Abordaje farmacológico del trastorno por déficit atencional en niños y adolescentes
Autora principal: Andrea Guerrero Vega
Vol. XIX; nº 10; 283
Pharmacological management of attentional deficit – hyperactivity disorder in children and adolescents
Fecha de recepción: 15/04/2024
Fecha de aceptación: 15/05/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 283
Autores:
1 Dra. Andrea Guerrero Vega
Médico general e investigadora independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. Orchid ID: 0009-0006-7698-9830
2 Dr. José Mauro Quirós Salas
Médico general e investigador independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. Orchid ID: 0009-0008-2857-8185
3 Dr. Víctor Manuel López Barrios
Médico general e investigador independiente, Graduado de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. Orchid ID:0009-0004-6139-9358
4 Dra. Valeria María Esquivel Ballestero
Médico general e investigadora independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. Orchid ID: 0009-0001-0697-3343
5 Dra. Fiorella Apuy Rodríguez
Médico general e investigadora independiente, Graduada de la Universidad de Costa Rica, San José-Costa Rica. Orchid ID: 0009-0006-2538-0814
Resumen
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) posee una alta prevalencia a nivel mundial. Es una patología con características heterogéneas, su presentación se agrupa en tres grandes manifestaciones principales: la inatención, la impulsividad y la hiperactividad. Sus síntomas, en la mayoría de los casos, se perpetúan en la adolescencia y adultez El adecuado manejo de esta afección es beneficial en el correcto desarrollo de los niños y adolescentes que la padecen, no obstante, no todos los niños diagnosticados se encuentran bajo tratamiento farmacológico. Si bien existen múltiples tipos de abordajes, en esta revisión se resumen las más recientes actualizaciones de manejo farmacológico del TDAH en niños y adolescentes. Se brindan generalidades del manejo y características de los principales fármacos aprobados para esta entidad.
Palabras clave
Déficit, atencional, hiperactividad, niños, adolescentes, abordaje, farmacológico
Abstract
Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) has a high prevalence worldwide. It is a pathology with heterogeneous characteristics, its presentation is grouped into three main manifestations: inattention, impulsivity and hyperactivity. Its symptoms, in most cases, persist into adolescence and adulthood. The proper management of this condition is beneficial in the correct development of children and adolescents who suffer from it, however, not all diagnosed infants are under pharmacological treatment. Although there are multiple types of approaches, this review summarizes the most recent updates on pharmacological management of ADHD in children and adolescents. Generalities of the approach and characteristics of the main groups of drugs approved for this entity are provided.
Keywords
Attentional, deficit, hyperactivity, children, teenagers, pharmacological, management
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El TDAH es el trastorno psiquiátrico neuroconductual más usual en la población pediátrica, el cual se estima posee una prevalencia de entre el 5-7% a nivel mundial, de los cuales la estadística demuestra que únicamente un porcentaje menor a las dos terceras partes se encuentran bajo tratamiento farmacológico. (1, 2, 3)
Este trastorno se presenta con síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad; interfiriendo en el desarrollo de distintas áreas de la vida, como: académica, conductual, emocional y social. (2, 4, 5)
Ante la sospecha de presencia este trastorno, en niños mayores a los 4 años, se recomienda iniciar el abordaje diagnóstico. El cual aún presenta un desafío para muchos profesionales, ya que su presentación clínica es variable entre individuos y no es inusual la presencia de comorbilidades neuroconductuales, las cuales presentan sintomatología que podría confundir al médico en el análisis del caso. Algunos ejemplos comunes son el trastorno del espectro autista, trastorno de ansiedad y el trastorno oposicionista desafiante. La ausencia de un diagnóstico y , por ende, de un manejo adecuado puede llevar a problemas funcionales y del desarrollo del infante. Existen múltiples herramientas de evaluación, la más conocida siendo el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales quinta edición (DSM-5), el cual postula cuatro presentaciones: predominancia inatención, predominancia hiperactividad impulsividad, presentación combinada y otras formas específicas o inespecíficas. (1, 2, 5)
A su vez se ha reportado menor diagnóstico de la entidad y, por consiguiente, menor acceso a tratamiento en población femenina y etnias minoritarias, como lo son la latinoamericana y la afroamericana. (2, 3, 6)
Contrario a lo que se cree popularmente, los síntomas suelen persistir a lo largo de la adolescencia y hasta adultez, sin embargo, su presentación suele modificarse ya que se reporta mayor dificultad en atención en pacientes mayores y una disminución en las quejas de hiperactividad e impulsividad, debido a estas diferencias en la sintomatología, se recomienda iniciar la transición a régimen de adultos alrededor de los 18 años, ajustando la medicación conforme las manifestaciones de cada caso. (2)
Existen otros regímenes de tratamiento no farmacológico que no poseen evidencia suficiente, en esta entidad, para apoyar su uso, tales como: modificaciones alimentarias, biofeedback, aceite de cannabidiol, estimulación del nervio trigémino, mindfulness, entre otros. No se abordará en estos. (2)
Ante un trastorno con una presentación tan heterogénea, el abordaje debe ser personalizado, guiado por la necesidades y particularidades de cada paciente. En niños y adolescentes, las indicaciones de prescripción de fármacos no son las mismas que en los pacientes adultos; además se recalca la importancia de inicio, desde la infancia, de la terapia conductual de manera concomitante a la farmacológica, debido a que se han demostrado sus beneficios a largo plazo (2, 7)
Métodos
Para realizar la siguiente revisión bibliográfica, se recopiló información de distintas fuentes obtenidas de bases de datos tales como: PubMed, Science Direct y clinicalkey, entre otras. La bibliografía consultada comprende artículos en el idioma inglés, las mismas corresponden a 11 publicaciones con información actualizada, realizadas entre los años 2019 y 2024. Se utilizaron palabras clave en la búsqueda de información, tales como: déficit atencional, hiperactividad, abordaje farmacológico, niños y adolescentes. Una vez seleccionadas las referencias, se analizaron a profundidad con el fin de recopilar la información de cada una que mejor respondía a la presente revisión
Discusión
Generalidades del abordaje farmacológico
De acuerdo con múltiples actualizaciones, se recomienda el abordaje de tratamiento diferenciado de acuerdo a rangos de edad. Se postulan tres grandes grupos: menores a 5-6 años, menores a 12 años y menores a 18 años. En niños de menos de 5-6 años se recomienda, como primera línea, el “parent training in behavior management” (PTBM), que en español se traduce a entrenamiento parental en el manejo del comportamiento, o la terapia conductual.
En casos en los cuales a pesar de esto persista la afección significativa en algún área de la vida del paciente, o en casos severos, se debe evaluar el riesgo-beneficio de iniciar tratamiento con metilfenidato. No existe suficiente evidencia a favor de los fármacos no estimulantes en este grupo etario. Se recomienda manejo especializado en estos casos, ya que estos menores poseen particularidades en el desarrollo y en el metabolismo de ciertos medicamentos que deben ser altamente evaluados previo al inicio del tratamiento (1, 2, 8)
Para el grupo de niños mayores a 5-6 años y adolescentes se considera apropiado el inicio de medicación en conjunto a terapia conductual, en caso de ser necesario. Los fármacos estimulantes, del tipo metilfenidato, continúan siendo los más recomendados como primera línea. Como segunda línea, de fármacos estimulantes, se puede considerar el uso de estimulantes del grupo anfetamina. En esta población se puede analizar también el uso de medicamentos no estimulantes, tales como la atomoxetina, la guanfacina y la clonidina. (1,2)
La educación relacionada a cada fármaco, como lo son los posibles efectos secundarios, titulación de las dosis, efectos deseados, debe ser brindada a los encargados de los niños y a los adolescentes, previo a obtener su consentimiento. (9)
Se recomienda iniciar con la dosis más baja de acuerdo con cada presentación, además de titular la dosis del mismo de acuerdo a necesidad y respuesta de cada caso, hasta llegar a una dosis en la que se demuestre la mayor respuesta beneficiosa posible. (2)
Adicionalmente, es importante recordar tomar en cuenta antes de recetar estos fármacos:
- Los antecedentes personales patológicos del niño o adolescente. Incluyendo uso previo de medicamentos, comorbilidades, presencia de cardiopatías, entre otros (2,9)
- Los antecedentes heredofamiliares de cada paciente, con énfasis en historia de cardiopatías y abuso de sustancias. (2,9)
- Se aconseja tomar en cuenta, ante la elección de un fármaco, el periodo de acción de cada medicamento, su capacidad de deglutir y el riesgo potencial de abuso de sustancias. (2,9)
En casos de comorbilidades con otros desórdenes o trastornos neuroconductuales, se debe evaluar el nivel de afectación que esta presenta para el paciente y abordar cada caso de acuerdo a las guías establecidas para el manejo de dicha patología. (2, 8, 9)
Fármacos estimulantes
Metilfenidato
Es el único fármaco con evidencia suficiente para uso en niños menores a 5 años, sin embargo, se recomienda que el caso sea evaluado por un especialista hasta de prescribir, con el fin de evaluar a profundidad el riesgo beneficio de su uso. El metabolismo de este fármaco evidencia ser más lento en niños menores a los 5 años, por lo tanto se debe iniciar con la dosis más baja disponible y titular de manera más paulatina que en niños mayores. (2,5)
Se encuentra disponible en presentaciones de corta, intermedia y larga duración. Entre los efectos secundarios más reportados se encuentran la hiporexia, pérdida de peso, dolor abdominal, alteración del sueño, cefaleas, ansiedad, aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial. Se ha evidenciado además la exacerbación de síntomas en bipolaridad y de tics. (2, 5)
Con las alteraciones del sueño, se evidencia mayor dificultad para conciliar el sueño e insomnio, en comparación con grupos control. (2, 10)
Se ha asociado a casos de muerte cardiaca súbita, por lo que se recomienda valoración cardiaca previo a su inicio, se debe indagar en antecedentes heredofamiliares de cardiopatías y muerte cardiaca súbita. (2, 5)
Anfetaminas
Han demostrado tener una efectividad similar a la del metilfenidato, el 40% de los pacientes tiene respuesta por igual a ambos medicamentos, sin embargo, suele ser menos tolerado. (2)
Se encuentran la anfetamina, dextroanfetamina y lisdexanfetamina. Poseen presentaciones de corta y larga duración. Las reacciones adversas son similares a las del metilfenidato, como por ejemplo: la hiporexia, pérdida de peso, dolor abdominal, cefaleas, irritabilidad, aumento de la frecuencia cardiaca y elevación de la presión arterial. Se ha asociado a restricción del crecimiento y presencia de tics. Se ha reportado empeoramiento de síntomas en pacientes con bipolaridad. Al igual que con el metilfenidato, debe considerarse el potencial de abuso de sustancias y el historial de cardiopatías y muerte cardiaca súbita, por su riesgo asociado. (2, 5, 10)
Fármacos no estimulantes
En casos en los cuales la respuesta a los estimulantes sea baja o en los que exista alguna contraindicación (como las ya mencionadas) para su uso, los medicamentos no estimulantes pueden ser de muchísima utilidad. En la actualidad hay dos grupos de medicamentos no estimulantes aprobados para el uso en esta entidad. Se ha documentado el uso “off label” de otros fármacos, sin embargo, no se aborda en este tema. (11)
Atomoxetina
Es un inhibidor selectivo de la recaptura de norepinefrina. Fue el primer medicamento no estimulante aprobado para el uso de TDAH. Su dosis se estima de acuerdo al peso del paciente y puede administrarse de una a dos veces al día. Se reportan somnolencia, hiporexia, pérdida de peso y quejas gastrointestinales, como los vómitos, entre sus efectos secundarios. Adicionalmente, se ha documentado una asociación a retraso en el crecimiento, en comparación con las medidas esperadas en los primeros 2 años de tratamiento. Se ha visto ligado a casos de hepatotoxicidad e ideación suicida. Puede asociarse a aumento de la irritabilidad y la agresión, principalmente en pacientes con trastornos del ánimo (2, 5, 11)
Se recomienda como segunda línea, en caso de intolerancia o no respuesta a fármacos estimulantes, ha demostrado mayor eficacia para síntomas de inatención, pero también ha demostrado cierta efectividad en síntomas de hiperactividad e impulsividad. Su eficacia es menor a la de los fármacos estimulantes. (2, 5, 11).
Ha demostrado menor potencial de adicción que las anfetaminas y el metilfenidato. (11)
Guanfacina y clonidina
Son agonistas selectivos alfa 2 adrenérgicos. Poseen presentaciones de liberación prolongada. Como efectos adversos se encuentran la somnolencia diurna, fatiga, mareos, cefaleas y dolor abdominal. Contrario a los medicamentos estimulantes, se pueden asociar a disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. (2, 5, 11)
Poseen evidencia como medicamentos para terapia coadyuvante con metilfenidato, en casos en los cuales la monoterapia no parece dar resultados suficientes; no obstante, pueden ser utilizados como monoterapia. Son más efectivos para síntomas de hiperactividad e impulsividad. Parece ser de utilidad en casos de comorbilidad de TDAH con trastorno de ansiedad generalizado. También son recomendados en el manejo de pacientes con comorbilidad de agresión, oposicionismo desafiante y tics (motores y vocales). Al igual que la atomoxetina, se ha demostrado tener menor potencial de abuso que los medicamentos estimulantes. (2, 5, 11)
Conclusión
El TDAH es la afectación neurocognitiva más frecuente en la infancia, sin embargo, aún una gran parte de los niños y adolescentes diagnosticados, no se encuentran bajo tratamiento farmacológico. El abordaje por medio de fármacos es de gran importancia para el adecuado desarrollo de esta población.
Las recomendaciones de manejo deben ser diferenciadas por grupo de edad, brindando especial atención a niños menores a los cinco años. Los antecedentes heredofamiliares y personales patológicos siempre deben ser tomados en cuenta a la hora de prescribir.
Existen medicamentos de tipo estimulantes y no estimulantes, con eficacia y efectos secundarios distintos, la elección del mismo debe ser analizada según cada caso que se presente.
Los fármacos estimulantes continúan siendo la primera línea de tratamiento, siendo mejor tolerado el metilfenidato que las anfetaminas. Se debe tener especial cuidado con estos fármacos en presencia de potencial de abuso de sustancias, tics y patologías cardiacas.
Los medicamentos no estimulantes han demostrado tener una eficacia significativa, con gran utilidad en algunas comorbilidades.
Referencias
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