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Abordaje diagnóstico y terapéutico de la artritis gonocócica: una revisión actualizada

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la artritis gonocócica: una revisión actualizada

Autora principal: Dra. Juliana Arguedas-Ortiz

Vol. XVIII; nº 8; 388

Diagnostic and therapeutic approach of gonococcal arthritis: an updated review

Fecha de recepción: 05/03/2023

Fecha de aceptación: 17/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 388

Autores:

Dra. Juliana Arguedas-Ortiz1

1 Investigadora Independiente, San José, Costa Rica

Dr. Luis Andrés Calderón-Wong 2

2 Investigador independiente, San José, Costa Rica

Dra. María Luisa Ulloa-Castro3

3 Investigadora Independiente, San José, Costa Rica

Dra. Carolina Brenes-Herrera 4

4 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dra. Marcela Sancho-Angulo 5

5 Investigadora independiente, San José, Costa Rica

Dr. Mauricio Rodríguez-Morera6

6 Médico General, Hospital Metropolitano, San José, Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La artritis gonocóccica es una entidad clínica causada por N. gonorrhoeae, que tiene múltiples síntomas que pueden orientar el diagnóstico. Esta patología bacteriana se manifiesta en 2 grandes presentaciones, la de artritis séptica localizada y como artritis-dermatitis, que es consecuencia de la infección gonocóccica diseminada. La articulación que más se afecta es la rodilla, pero puede afectar otras como las muñecas, tobillos y codos. El tratamiento consiste en brindar antibioticoterapia y el compuesto que normalmente es la ceftriaxona y su duración va a depender de la presentación clínica. En ciertos casos puede ser necesario realizar lavados quirúrgicos y es de suma importancia tratar a las parejas sexuales para evitar reinfecciones y prevenir el contagio a otras personas.

Palabras clave: infección por Neisseria gonorroheae; artritis bacteriana; diagnóstico; antibióticos

Abstract

Gonococcal arthritis is a clinical entity caused by N. gonorrhoeae, which has multiple symptoms that can guide the diagnosis. This bacterial pathology manifests itself in 2 major presentations: localized septic arthritis and arthritis-dermatitis, which is a consequence of disseminated gonococcal infection. The joint that is most affected is the knee, but it can affect others such as the wrists, ankles and elbows. The treatment consists of providing antibiotic therapy and the compound that is normally used is ceftriaxone and its duration will depend on the clinical presentation. In certain cases it may be necessary to perform surgical procedures and it is extremely important to treat sexual partners to avoid reinfection and prevent the spread of the disease.

Keywords: Neisseria gonorrhoeae infection; bacterial arthritis; diagnosis; anti-bacterial agents

Introducción 

La artritis gonocócica es un tipo de artritis séptica causada por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae(1). La infección por N. gonorrhoeae es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) de las más prevalentes a nivel mundial(2), adquirida por contacto genital, ano-rectal u oral(1). La infección gonocócica diseminada (IGD) es una manifestación poco frecuente de la gonorrea con dos formas usuales de presentación: síndrome artritis-dermatitis y artritis séptica localizada(1). El retraso en el diagnóstico y tratamiento de artritis séptica puede causar destrucción de cartílago, pérdida de hueso sub cartilaginoso y disfunción articular permanente(2). El objetivo del presente artículo es obtener una mejor comprensión de la artritis gonocóccica a través de su fisiopatología, factores de riesgo y manifestaciones clínicas de manera que se pueda lograr un diagnóstico precoz e iniciar terapia antibiótica tempranamente para evitar complicaciones.

Metodología 

El presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva con el fin de recolectar información actualizada sobre la artritis gonocóccica. Se realizó mediante una búsqueda en bases de datos de PubMed, GoogleScholar, ScienceDirect y UpToDate. Se utilizaron criterios de inclusión mediante búsquedas relacionadas a “artritis gonocóccica”, “infección gonocóccica diseminada”, “diagnóstico artritis gonocóccica” y “tratamiento artritis gonocóccica”. Las 15 fuentes bibliográficas utilizadas son en los idiomas inglés y español y tienen una antigüedad máxima de 5 años. Los criterios de exclusión utilizados fueron artículos publicados antes del año 2018, en idiomas diferentes al inglés y español e  investigaciones con conflictos de intereses.

Epidemiología

La infección por Neisseria gonorrhoeae es la segunda ETS más prevalente a nivel mundial junto con Chlamydia Trachomatis(2,3). En el año 2018 se reportaron tasas de hasta 179 casos por cada 100,000 pacientes en Estados Unidos; sin embargo, se cree que existe un subdiagnóstico de la misma(4). Alrededor de 0.5-3% de los pacientes infectados con N.gonorrhoeae desarrollan IGD, factor predisponente para artritis gonocóccica(5). Entre adultos jóvenes sexualmente activos, esta ha demostrado ser la causa más común de artritis séptica monomicrobiana(5).

Hasta un 34% de los casos reportados corresponde a pacientes entre los 25 y 34 años de edad, cifras similares a las reportadas en pacientes entre 15 y 24 años, donde existe una prevalencia del 38%(3). Se estima que un 20% de los casos de artritis séptica son ocasionadas por cocos gram negativos como la N.gonorrhoeae y N.meningitidis(6), y de los pacientes con IGD alrededor de un 42% a 85% desarrollan artritis séptica mono u oligoarticular(7). A pesar de que la incidencia de artritis gonocóccica ha disminuido a través de los años, se estima que aproximadamente el 70% de las artritis infecciosas en menores de 40 años pertenecen a este grupo(8).

Etiología y Factores de Riesgo

La artritis gonocóccica es consecuencia de la bacteriemia por el diplococo gram negativo Neisseria gonorrhoeae(8). La infección por N. gonorrhoeae es una ETS del epitelio que afecta principalmente cérvix, uretra y conjuntivas, siendo la IGD una complicación poco frecuente, pero con alta relevancia clínica(8). Como factores de riesgo se ha identificado conductas sexuales de riesgo y múltiples parejas sexuales(9), bajo nivel socioeconómico, uso de drogas(5,7), deficiencia del complemento, infección por VIH y el sexo femenino(8). Se ha observado que pacientes femeninas en periodo de menstruación y en embarazo tienen mayor tasa de IGD además de un mayor riesgo a desarrollar artritis gonocócica(1).

Fisiopatología

El contacto sexual inicial es el primer paso para la diseminación de la bacteria que resulta en la infección articular(1). Posterior a la primoinfección, la mayoría de los pacientes son asintomáticos, permitiendo así que se desarrolle la IGD y el patógeno pueda infectar la articulación antes de que estos acudan a un médico para recibir tratamiento(1,7). Particularmente en las mujeres existe un aumentado riesgo debido a que la gonorrea endocervical puede persistir asintomática por largos períodos de tiempo(7). La patogénesis de la infección articular inicia con la inoculación del microorganismo en el líquido sinovial facilitado por la ausencia de membrana basal limitante del sinovio(6).

La N.gonorrhoeae se adhiere a las células epiteliales columnares de la mucosa uretral y cervical donde vacuolas con complejos de clatrina-adaptina facilitan la endocitosis(10). La presencia de proteínas de superficie le confieren a N. gonorrhoeae factores de virulencia que le permiten diseminarse a partir de la mucosa infectada(7). Las cepas de gonococos con proteína tipo IA en membrana externa o del tipo auxótrofo AUH causan infección diseminada con mayor frecuencia al igual que aquellas cepas productoras de colonias transparentes(8). Otro factor que facilita la adherencia al epitelio sinovial es la presencia de largos pili que, además de esto, inhiben la fagocitosis leucocitaria (7).

Múltiples proteínas tienen un rol importante cuando se menciona la fisiopatología de N. gonorrhoeae(8). Las fimbrias se encargan de mejorar la adhesión de N. gonorrhoeae a las superficies de las mucosas humanas, aumentando su virulencia y su facilidad para anclarse a las células no ciliadas del epitelio cilíndrico(8). Otra proteína llamada proteína relacionada con opacidad (Opa) favorece la adherencia inter-gonocócica y del patógeno a los polimorfonucleares (PMN)(8). También se puede encontrar la proteína porina. La misma abarca más del 50% de la totalidad de proteínas de membrana de N. gonorrhoeae y su función es proporcionar conductos acuosos a través de la membrana externa de la bacteria(8). Tiene variaciones estables entre cepas y esto permite su clasificación entre PorB.1A y PorB.1B, que suelen vincularse con infecciones gonocócicas diseminadas y circunscritas a la zona genital respectivamente(8).

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones clínicas, se pueden dividir en 2 grandes grupos: fase bacteriémica y la fase de artritis supurativa(8). Cada una va a estar caracterizada por signos y síntomas diferentes(8), los cuales se mencionan en el Cuadro nº1 – ver Cuadro n°1: Manifestaciones clínicas de la artritis gonocóccica (al final del artículo).

Se pueden observar lesiones extraarticulares como lesiones dermatológicas, presentes en un 75% en la fase bacteriémica, caracterizadas como pústulas dispersas que afectan principalmente las porciones distales de la extremidades(8,11).

Las manifestaciones articulares pueden ser monoarticulares (40% de las ocasiones) o poliartralgias, tenosinovitis o poliartritis migratorias(9). Se dan en las siguientes articulaciones en orden descendente según su incidencia: rodillas (50% de los casos), muñecas, tobillos y codos(6). También se pueden manifestar en otras articulaciones y tiende a ser monoarticular(6).

Diagnóstico

El diagnóstico de esta patología se basa en la sospecha clínica, laboratorios (leucocitosis y elevación de marcadores inflamatorios) y evaluación microbiológica (análisis de líquido sinovial y cultivos)(12). Se debe considerar principalmente en pacientes jóvenes (menores de 40 años) y sexualmente activos con múltiples parejas que se presentan con poliartralgia agua, poliartritis y/o dolor articular con clínica similar a la artritis séptica; esto acompañado de lesiones cutáneas y/o tenosinovitis(5). Es importante recalcar que la mayoría de los pacientes no tienen historia de síntomas urogenitales(5). Por otro lado, con respecto a los hallazgos de laboratorio se incluye una leucocitosis leve y una velocidad de eritrosedimentación elevada (VES) en aproximadamente el 50% de los casos(7).

Si se sospecha esta patología se debe tomar muestras para análisis microbiológico tales como hemocultivos y cultivo de líquido sinovial y muestras cutáneas, rectales, faríngeas y uretrales o cervicales(5). En el análisis de líquido sinovial es común encontrar 50 000 a 100 000 leucocitos/mm3 con predominancia de neutrófilos(7). En cuanto a las muestras recolectadas de mucosas, las pruebas de amplificación de ácido nucléico o NAATs por sus siglas en inglés, son el método diagnóstico de elección para detectar infección del tracto urogenital(4,5,7). Las muestras obtenidas de otro sitio se deben procesar para cultivo en un medio específico llamado Thayer-Martin(5) y además los cultivos también son útiles para realizar pruebas de sensibilidad antibiótica(4).

Es un diagnóstico confirmado de enfermedad gonocóccica diseminada cuando las pruebas microbiológicas son positivas en un sitio que no es una mucosa (sangre, líquido sinovial o piel)(5). También si el paciente presenta una clínica compatible y se identifica el patógeno sólo en mucosa o cuando existe una alta sospecha diagnóstica porque la presentación clínica es compatible con esta patología y el paciente responde a la terapia adecuada a pesar de que no se logre identificar el patógeno por métodos microbiológicos(5). Por lo general, se requiere más de un método diagnóstico para confirmar la infección ya que ninguno es 100% sensible(13). Es imprescindible que a todos los pacientes con diagnóstico de infección gonocóccica también se les tamizaje de otras ETS como VIH, hepatitis B, sífilis y Chlamydia trachomatis(2,3,5).

Tratamiento

El tratamiento de la IGD se basa en antibioticoterapia intravenosa (IV) y el drenaje articular en los casos con artritis(5). Debido a un aumento en las cepas resistentes, actualmente el único tratamiento de primera elección es la ceftriaxona (1g IV cada 24 horas) (4,5,10,14). La duración del tratamiento depende del síndrome clínico específico(5). Pacientes que presentan la triada de tenosinovitis, dermatitis y artralgia o sinovitis con derrame articular pequeño o ausente, usualmente responden rápidamente al tratamiento y de manera adecuada y en estos casos se recomienda extender el tratamiento por mínimo 7 días siempre y cuando exista una clara mejoría de síntomas o sean casi ausentes; y a las 24 -48 horas de mejoría clínica se podría administrar el tratamiento vía intramuscular (IM) cada 24 horas o realizar traslape a la vía oral (VO) según la susceptibilidad del patógeno(4, 5).

Por otro lado, los casos que presentan artritis purulenta la duración del tratamiento usualmente varía entre 7-14 días, la duración exacta depende de la evolución clínica del paciente y de sus comorbilidades; y en casos donde hay una respuesta lenta al tratamiento o pacientes con comorbilidades es apropiado una duración mayor a 14 días(5,10). También este tipo de presentación requiere de drenaje articular el cual puede ser realizado quirúrgicamente de manera abierta o artroscópica o realizar un aspirado con aguja(5,15).

Usualmente a  los casos que no responden de manera adecuada al aspirado con aguja son en los que se indica el drenaje quirúrgico(5). Principalmente para los pacientes sometidos a drenaje quirúrgico, es importante la rehabilitación precoz para de esta manera evitar contracturas y atrofia muscular; además de disminuir el riesgo de degeneración de cartílago y formación de adherencias con la movilización(15).

Es frecuente la coinfección con C. trachomatis por lo que se recomienda ser tratada de manera empírica si no fue excluida con pruebas microbiológicas con doxiciclina (100mg cada 12 horas por 7 días)(10)  para pacientes no embarazadas o azitromicina (1g dosis única VO)(4,5,14).

Además, es de suma importancia evaluar a todas las parejas sexuales del paciente de los últimos 2 o 3 meses(3) o la última pareja reconocida por el paciente si no ha tenido relaciones sexuales en este tiempo(10); ya que se deben notificar y dar tratamiento contra infección gonocóccica no complicada con ceftriaxona dosis única IM ( 500 mg si peso < 150 kg o 1 g en pacientes > 150kg) y contra C. trachomatis si la infección no fue excluida(4,5). También con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisión(3) se les debe de brindar educación tanto al paciente como a las parejas sexuales acerca de la gonorrea, el riesgo de exposición, importancia del tratamiento y métodos para prevenir reinfecciones o contagio a otras personas(10).

Conclusión

La artritis gonocóccica es un tipo de artritis séptica secundaria a la infección por N.gonorrhoeae cuyo diagnóstico y tratamiento debe ser precoz para evitar las consecuencias permanentes a nivel articular. La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual con alta prevalencia a nivel mundial con factores de riesgo identificados donde destacan las conductas sexuales de riesgo, el sexo femenino y las múltiples parejas sexuales. La infección gonocóccica diseminada es una complicación poco frecuente de la gonorrea que puede cursar con el síndrome artritis-dermatitis o la artritis séptica monoarticular.

Las manifestaciones clínicas de la artritis gonocóccica dependen de si se encuentra en fase bacteriémica o fase de artritis supurativa. Es importante tener una alta sospecha diagnóstica para esta entidad basado en clínica, laboratorios y análisis microbiológico de muestras. El tratamiento antibiótico debe ser brindado a todos los pacientes y en casos de artritis purulenta realizar lavado articular. Como la N. gonorrhoeae es una enfermedad de transmisión sexual, es importante dar tratamiento a las parejas sexuales del paciente y educar tanto al paciente como a su pareja para prevenir más contagios y reinfecciones.

Declaración de conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés a la fecha de envío del manuscrito.

​​Declaración de Financiamiento: El trabajo se realizó con fines académicos y no contó con ningún tipo de financiamiento externo.

Ver anexo

Bibliografía

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