Abordaje Integral de la Colelitiasis: Diagnóstico, Tratamiento y Prevención
Autora principal: Dra. Nancelyn Colville Barber
Vol. XIX; nº 4; 108
Comprehensive Approach to Cholelithiasis: Diagnosis, Treatment and Prevention
Fecha de recepción: 15/01/2024
Fecha de aceptación: 15/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 108
Autora:
Dra. Nancelyn Colville Barber
Médico general. Hospital Tony Facio, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Limón, Costa Rica.
Resumen
La colelitiasis es una enfermedad prevalente que afecta a muchas personas, ocasionando visitas ambulatorias y numerosos ingresos hospitalarios anuales. Esta patología se asocia con cálculos biliares, que pueden causar síntomas como dolor biliar, colecistitis aguda, y complicaciones graves como coledocolitiasis o pancreatitis. Este análisis tiene como objetivo abordar la colelitiasis, destacando su compleja interacción entre factores genéticos y ambientales, mediante una metodología de revisión bibliográfica. Se analiza la relevancia de la prevención mediante estilos de vida saludables y consideraciones farmacológicas específicas. Se examinan las transformaciones en el tratamiento, desde la colecistectomía laparoscópica hasta enfoques no quirúrgicos, destacando la necesidad de evaluaciones integrales para gestionar efectivamente la enfermedad y sus implicaciones a largo plazo. Esta información revela de forma amplia la realidad de la colelitiasis en la actualidad.
Palabras clave: colelitiasis, cálculos biliares, diagnóstico, prevención, tratamientos.
Abstract
Cholelithiasis is a prevalent disease that affects many people, causing outpatient visits and numerous hospital admissions annually. This pathology is associated with gallstones, which can cause symptoms such as biliary pain, acute cholecystitis, and serious complications such as choledocholithiasis or pancreatitis. This analysis aims to address cholelithiasis, highlighting its complex interaction between genetic and environmental factors, through a literature review methodology. The relevance of prevention through healthy lifestyles and specific pharmacological considerations is analyzed. Transformations in treatment, from laparoscopic cholecystectomy to non-surgical approaches, are examined, highlighting the need for comprehensive evaluations to effectively manage the disease and its long-term implications. This information broadly reveals the reality of cholelithiasis today.
Keywords: cholelithiasis, gallstones, diagnosis, prevention, treatments.
La autora de este manuscrito declara que ella ha participado en su elaboración y no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La colelitiasis, una afección caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar, ha emergido como un tema clínico de gran relevancia en la medicina contemporánea. Este fenómeno clínico presenta una amplia gama de manifestaciones, desde casos asintomáticos hasta episodios agudos de dolor biliar y complicaciones graves. La interacción compleja entre factores genéticos y ambientales en la aparición de esta enfermedad destaca la necesidad de enfoques preventivos que abarquen desde la promoción de estilos de vida saludables hasta consideraciones farmacológicas específicas.
El diagnóstico preciso de la colelitiasis es esencial para proporcionar una atención clínica adecuada. Avances en técnicas de imagen, especialmente la ecografía transcutánea, han mejorado significativamente la capacidad de los profesionales de la salud para identificar y evaluar la presencia de cálculos biliares. A medida que evolucionan las estrategias de diagnóstico, se plantean nuevos desafíos en la determinación de los criterios de elegibilidad para intervenciones terapéuticas, ya sea la colecistectomía o enfoques no quirúrgicos.
El tratamiento de la colelitiasis ha experimentado transformaciones notables, desde la predominancia de la colecistectomía laparoscópica hasta el desarrollo de opciones no quirúrgicas. Estas opciones, aunque ofrecen alternativas para aquellos que no pueden someterse a cirugía, plantean interrogantes sobre su eficacia a largo plazo y su aplicabilidad generalizada. En este contexto, la gestión contemporánea de la colelitiasis requiere una evaluación integral que considere no solo la sintomatología individual del paciente sino también las implicaciones a largo plazo de las opciones de tratamiento disponibles. En este artículo se analizan todos estos elementos y se da una visión clara de la situación de la colelitiasis en la actualidad.
Material y Métodos
En este estudio se considera el enfoque cualitativo al seleccionar la metodología de investigación, principalmente porque se centra en explorar fenómenos sociales, culturales o humanos a través de la recopilación y el análisis de datos no numéricos, siendo altamente efectivo para analizar la patología asociada con la colelitiasis. Para llevar a cabo este estudio, se adoptó un enfoque basado en la revisión bibliográfica de artículos médicos especializados en temas relacionados con el tema en estudio. Se realizaron búsquedas exhaustivas en motores de búsqueda de libre acceso, como PubMed, Google Académico y BINASSS de la Caja Costarricense del Seguro Social, con el objetivo de obtener una amplia variedad de estudios pertinentes. Se restringió la búsqueda a artículos publicados en años recientes, con el fin de presentar la realidad más actualizada de esta patología, identificando así sus características esenciales.
Los criterios de inclusión establecidos para la selección de los artículos fueron los siguientes: 1) se incluyeron estudios observacionales que investigaran la colelitiasis, permitiendo obtener una visión amplia de los elementos recientes relacionados con esta problemática; 2) se consideraron exclusivamente artículos científicos publicados en revistas médicas revisadas por pares, asegurando la calidad y validez de la información; 3) se incluyeron estudios directamente relacionados con el diagnóstico, prevención o tratamiento de la colelitiasis. Tras aplicar estos criterios, se obtuvo un total de 15 artículos científicos que abordan de manera relevante la temática investigada. Estos artículos fueron analizados, se extrajeron los datos pertinentes sobre los resultados en cada estudio, se resumieron, interpretaron y presentaron de la forma más clara posible para facilitar la comprensión del tema.
La Colelitiasis
El incremento alarmante en la incidencia de la enfermedad de cálculos biliares en los últimos años refleja una tendencia preocupante que afecta a aproximadamente una quinta parte de los adultos a nivel mundial (1). De este grupo, alrededor del 25% experimenta síntomas, marcando el inicio de la enfermedad de cálculos biliares, lo cual conduce a la necesidad de colecistectomía (2). Este procedimiento, que implica la extirpación de la vesícula biliar, se vuelve esencial en un cuarto de los casos para abordar la enfermedad de manera efectiva. Los datos demuestran que el 15% de la población estadounidense presenta cálculos biliares, y se destaca que hasta el 10% de estos pacientes experimentan síntomas en un periodo de 5 años (3). Estos síntomas pueden evolucionar hacia una enfermedad avanzada, como colecistitis aguda, coledocolitiasis o pancreatitis por cálculos biliares.
Es crucial subrayar que no todos los casos de cálculos biliares requieren tratamiento, ya que la mayoría de las personas afectadas permanecen asintomáticas. Sin embargo, alrededor del 25% desarrolla síntomas y/o complicaciones que conducen al diagnóstico de enfermedad de cálculos biliares (2). En estos casos, la colecistectomía laparoscópica emerge como el tratamiento estándar de oro, subrayando su eficacia en abordar la enfermedad de manera efectiva.
Es importante entender que los cálculos biliares tienen una predilección por formarse principalmente en la vesícula biliar, aunque en ocasiones pueden originarse en los conductos biliares intrahepáticos o extrahepáticos (1). Esta variabilidad en la ubicación de la formación de cálculos biliares añade un componente adicional a la complejidad de la enfermedad y destaca la importancia de una evaluación detallada para determinar el enfoque terapéutico más adecuado.
La comprensión detallada de la naturaleza de los cálculos biliares es esencial para abordar eficazmente esta condición. La clasificación de los cálculos se realiza en base a su ubicación (vesícula biliar o vías biliares) y composición, esta última determinada por alteraciones físico-químicas de la bilis (2). Aproximadamente el 90% de los cálculos biliares son de colesterol, compuestos principalmente por esta sustancia (2). El restante 10% se divide en cálculos pigmentarios negros y marrones, que se componen principalmente de bilirrubinato cálcico, complejos de calcio y glicoproteínas de mucina o bilirrubina no conjugada, respectivamente.
En el grupo de cálculos de colesterol, se observa que generalmente se forman en personas con predisposición genética o ambiental a la bilis sobresaturada con colesterol (4). La mayoría de estos cálculos tienen una composición mixta con pequeñas cantidades de palmitato de calcio y sales de bilirrubinato. Este tipo de cálculos destaca la importancia de factores genéticos y ambientales en su formación. Por otro lado, los cálculos de pigmento negro son el resultado de la hemólisis y consisten principalmente en bilirrubinato de calcio (5). Mientras que los cálculos de pigmento marrón están asociados con infecciones bacterianas o infestaciones parasitarias del sistema biliar, y a menudo se encuentran en los conductos biliares en relación con manipulaciones biliares previas o como resultado de una colecistectomía (4).
La prevalencia de los cálculos pigmentarios está directamente relacionada con la frecuencia de los trastornos hemolíticos en la comunidad (6). En los países industrializados, los cálculos de colesterol representan aproximadamente el 75%, los cálculos de pigmento negro el 20%, y los cálculos de pigmento marrón el 5% del total de cálculos biliares (6). Esta distribución destaca la relevancia de los factores geográficos y epidemiológicos en la variabilidad de la composición de los cálculos biliares. Así, la diversidad en la composición de los cálculos biliares resalta la complejidad de esta patología y la necesidad de enfoques personalizados en su diagnóstico y tratamiento. El conocimiento detallado de la clasificación y prevalencia de los cálculos biliares proporciona una base sólida para abordar eficazmente esta condición clínica en la práctica médica.
Factores de riesgo
El desarrollo de cálculos biliares de colesterol está intrínsecamente ligado a factores genéticos y ambientales que provocan una concentración elevada de colesterol en la bilis (1). Este tipo de cálculos se asocia no solo con predisposiciones hereditarias, sino también con influencias ambientales que pueden desencadenar la formación de estos depósitos. La pérdida rápida de peso, particularmente después de la cirugía bariátrica, emerge como un factor de riesgo significativo para la enfermedad de cálculos biliares de colesterol (7). Este fenómeno resalta la importancia de considerar los cambios bruscos en el peso corporal como un elemento de riesgo potencial para el desarrollo de esta patología específica.
La incidencia de complicaciones asociadas con la enfermedad de cálculos biliares de colesterol es notable, con entre el 4 y el 5% de los pacientes con gastroplastia con bypass gástrico experimentando complicaciones anualmente (8). Estas complicaciones pueden incluir colecistitis aguda, colelitiasis, coledocolitiasis y colangitis, lo que subraya la necesidad de una atención médica especializada y una gestión efectiva de esta población de pacientes.
En el ámbito pediátrico, la colelitiasis solía considerarse una patología rara asociada principalmente con condiciones hemolíticas, prematuridad y nutrición parenteral prolongada (9). Sin embargo, en los últimos 20 años, ha habido un aumento significativo en la prevalencia de colelitiasis no hemolítica, llegando al 4%, con la obesidad epidémica emergiendo como una de las principales causas. Este aumento en la prevalencia ha llevado a un incremento significativo en las colecistectomías realizadas por cirujanos pediátricos, aprovechando los avances tecnológicos en el diagnóstico temprano de colelitiasis por ultrasonido y el manejo quirúrgico mínimamente invasivo (9).
La conexión entre el riesgo de cálculos biliares y factores genéticos y de estilo de vida, como el exceso de peso corporal, es evidente en numerosos estudios (2). La obesidad, en particular, se ha identificado como un factor que aumenta significativamente el riesgo de desarrollo de colelitiasis, ya que afecta la motilidad de la vesícula biliar, provoca una secreción hepática excesiva y contribuye a la saturación biliar del colesterol (1). Estrategias sensatas de pérdida de peso pueden mitigar este riesgo, subrayando la importancia de enfoques equilibrados para la gestión del peso corporal en la prevención de la enfermedad de cálculos biliares.
La colelitiasis, o formación de cálculos biliares, presenta una marcada variabilidad en su incidencia y factores de riesgo, lo que destaca la complejidad de esta condición. Diversos estudios epidemiológicos revelan una prevalencia más alta de colelitiasis en mujeres adultas en comparación con hombres, siendo este patrón también evidente en estudios pediátricos donde se observa un predominio femenino, especialmente en adolescentes con sobrepeso u obesidad (10, 1). Este predominio en mujeres puede estar relacionado con la pubertad y la producción de hormonas, especialmente el estrógeno, que aumenta la secreción de colesterol en la bilis, promoviendo la formación de cálculos biliares (1). Además, el uso de anticonceptivos orales en niñas puede predisponer a una aparición más frecuente de colelitiasis.
Por otra parte, la ingesta de alimentos, aunque aún no completamente estudiada en niños, se ha indicado como un factor de riesgo potencial para la colelitiasis en adultos (1). El aumento en la ingesta de grasas con azúcares refinados, fructosa y bajos contenidos de fibra se asocia con la predisposición al desarrollo de cálculos biliares.
Pues bien, el riesgo de cálculos biliares implica una combinación de factores genéticos y modificables. Las variantes genéticas representan aproximadamente una cuarta parte del riesgo general de cálculos biliares, siendo la variante ABCG8 p.D19H del transportador de colesterol hepatocanalicular una de las más comunes (2). Entre los factores modificables se encuentran el peso corporal, la paridad, aberraciones metabólicas como la obesidad, la hiperinsulinemia, la resistencia a la insulina y la diabetes, así como la inactividad física y una nutrición rica en energía (2).
La edad avanzada, el sexo femenino y una dieta hipercalórica son factores predisponentes importantes para la aparición de cálculos biliares, junto con la obesidad y los factores genéticos (11). Además, el embarazo se presenta como un factor de riesgo adicional, con cambios en la composición de la bilis y un retraso en el vaciado de la vesícula biliar durante el embarazo que favorecen la formación de cálculos (4). En el caso de enfermedades concomitantes, la diabetes mellitus se asocia con un mayor riesgo de cálculos biliares de colesterol (4). Un estudio de casos y controles demostró que la prevalencia de diabetes mellitus era más alta en pacientes con enfermedad de la vesícula biliar en comparación con controles.
Finalmente, la prevalencia de colelitiasis aumenta de manera dramática con la edad, siendo a los 70 años del 15% en hombres y 24% en mujeres, y alcanzando cifras aún más elevadas en personas de 90 años, con frecuencias del 24% y 40% respectivamente, según la OMS (8). Este incremento en la prevalencia con la edad destaca la importancia de considerar factores temporales en la evaluación del riesgo de cálculos biliares.
Complicaciones
Los cálculos biliares imponen una carga significativa en los sistemas de atención médica, generando más de un millón de visitas ambulatorias al año, siendo una de las principales razones de ingresos hospitalarios y conduciendo a aproximadamente un millón de colecistectomías anuales (3). Esta alta incidencia refleja la relevancia clínica y la necesidad de abordar de manera eficaz esta patología común.
En Europa, la enfermedad de cálculos biliares afecta a hasta el 20% de la población, y la colelitiasis se posiciona como la razón más frecuente de hospitalización en gastroenterología (11). Los síntomas derivados de esta enfermedad se erigen como una de las principales causas gastrointestinales de hospitalización y utilización de atención médica, enfatizando su impacto significativo en la salud pública (4).
La colelitiasis sintomática no solo representa un desafío clínico, sino que también se asocia con un mayor riesgo de complicaciones graves como colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis, respaldando la importancia del manejo quirúrgico temprano (9). Estos resultados refuerzan la necesidad de intervenciones eficientes para prevenir la progresión de la enfermedad.
Además de las complicaciones agudas, los cálculos biliares también se han vinculado como un factor de riesgo importante para el cáncer de vías biliares, aunque este tipo de cáncer sea relativamente poco común a nivel mundial (7). La inflamación crónica asociada con los cálculos biliares puede ser un factor contribuyente a la génesis de este cáncer, subrayando la importancia de un monitoreo y manejo cuidadosos de pacientes con cálculos biliares.
El pronóstico del cáncer de vías biliares generalmente es desalentador, con una tasa de supervivencia estimada a 5 años de apenas alrededor del 5%, destacando la necesidad crítica de diagnóstico temprano y opciones de tratamiento eficaces (10). Aunque la cirugía puede ser curativa, su viabilidad está limitada, ya que muchos pacientes son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad.
Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica presentan un aumento significativo en el desarrollo de cálculos biliares, siendo hasta el 40% de ellos afectados, con entre el 8% y el 15% experimentando síntomas que requieren colecistectomía (7). La identificación de factores de riesgo, como la edad avanzada, puede ser crucial para anticipar y gestionar las complicaciones postoperatorias.
En la población anciana, la colecistitis aguda se caracteriza por un curso grave y rápidamente progresivo de la enfermedad, con una alta incidencia de complicaciones, incluyendo cambios destructivos en la pared de la vesícula biliar, infiltrados perivesicales, peritonitis biliar, pancreatitis aguda y abscesos perivesicales (8). Esta realidad destaca la importancia de una vigilancia clínica especializada en este grupo de pacientes vulnerables.
Síntomas
La colelitiasis, o formación de cálculos en la vesícula biliar, es una condición que, en sus etapas iniciales, suele transcurrir de manera asintomática, sin manifestar signos evidentes (4). Sin embargo, cuando se manifiestan síntomas, entre el 10% y el 25% de las personas afectadas pueden experimentar manifestaciones específicas, y entre el 1% y el 2% de estos casos pueden desarrollar complicaciones más graves (5).
Es crucial destacar que el síntoma más común de la colelitiasis es el dolor biliar, caracterizado por su persistencia y aparición cuando la salida de la vesícula biliar se obstruye con un cálculo. Este dolor, que a menudo se localiza en el cuadrante superior derecho, puede extenderse al epigastrio, área retroesternal o incluso al cuadrante superior izquierdo, irradiando típicamente hacia la escápula ipsilateral. Este dolor puede acompañarse de vómitos y, aunque suele resolverse por completo, su persistencia durante más de 12 horas podría indicar la presencia de colecistitis aguda, con síntomas como fiebre, taquicardia e inflamación sistémica (5).
En los casos donde se manifiestan síntomas y complicaciones más severas, estas suelen deberse a la migración de cálculos hacia el conducto biliar común, ocasionando obstrucciones en el flujo de bilis en el intestino delgado y resultando en dolor, ictericia y, en ocasiones, colangitis (5). Los pacientes sintomáticos, además de presentar dispepsia y cólico biliar debido a la obstrucción del conducto cístico, pueden enfrentar complicaciones graves como colecistitis, colangitis aguda y pancreatitis (1).
El cólico biliar, caracterizado por dolor en la parte superior del abdomen o epigastrio, ictericia y fiebre, representa uno de los síntomas cardinales de la enfermedad de la vesícula biliar y las vías biliares. La posibilidad de cólico biliar se sugiere si el paciente recuerda episodios de dolor de más de 15 minutos en el epigastrio o en la parte superior derecha del abdomen. Este dolor puede irradiarse al hombro derecho o a la espalda y se asocia ocasionalmente con náuseas y vómitos (11). Sin embargo, la falta de consenso persistente sobre la especificidad de los síntomas biliares subraya la complejidad diagnóstica asociada con la colelitiasis.
La enfermedad de cálculos biliares sintomática puede manifestarse de diversas maneras, y en más de la mitad de los pacientes afectados, nuevos episodios de dolor suelen seguir a la manifestación inicial (11). Estos síntomas y manifestaciones proporcionan una visión clara de la complejidad y la variabilidad de la presentación clínica de la colelitiasis. Es esencial reconocer la amplia gama de formas en que la enfermedad puede manifestarse, lo que destaca la importancia de una evaluación continua, con un manejo individualizado para abordar la diversidad de la presentación de la colelitiasis.
Prevención
La prevención de la enfermedad de cálculos biliares es esencial y puede abordarse mediante enfoques que abarcan desde cambios en el estilo de vida hasta consideraciones farmacológicas. La influencia combinada de factores genéticos y ambientales en la aparición de la enfermedad destaca la importancia de estrategias de prevención accesibles para el público en general (1). La actividad física regular y una dieta equilibrada emergen como medidas fundamentales en la prevención de los cálculos biliares, proporcionando beneficios tanto en la pérdida como en el mantenimiento de peso (11). Una alimentación saludable, centrada en alimentos vegetales y grasas insaturadas, junto con la práctica regular de actividad física, se erige como una fórmula efectiva para reducir el riesgo de esta patología (2).
En situaciones donde la pérdida de peso rápida es necesaria, como después de una cirugía bariátrica, se ha demostrado que la administración profiláctica de ácido ursodesoxicólico durante el período de reducción de peso reduce la incidencia de la formación de cálculos biliares o la aparición de síntomas relacionados con los cálculos biliares (2). Sin embargo, la prevención farmacológica general mediante ácido ursodesoxicólico no se recomienda, ya que detiene la formación de cristales de colesterol en la bilis (11). además, la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en mujeres menopáusicas se ha asociado con un riesgo elevado de enfermedades biliares, especialmente colecistitis, y este riesgo fue evidente en estudios realizados desde 1994 en mujeres posmenopáusicas que recibieron TRH (11).
Ciertos suplementos y hábitos alimenticios también han sido identificados como factores de prevención. Los suplementos de vitamina C, por ejemplo, pueden tener un efecto protector sobre los cálculos biliares al influir en el catabolismo del colesterol y la conversión del mismo en ácidos biliares. Además, el consumo de café se ha asociado con un menor riesgo de desarrollar cálculos biliares, aunque los mecanismos precisos de este beneficio aún no se comprenden completamente (4).
De forma tal, adoptar un estilo de vida saludable que incluya actividad física regular y una dieta equilibrada, así como considerar estrategias específicas en situaciones de pérdida de peso rápida, puede desempeñar un papel clave en la prevención de la enfermedad de cálculos biliares. La atención a factores adicionales, como la terapia de reemplazo hormonal y el consumo de ciertos suplementos, puede contribuir a un enfoque integral para reducir el riesgo de esta patología.
Diagnóstico
El diagnóstico de la colelitiasis en la población pediátrica implica comprender su curso complejo, que puede oscilar desde la ausencia de síntomas hasta situaciones potencialmente mortales. Un conocimiento profundo del desarrollo de la enfermedad y los factores predisponentes es esencial para agilizar el diagnóstico y administrar un tratamiento adecuado (1). La presentación clínica abarca desde episodios asintomáticos hasta ataques recurrentes de dolor biliar que pueden requerir tratamiento electivo o de emergencia. La detección temprana y la gestión adecuada son cruciales para prevenir complicaciones graves asociadas con la coledocolitiasis, que pueden surgir si no se eliminan los cálculos (5).
El empleo de técnicas de imagen específicas de la vesícula biliar es fundamental para evaluar la cantidad, tamaño y composición de los cálculos, así como la permeabilidad del conducto cístico y la capacidad de concentración de la vesícula biliar (6). La ecografía transcutánea se destaca como el método primordial para el diagnóstico de cálculos biliares, siendo no invasivo, económico y ampliamente practicable (11). No obstante, la colangiografía retrógrada endoscópica solo se recomienda como parte de intervenciones terapéuticas planificadas, y la endosonografía previa puede reducir la necesidad de realizarla (11).
La ecografía abdominal se presenta como el primer examen no invasivo, ofreciendo una herramienta económica y accesible en diversos entornos médicos. Su alta sensibilidad (96%) para el estudio de la vesícula biliar y la identificación de cálculos se debe a la proximidad del órgano a la pared abdominal y a la falta de gas interpuesto (5). La sensibilidad superior al 95% y la especificidad prácticamente del 100% hacen de la ecografía el método de elección para identificar cálculos en la vesícula biliar (10). La exploración exhaustiva de la vesícula biliar en varios planos y posiciones es esencial para detectar cambios dependientes de la gravedad en todos los cálculos, independientemente de su tamaño (10).
El diagnóstico de la colecistitis aguda se fundamenta en la presencia de al menos tres de los cuatro síntomas siguientes: dolor abdominal superior derecho, signo de Murphy positivo (dolor localizado sobre la vesícula biliar al aplicar presión directa), leucocitosis y fiebre. Además, se requiere la presencia de colelitiasis o signos ecográficos de colecistitis. Entre estos últimos, se destacan el engrosamiento y estratificación de la pared vesicular, evidenciando un patrón de tres capas (11).
Los signos ecográficos adicionales de colecistitis aguda pueden comprender hidropesía de la vesícula biliar, presencia de líquido alrededor de la vesícula y aumento de la perfusión de la pared. Ante hallazgos ecográficos poco claros o la sospecha de complicaciones, la tomografía computarizada y la resonancia magnética se presentan como opciones valiosas. La ecografía transcutánea permite evaluar simultáneamente los conductos biliares intra y extrahepáticos, facilitando un diagnóstico claro y reproducible de la colecistitis aguda (11).
En el ámbito de los exámenes endoscópicos, la colecistografía oral se erige como una herramienta precisa para evaluar la cantidad, tamaño, flotabilidad y permeabilidad de los cálculos biliares, así como la capacidad de concentración de la vesícula biliar. Este método implica la administración de un agente de contraste oral y su absorción a través del intestino, permitiendo la visualización exitosa de la vesícula biliar en radiografías al día siguiente (6).
Los procedimientos endoscópicos, aunque invasivos, desempeñan un papel diagnóstico y terapéutico. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), utilizada para evaluar la presencia de coledocolitiasis, se recomienda en casos de alta probabilidad, aunque puede asociarse con complicaciones en un 8-12% de los pacientes, generalmente manifestándose como pancreatitis (5). La elección de este procedimiento debe considerar su invasividad y el riesgo de complicaciones.
Tratamiento y abordaje
El tratamiento y abordaje de los cálculos biliares involucran consideraciones variadas según la sintomatología, resultados de pruebas de imagen y presencia de complicaciones. En general, los cálculos biliares asintomáticos no requieren tratamiento, siendo la observación la estrategia más común (6). Sin embargo, en casos sintomáticos, el enfoque depende de factores clínicos y de imagen, con un énfasis en un estudio preoperatorio adaptado al paciente y un abordaje multidisciplinario (12).
La colecistectomía, cirugía de extracción de la vesícula biliar, es el tratamiento estándar para los cálculos biliares sintomáticos. La indicación principal es la presencia de síntomas, y no hay consenso sobre los criterios de elegibilidad o el momento óptimo para la cirugía en casos sintomáticos (11). Recientes directrices alemanas sugieren la colecistectomía simultánea durante la cirugía bariátrica solo en pacientes con cálculos sintomáticos preexistentes (12).
Aunque la colecistectomía es un procedimiento común, existen complicaciones potenciales como sangrado, formación de abscesos, fuga de bilis, lesión biliar e intestinal (12). La cirugía durante la cirugía bariátrica puede aumentar los tiempos de operación y las tasas de complicaciones (2). El riesgo de colecistectomía secundaria después de la reconstrucción laparoscópica en Y de Roux se sitúa en el 6,8%, siendo un 5,3% de estos casos sintomáticos (2).
La colecistectomía, preferiblemente laparoscópica con cuatro trócares, es indicada para cálculos biliares sintomáticos o sedimentos. La profilaxis antibiótica perioperatoria de rutina no es necesaria. Se puede realizar durante cualquier trimestre del embarazo si es urgente, y en casos de colecistitis aguda, se recomienda realizarla dentro de las 24 horas posteriores al ingreso al hospital (11). Aunque la laparoscopia ha reducido la incidencia de colecistectomía abierta, esta sigue siendo una opción en casos donde la laparoscopia no es factible (13). La elección entre estos métodos dependerá de la situación clínica y técnica específica de cada paciente. Entonces, aunque ya no se realiza con tanta frecuencia, los cirujanos deberían sentirse cómodos realizando la técnica de colecistectomía abierta cuando las vesículas biliares no son susceptibles de resección laparoscópica o cuando la colecistectomía se combina con otros procedimientos abdominopélvicos. (13)
La colecistectomía laparoscópica es común en países desarrollados, representando el 90% de las colecistectomías en los Estados Unidos, siendo considerada el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares (15). Aunque este procedimiento tiene ventajas como menos dolor postoperatorio, mejor estética y estancias hospitalarias más cortas, la tasa de complicaciones sigue siendo mayor que la colecistectomía abierta, y la posibilidad de conversión a procedimiento abierto debe discutirse con el paciente (14).
Para los pacientes con cálculos biliares sintomáticos que no desean o no pueden someterse a colecistectomía, existen opciones de tratamiento no quirúrgico (6). Los tratamientos no quirúrgicos incluyen la terapia de disolución oral con ácidos biliares, la colecistostomía percutánea y la extracción de cálculos, y en raras ocasiones, la litotricia extracorpórea por ondas de choque (15). Para aquellos que no pueden someterse a colecistectomía, el manejo expectante es una opción para aquellos con episodios aislados de cólico biliar sin complicaciones, aunque se advierte sobre los riesgos de complicaciones futuras y se fomenta la búsqueda de atención médica si se desarrollan síntomas (12).
El tratamiento con ácido ursodesoxicólico se reserva para pacientes sintomáticos ocasionales con cálculos pequeños, presumiblemente de colesterol o lodos de vesícula biliar comprobados. Se ha demostrado que el ursodiol inhibe y reduce la absorción intestinal de colesterol y mejora el vaciado de la vesícula biliar. Se recomienda una ecografía abdominal periódica para evaluar la respuesta al tratamiento de disolución oral, y el ursodiol se continúa durante al menos seis meses después de la eliminación ecográfica de los cálculos biliares (11) (10).
Aunque los enfoques no quirúrgicos son potencialmente más seguros y menos invasivos, tienen desventajas como el alto trabajo requerido, la eficacia específica para cálculos de colesterol y altas tasas de recurrencia. La litotricia, que utiliza ondas de choque para romper cálculos, se comparó con la cirugía en un estudio de 5 años, encontrando que la colecistectomía tenía mayores beneficios a largo plazo en términos de reducción de episodios de dolor biliar y gravedad media en comparación con la litotricia (3).
Discusión
La colelitiasis, una afección que abarca tanto a adultos como a la población pediátrica, revela un espectro de complejidades que oscilan desde casos asintomáticos hasta situaciones potencialmente mortales. Aunque la enfermedad puede transcurrir de manera silenciosa en la mayoría de los casos, entre el 10% y el 25% de las personas afectadas manifiestan síntomas específicos, tales como dolor biliar y colecistitis aguda, y entre el 1% y el 2% de estos pueden experimentar complicaciones más severas. La tecnología ha transformado el panorama diagnóstico, y la ecografía transcutánea se destaca como el método primordial y no invasivo para evaluar la presencia, cantidad y tamaño de los cálculos dentro de la vesícula biliar, así como para determinar la composición de los mismos, la permeabilidad del conducto cístico y la capacidad de concentración de la vesícula.
Los síntomas cardinales de la colelitiasis, como el dolor cólico en la parte superior del abdomen, la ictericia y la fiebre, se manifiestan como indicadores clave de la enfermedad y sugieren la posible migración de cálculos hacia el conducto biliar común. La variabilidad en la presentación clínica, desde episodios aislados hasta complicaciones graves como la pancreatitis, resalta la importancia de un reconocimiento temprano y un tratamiento adecuado para minimizar las potenciales consecuencias adversas.
En el ámbito del tratamiento, la colecistectomía laparoscópica ha emergido como el estándar para cálculos biliares sintomáticos, aunque la decisión de realizar la intervención quirúrgica se fundamenta en la presencia de síntomas y en la evaluación de riesgos y beneficios. Se ha producido un cambio en la estrategia hacia un enfoque más selectivo, considerando factores individuales del paciente. Para aquellos que no pueden o no desean someterse a la cirugía, las opciones no quirúrgicas, como la terapia de disolución oral con ácidos biliares, ofrecen alternativas viables, aunque presentan limitaciones y desventajas que requieren un análisis más detenido.
Sin embargo, a pesar de los avances en el manejo de la colelitiasis, persisten desafíos en su gestión. La falta de consenso sobre criterios de elegibilidad y el momento óptimo para la cirugía en casos sintomáticos plantea interrogantes significativos. Además, los tratamientos no quirúrgicos presentan limitaciones, subrayando la necesidad de investigaciones adicionales y enfoques más personalizados. La comprensión integral de esta enfermedad desde una perspectiva médica sigue siendo esencial para abordar eficazmente la colelitiasis en la realidad actual. La colaboración multidisciplinaria y la adaptación continua a los avances científicos son fundamentales para mejorar la atención y los resultados de los pacientes afectados.
Conclusión
En conclusión, la colelitiasis se manifiesta como una entidad clínica multifacética, desde casos asintomáticos hasta presentaciones agudas y complicaciones graves. La comprensión integral de esta enfermedad, combinando factores genéticos y ambientales, resalta la importancia de estrategias preventivas, como la adopción de estilos de vida saludables con énfasis en la actividad física regular y una dieta adecuada. La identificación temprana de síntomas, especialmente el dolor biliar, es crucial para abordar la colelitiasis antes de que progrese a complicaciones más severas.
En el ámbito diagnóstico, la ecografía transcutánea se destaca como una herramienta fundamental, brindando una representación clara de la vesícula biliar y los cálculos. La evolución en las opciones terapéuticas, desde la colecistectomía laparoscópica hasta tratamientos no quirúrgicos, refleja un enfoque más personalizado y selectivo basado en la sintomatología y las características individuales del paciente. No obstante, persisten desafíos, como la falta de consenso en los criterios de elegibilidad para la cirugía y la necesidad de investigaciones adicionales para mejorar los tratamientos no quirúrgicos.
A criterio de la investigadora, la complejidad de la colelitiasis exige una colaboración multidisciplinaria continua y una adaptación constante a los avances científicos. La consideración de la variabilidad en la presentación clínica y las opciones de tratamiento resalta la importancia de una atención médica integral y personalizada. En última instancia, un enfoque centrado en el paciente, respaldado por la investigación y la colaboración entre profesionales de la salud, es esencial para mejorar la gestión de la colelitiasis en la realidad médica actual.
Referencias
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