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Abordaje integral de la luxación de patela: diagnóstico, tratamiento y resultados a largo plazo

Abordaje integral de la luxación de patela: diagnóstico, tratamiento y resultados a largo plazo

Autor principal: Luis Andrés Obando Bonilla

Vol. XIX; nº 11; 327

Comprehensive Approach to Patellar Dislocation: Diagnosis, Treatment, and Long-Term Outcomes

Fecha de recepción: 06/05/2024

Fecha de aceptación: 06/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 327

AUTORES:

Dr. Luis Andrés Obando Bonilla a, Dr. Víctor Manuel López Barrios b, Dra. Gloriana Morales Paniagua c, Dra. Andrea Guerrero Vega d.

Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-3657-1916.

Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-6139-9358

Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-6898-2441

Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-7698-9830

RESUMEN:

La luxación de patela (LP) es una lesión común que representa aproximadamente el 3% de todas las lesiones de rodilla, con una incidencia que varía de 23 a 42 casos por cada 100,000 personas por año. Se caracteriza por la dislocación del complejo patelofemoral, que puede ser completa o incompleta, y se clasifica según su dirección y localización. La recurrencia de la LP puede llevar a inestabilidad y lesiones anatómicas a largo plazo. Los factores de riesgo incluyen predisposición genética, factores epidemiológicos y anatómicos. El diagnóstico de la LP se basa en la historia clínica y los hallazgos físicos, con el apoyo de imágenes como radiografías, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética. El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de factores como la gravedad de la lesión, la presencia de lesiones asociadas y los factores de riesgo de recurrencia. El tratamiento conservador implica inmovilización, rehabilitación y fortalecimiento muscular, mientras que en el tratamiento quirúrgico existen varias técnicas según la estructura lesionada, la más común es reparación del ligamento patelofemoral mediante artroscopia. Esta revisión tiene como objetivo recopilar información actualizada acerca del diagnóstico, el tratamiento y los desenlaces a largo plazo de la LP.

PALABRAS CLAVE: “patela”, “inestabilidad”, “luxación”, “diagnóstico”.

ABSTRACT:

Patellar dislocation (PD) is a common injury representing approximately 3% of all knee injuries, with an incidence ranging from 23 to 42 cases per 100,000 people per year. It is characterized by the dislocation of the patellofemoral complex, which can be complete or incomplete, and is classified according to its direction and location. Recurrence of PD can lead to long-term instability and anatomical injuries. Risk factors include genetic predisposition, epidemiological factors, and anatomical factors. Diagnosis of PD is based on clinical history and physical findings, supported by imaging such as radiographs, computed tomography (CT) scans, and magnetic resonance imaging (MRI). Treatment can be conservative or surgical, depending on factors such as the severity of the injury, the presence of associated injuries, and the risk factors for recurrence. Conservative treatment involves immobilization, rehabilitation, and muscle strengthening, while surgical treatment involves various techniques depending on the injured structure, with the most common being repair of the patellofemoral ligament using arthroscopy. This review aims to gather updated information on the diagnosis, treatment, and long-term outcomes of PD.

KEY WORDS: “patella”, “instability”, “dislocation”, “diagnosis”, “rehabilitation”.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

INTRODUCCIÓN:

La luxación de patela (LP) es una lesión relativamente frecuente representando alrededor del 3% de todas las lesiones de rodilla. La incidencia de la luxación de patela en la población general ronda de 23 a 42 por cada 100 000 personas al año (1,2). Se caracteriza por una dislocación del complejo patelofemoral, esta puede ser completa o incompleta. También se puede clasificar si es lateral, medial, superior e intraarticular, siendo la lateral la más común de todas (3).

El hecho de tener una LP previa aumenta el riesgo de recurrir hasta en 30 a 35% las posibilidades de volver a sufrir una LP y la recurrencia de estas lesiones lleva a inestabilidad y posibles lesiones anatómicas a largo plazo, que se pueden traducir a perdida de la funcionalidad en el futuro (4,5). Existen varios factores de riego que pueden predisponer a la ocurrencia de una LP, entre ellos se encuentran factores genéticos, estructurales y epidemiológicos (1, 6, 7).

El tratamiento de la LP debe enfocarse en priorizar la estabilidad y funcionalidad de la articulación. Este puede ser conservador o quirúrgico, se debe considerar cada caso individualmente según factores de riesgo, tipo de lesión e inestabilidad de la articulación. El correcto abordaje de estas lesiones es de suma importancia para determinar la necesidad de intervenciones que pueden evitar la recurrencia de LP (4, 5, 6, 8).

MÉTODOS:

Se realizó una revisión bibliográfica con artículos obtenidos de la base de datos de PUBMED, Google Scholar, Elsevier Y Scientific Electronic Library Online (SciELO) . En los motores de búsqueda se introdujeron los términos: “Luxación de patela”, “inestabilidad de rodilla”, “Manejo quirúrgico de luxación de patela” y “Manejo conservador de luxación de patela”. Se excluyeron aquellos artículos más antiguos del año 2017 con el fin de obtener información actualizada sobre el tema. El resultante cuerpo bibliográfico que se utilizó en este trabajo y que cumplió con los criterios indicados consta de 16 artículos.

DISCUSIÓN:

Anatomía:

La articulación patelofemoral está conformada por la patela, que es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo, este se encuentra sobre el surco femoral. Este se encuentra unido al vasto medial mediante el ligamento del cuádriceps femoral que luego se convierte en el ligamento patelar. Su función es de tipo palanca brindando mayor acción al cuádriceps durante la extensión, también tiene una función protectora sobre la rodilla (1, 9, 10). Uno de los principales estabilizadores es el ligamento patelofemoral medial que se encarga de traccionar a la patela hacia medial y restringe el desplazamiento lateral. Lesiones o alteraciones en este ligamento pueden predisponer a LP (2, 4, 7, 8, 11).

Factores de riesgo:

Existen diversos factores de riesgo identificados que pueden predisponer a la LP. Entre ellos se pueden dividir en riesgo genético, riesgo epidemiológico y riesgos anatómicos (12, 13).

Riesgo genético: Algunos síndromes de hiperlaxitud que afectan el tejido conectivo como el síndrome de Ehlers-Danlos o síndrome de Marfan se consideran un factor importante para presentar una LP. Qi-hao et al, realizó una investigación en donde se aislaron genes que codifican proteína asociadas al tejido conectivo, sin embargo, se necesita más investigación para poder determinar si existe una verdadera correlación con la alteración de la codificación de estas proteínas (7,12).

Riesgo epidemiológico: Entre estos factores de riesgo la edad es uno de los más importantes, se ha observado que pacientes jóvenes entre la segunda y tercera década de vida es donde hay mayor prevalencia. El riesgo de recurrencia es mayor sobre todo pacientes menos a los 16 años. La mayoría de los casos se va a presentar al realizar una actividad física y no espontáneamente. En cuanto a sexo no existe una diferencia significativa. Pacientes altos y con un IMC elevado también tienen un mayor riesgo de sufrir una LP (2, 4, 6, 13).

Riesgo anatómico: algunas alteraciones anatómicas se han relacionado con mayor riesgo de sufrir LP. Se pueden dividir en riesgo óseos y riesgos de tejidos blandos. Entre los ósea se encuentran: displasia de la tróclea, patela alta, angulaciones de la patela, trastornos de la rotación de la rodilla como genu valgo o genu varo, entre otros. Los riesgos de tejidos blandos se encuentran alteración en el tamaño o grueso de los ligamentos, atrofia muscular y laxitud de las articulaciones (1, 6, 7, 13).

Diagnóstico:

El diagnóstico de una LP es clínico y se suele acompañar con historia de trauma mientras se realiza actividad física o que el paciente tenga antecedentes de haber sufrido una LP previa. La presentación usual de una luxación de patela incluye síntomas como dolor y sensación de inestabilidad. Algunos de los signos más comunes son: hemartrosis, desplazamiento hacia lateral o medial de la patela, aumento de la traslación pasiva de la patela, entre otros (4).

El uso de imágenes también es parte fundamental para el diagnóstico de la LP. Como abordaje inicial se recomienda radiografías. Estas deben incluir vistas antero-posteriores, laterales y axiales (9). Las radiografías AP, son un buen examen inicial ya que nos va a permitir evidencia si existe alguna alteración de la configuración de la patela o fracturas que podrían ser la causa de la LP. La vista lateral es de gran ayuda para determinar la altura de la patela y observar fracturas en planos no visibles con la vista AP (9, 14).

La tomografía axial computarizada (TAC) es una herramienta muy útil para una evaluación más extensa de la rodilla en caso de LP. Es una opción más barata que permite observar de manera más detallada, se puede utilizar para realizar mediciones de la desviación de la patela, nivel de traslación, displasia de la tróclea, determinar deformidades, lesiones o defectos osteocondrales (9,14).

La resonancia magnética (RM) es la mejor elección para evaluar las lesiones de tejidos blandos, permite determinar con una mejor calidad lesiones tanto de ligamentos como cartílagos que son de suma importancia en determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico. Al igual que la TAC la RM es sumamente útil en estas mediciones ya que  (9,14)

Tratamiento:

Para el tratamiento de la LP se pueden considerar dos escenarios: la resolución conservadora y la resolución quirúrgica. Cada caso se debe individualizar y analizar según factores de riesgo o tipo de lesión para cumplir con las metas terapéuticas que son conservar estabilidad y funcionalidad (4, 5, 6, 8, 11).

El tratamiento no quirúrgico es preferible en pacientes que tiene una LP por primera vez y con pocos o ningún factor de riesgo de importancia para otra LP. El tratamiento no quirúrgico consiste en inmovilización de la articulación en flexión a unos 20° de 2 a 4 semanas, además cuando el dolor lo permita apoyar la extremidad y movilizarla. La rehabilitación mediante el fortalecimiento de los músculos y mejora de la propiocepción también son fundamentales para una adecuada recuperación. Dentro de las ventajas del tratamiento no quirúrgico es se ha visto que a corto plazo hay mejor tolerancia al dolor, no obstante, el tratamiento no quirúrgico se ha observado que tiene las mayores probabilidades de recurrir con otra LP posterior. Además, por lo general las LP podrían involucrar lesiones osteocondrales y de ligamentos que no serían reparados con el tratamiento conservador. Se debe recomendar el tratamiento no quirúrgico a pacientes sin factores de riesgo de recurrencia y sin evidencia de lesiones en otras estructuras (4, 5, 6, 8, 11).

El tratamiento quirúrgico se debe considerar en pacientes en los que se detecten varios factores de riesgo para recurrencia de LP, al igual que si se confirma mediante estudios por imágenes lesiones osteocondrales o de los ligamentos. El tratamiento quirúrgico ha demostrado tener tasas de recurrencia de LP más bajas al compararse con el tratamiento no quirúrgico. Existen varias técnicas quirúrgicas, entre ellas, la más efectiva es la reparación del Ligamento Patelofemoral mediante una artroscopia, esta técnica ha demostrado ser muy eficaz en cuanto al manejo del dolor y en devolver estabilidad a la articulación (4, 5, 8, 11, 15).

En la población pediátrica y adolescente se ha visto que ambos tipos de tratamiento tienen desenlaces similares, sin embargo, por poca evidencia es difícil de establecer si existe o no una diferencia significativa (16).

A largo plazo, los resultados de ambos tipos de tratamiento son similares. Según lo representado por Cochrane en su estudio del 2023, falta evidencia para poder determinar cual de los dos tratamientos es superior en el largo plazo, por lo tanto, es necesario continuar con la investigación en este tema (17).

Conclusiones

La luxación de patela es una lesión relativamente común, que tiene consecuencias en cuanto a la funcionalidad y estabilidad de la articulación de la rodilla. Existen diversos factores de riesgo que se tienen que considerar a la hora de abordar a un paciente. El tratamiento conservador para la LP puede ser una opción en pacientes sanos y sin evidencia de lesiones a otras estructuras. En pacientes en donde se encuentran factores de riesgo o se evidencia una lesión en otras estructuras se debe ofrecer tratamiento quirúrgico. Aunque hay evidencia que sugiere que el tratamiento quirúrgico es más eficaz a corto plazo en la reducción de la recurrencia de nuevas luxaciones de patela, aún no existen suficientes pruebas de calidad para determinar de manera concluyente cuál opción, ya sea el tratamiento quirúrgico o el no quirúrgico, es superior.

Bibliografía:

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  2. Yi Z, Jiang J, Liu J, Ma M, Chen Y, Teng F, et al. Prevalence and Site of Concomitant Osteochondral Injuries in Patients With Acute Lateral Patellar Dislocation: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthopaedic journal of sports medicine [Internet]. 2024 Jan 1 [cited 2024 Apr 16];12(1). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10809874/
  3. Sanders TL, Ayoosh Pareek, Hewett TE, Stuart MJ, Dahm DL, Krych AJ. Incidence of First-Time Lateral Patellar Dislocation: A 21-Year Population-Based Study. Sports health [Internet]. 2017 Aug 10 [cited 2024 Apr 16];10(2):146–51. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5857724/
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  7. Migliorini F, Marsilio E, Cuozzo F, Oliva F, Eschweiler J, Hildebrand F, et al. Chondral and Soft Tissue Injuries Associated to Acute Patellar Dislocation: A Systematic Review. Life [Internet]. 2021 Dec 8 [cited 2024 Apr 16];11(12):1360–0. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8706453/
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