino presente una longitud entre 20 a 29 mm seguidamente si el valor de fFN es positivo se deberá continuar con tratamiento para maduración pulmonar, tocolíticos entre otros, pero si la fFN es negativa y hay persistencia de contracciones se valorará por 24 horas. Por otra parte, si la LC es menor de 20mm se deberá dar tratamiento inmediatamente y finalmente si la medida del cuello es mayor de 30mm tiene un valor predictivo negativo de aproximadamente el 100% por lo que el parto prematuro se descartaría (9).

Manejo de parto pretérmino

Es importante poder clasificar el manejo en prevención primaria, secundaria y terciaria. En el caso de la prevención primaria se deben de identificar los posibles factores de riesgo para el desarrollo de un parto pretérmino teniendo énfasis en aquellos de tipo modificable (7, 10). Dentro de los factores no modificables se pueden mencionar la etnia teniendo mayor predisposición las pacientes de raza negra en comparación a otros grupos raciales, los extremos etarios, antecedentes de partos pretérminos, embarazos gemelares, sangrados en el primer trimestre ya que se asocian a hemorragias deciduales y con ello mayor riesgo de parto pretérmino, así como malformaciones a nivel cervico uterino (6).

De la misma manera se encuentran factores de riesgo potencialmente modificables entre ellos los controles prenatales inapropiados sobre todo en mujeres con estatus socioeconómicos bajos, hábitos maternos inadecuados como el tabaquismo siendo una causa de respuesta inflamatoria sistémica, alimentación inadecuada, actividades ocupacionales demandantes que requieren de esfuerzos físicos extenuantes. Así mismo se considera un factor importante periodos intergenésicos menores de 6 meses (7). Según la Organización Mundial de la Salud [OMS] debe haber un lapso mínimo de 2 años entre cada gesta con la idea de evitar efectos adversos a nivel perinatal (6).

También se consideran riesgosos los bajos y altos índices de masa corporal, así como situaciones de antecedentes personales patológicos de vaginosis bacterianas debido al desequilibrio de la microbiota vaginal normal y con ello mayor riesgo de inflamación afectando las membranas fetales y por consiguiente el riesgo de ruptura y parto. Igualmente, las bacteriurias asintomáticas se han correlacionado a la aceleración del parto, así como bajo peso al nacer (6).

En el caso de la prevención secundaria se seleccionan las gestantes de alto riesgo para brindar seguimiento y tratamiento preventivo oportuno tal como es el caso de la prostanglandina quien tiene un papel fundamental en la preparación del endometrio para la implantación embrionaria además la caída de su concentración facilita el inicio de la labor de parto es por esto que su disminución puede desarrollar un parto pretérmino (11).

Dentro de los progestágenos utilizados para el manejo de dicha patología se encuentran el Caproato de 17 γ- hidroxiprogesterona sintético o bien la progesterona micronizada (6). Estos son recomendados en mujeres que presentan una longitud cervical menor de 25 mm por ultrasonido transvaginal sin ningún síntoma con menos de 25 semanas de edad gestacional, así como pacientes con cerclajes, pesarios, sintomáticas o con cambios cervicales sin ninguna causa evidente siendo controlada fácilmente con útero inhibidores  entre la semana 16 y 24 de embarazo como también aquellas que presenten factores de riesgo asociados a anomalías anatómicas uterinas, incompetencias cervicales y principalmente antecedentes de parto pretérmino no inducido (11).

La prostanglandina tiene como objetivo mantener inactiva la motilidad uterina, brindar efectos antiinflamatorios, reducir la degradación del estroma cervical y disminuir la respuesta ante un cuadro hemorrágico o inflamatorio de la decidua (7). Esta es beneficiosa a partir de las 16 o 24 semanas hasta las 34 semanas de gestación (6). En estos casos suelen utilizarse dosis de 100 a 200 mg por día en tabletas de progesterona o bien 90 mg por día de gel vaginal mientras que 17-OHP-C unos 250 mg por semana intramuscular (6, 12).

Otro método de prevención secundario es el cerclaje que ha mostrado reducciones del 15% de riesgo en embarazos únicos con menos de 25 mm de longitud cervical en menores de 34 semanas de edad gestacional, sin embargo, en casos de gesta múltiple este procedimiento puede incrementar la aceleración del parto por lo que no está recomendado (13). Estos pueden colocarse por antecedentes obstétricos de más de 3 abortos tardíos o de partos pretérminos, por ultrasonido en el que se evidencie un cérvix menor de 25 mm, a raíz de una exploración ginecológica evidenciándose una incompetencia cervical o diámetros mayores de 1 o 2 cm con membranas visibles por el orificio cervical externo donde la paciente se encuentre asintomática. No obstante, existen contraindicaciones para su colocación como evidencia de infecciones intrauterinas, ruptura prematura de membranas pretérmino, muerte fetal o dinámicas uterinas (7).

Consecuentemente suelen colocarse a partir de la semana 15 a 16 de gestación ya sea vía abdominal o bien vaginal. Se recomienda retirarlo a las 36 o 38 semanas de edad gestacional cuando el abordaje fue por vía vaginal sino debe realizarse una cesárea electiva si el abordaje fue por vía abdominal (7). En el caso del uso de pesarios no existe evidencia suficiente para su implementación por lo que actualmente no se recomienda como parte del abordaje primario ya sea en gesta única o múltiple (8).

Finalmente, la prevención terciaria que pretende disminuir el impacto una vez que se presente el parto pretérmino como tal. En la actualidad no se ha encontrado evidencia de que el manejo conservador como el reposo absoluto, abstinencia sexual o hidratación evite el parto pretérmino (4). Lo mismo que con la implementación de tocolíticos sin embargo son utilizados con la idea de retrasar el inicio del parto por un lapso de 48 horas permitiendo así que el médico pueda prescribir corticoides que llevan a madurez pulmonar y sulfato de magnesio brindando neuroprotección (2). Su uso debe evitarse en casos en los que se compromete el bienestar fetal, procesos infecciosos, inestabilidad a nivel materna, muerte fetal o bien desprendimientos placentarios (7).

Dentro de los tocolíticos se encuentran los antagonistas de canales de calcio que impiden el paso de calcio al musculo liso. El prototipo más utilizado es el nifedipino a dosis carga de 30 mg seguido de 10-20 mg cada 4 a 6 horas hasta un máximo de 180 mg por día.  Estos se excretan por riñón y sufren metabolismo hepático además deben evitarse en casos de hipotensión (4). También se encuentran los antagonistas de receptores de oxitocina ubicados a nivel decidual y endometrial, suele ser de uso en embarazadas con patología pulmonar y gesta múltiple (7). Los antagonistas de oxitocina pueden utilizarse en esquemas terapéuticos de 3 infusiones por un lapso de 48 horas (14).

Igualmente, los inhibidores de prostanglandinas como la indometacina son utilizados como tocolíticos en pacientes menores de 24 semanas o que presenten incompetencia cervical (7). Suelen prescribirse dosis de 50 a 100 mg vía rectal u oral seguida de 25 mg cada 4 a 6 horas vía oral sin embargo se evita su uso en casos de gestas mayores de 32 semanas debido a la persistencia del ducto arterioso, insuficiencia renal y oligohidramnios como también en úlceras pépticas y asma (4).

De modo similar se encuentran los betamiméticos quienes estimulan los B2 de las células musculares lisas. Anteriormente se consideraban el tratamiento de primera línea sin embargo hoy en día se evitan debido a los múltiples efectos adversos. Por su parte se contraindica en pacientes con frecuencia cardiaca acelerada y procesos hemorrágicos (4). En el caso de que se usara salbutamol se inician 2 mcg/min intravenosos durante 30 minutos y en caso de que se continúen las contracciones 1 mcg/min cada 30 minutos, si aun así continúan se suspenden (14). Si se emplea terbutalina se prescriben 0.25 mg subcutáneos cada 20 a 30 minutos hasta surgir efecto (4).

Por otra parte, se pueden mencionar los corticoides siendo recomendados por la ACOG en un curso único en gestas entre 24 0/7 y 33 6/7 semanas de edad gestacional con riesgo de parto pretérmino durante los siguientes 7 días o bien en casos de gestas múltiples y ruptura precoz de membranas (15).  Entre ellos la betametasona 12 mg cada 24 horas 2 dosis o dexametasona 6 mg cada 12 horas 2 veces por vía intramuscular. Si tras un ciclo transcurrieron más de 14 días y no se produjo el parto y tiene menos de 34 semanas de edad gestacional podría repetirse un segundo ciclo (4,10).

Para terminar, se menciona el sulfato de magnesio quien es un antagonista intracelular del calcio en los canales dependientes de voltaje por ende se contraindica en pacientes con antecedentes de Miastemia Gravis o alteraciones miocárdicas. Se inician a dosis de 4-6g IV cada 20 a 30 minutos con un mantenimiento de 1 a 2 g/h (4).

Discusión

De esta complicación obstétrica se puede destacar la necesidad de identificar aquellos factores de riesgo potencialmente modificables para así ofrecer un adecuado control prenatal determinando de forma temprana aquellas pacientes con mayor probabilidad de presentar un parto pretérmino ya que como se mencionó en la presente investigación es esencial ofrecer una maduración pulmonar y neuroprotección reduciendo la morbimortalidad.

Conclusiones

  • Establecer si trata de una verdadera labor de parto en base a los síntomas y cambios cervicales.
  • El ultrasonido transvaginal es considerado el método ideal para la valoración de la longitud cervical.
  • Según la medición cervical se descarta el diagnóstico cuando LC es mayor a 30 mm.
  • La fibronectina fetal es considerada un método complementario a la longitud cervical la cual es diagnóstica si es mayor a 50 ng/ml.
  • Es necesario una adecuada anamnesis ginecobstétrica para determinar los diferentes factores de riesgo y poder clasificarlos como modificables y no modificables.
  • Establecer el manejo terapéutico en base a una prevención primaria, secundaria y terciaria.
  • En la actualidad no se ha encontrado evidencia de que el manejo conservador como el reposo absoluto, abstinencia sexual o hidratación evite el parto pretérmino.
  • Los tocolíticos son utilizados con la idea de retrasar el inicio del parto por un lapso de 48 horas permitiendo así que el médico pueda prescribir corticoides que llevan a madurez pulmonar y sulfato de magnesio brindando neuroprotección.

Financiamiento

La revisión anterior no contó con ayudas específicas de instituciones del sector público, privado ni entidades con fines de lucro.

Bibliografía

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