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Abordaje integral del paciente con melasma empleando técnicas de medicina estética

Abordaje integral del paciente con melasma empleando técnicas de medicina estética

Autora principal: Alison Cristina Jiménez Ordóñez

Vol. XIX; nº 16; 591

Integral approach to patients with melasma using esthetic medicine techniques

Fecha de recepción: 18/07/2024

Fecha de aceptación: 15/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 591

Autores:

Alison Cristina Jiménez Ordóñez (1) Juan José Ordóñez Portuguez (2) María Paula Herrera Araya (3)

  1. Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0003-3477-1567
  2. Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4592-7371
  3. Médico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0006-3437-4985

Resumen:

El melasma consiste en un trastorno dermatológico adquirido, el cual es bastante común entre la población; especialmente en mujeres jóvenes, de mediana edad, mujeres de ascendencia hispana o pacientes con fenotipos de piel más altos; la cual se manifiesta con la presentación clínica de manchas hiperpigmentadas, que son de características simétricas con presencia de bordes generalmente irregulares, cuya localización más frecuente es la región facial o zonas que presentan una exposición excesiva a la radiación ultravioleta. El objetivo del siguiente artículo se basa en la revisión y actualización de diferentes técnicas empleadas en la medicina estética, para dar un abordaje integral a los pacientes que presentan dicha patología dermatológica. En la actualidad los métodos de tratamiento utilizados consisten en terapias dependientes de energía como láser, tratamientos de luz; y terapias no dependientes de energía como los tratamientos farmacológicos de uso tópico y oral, siendo estos últimos los de mayor utilización en la práctica clínica; sin embargo el uso concomitante de ambas terapias ha demostrado tener cierto beneficio en estos pacientes los cuales discutiremos y analizaremos dentro de esta revisión bibliográfica para poder evidenciar de forma más certera los beneficios, y los principales tratamientos del melasma.

Palabras clave: melasma, láser, tratamiento, antioxidantes

Abstract:

Melasma is an acquired dermatological disorder that is quite common among the population, especially in young and middle-aged women, women of Hispanic descent, or patients with higher skin phenotypes. It manifests itself with the clinical presentation of hyperpigmented spots, which are symmetrical with the presence of generally irregular edges and are most frequently located in the facial region or areas that have excessive exposure to ultraviolet radiation. The objective of the following article is based on the review and update of different techniques used in aesthetic medicine, to provide a comprehensive approach to patients with this dermatological pathology. Currently, the treatment methods used consist of energy-dependent therapies such as laser and light treatments, and non-energy-dependent therapies such as topical and oral pharmacological treatments, the latter being the most widely used in clinical practice. However, the concomitant use of both therapies has been shown to have some benefit in these patients, which we will discuss and analyze within this bibliographic review in order to more accurately demonstrate the benefits and the main treatments for melasma.

Keywords: melasma, laser, treatment, antioxidants

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista

Introducción:

La piel o tejido tegumentario es el órgano más extenso del cuerpo humano, de vital importancia por las incontables funciones que lleva a cabo; está en contacto directo con las estructuras internas subyacentes y con el ambiente exterior, lo cual la convierte en un importante actor que interviene en la forma en cómo nuestro medio interno se relaciona con el exterior. Esta se constituye en una fortaleza que nos da protección contra los agentes físicos, químicos y biológicos que se encuentran a nuestro alrededor. También interviene de forma importante en los mecanismos de permeabilidad, secreción, respiración, dinámica vascular y control térmico1.

El melasma se define como un trastorno pigmentario adquirido; complejo, poco comprendido, que afecta a millones de personas a nivel mundial (cuya prevalencia oscila entre el 1 y 50%)2. Clásicamente se manifiesta con lesiones maculares bilaterales de color marrón o pardo grisáceo, parches hiperpigmentados, los cuales pueden ser claros u oscuros, de características simétricas, con contornos irregulares, principalmente en la zona de la cara, labio superior, región nasal, mejillas3; siendo más frecuente la afectación de mujeres de tez oscura (Fenotipos IV, V y VI, según la escala de Fitzpatrick, utilizada para clasificar los fenotipos de piel)4,5,6,7,8,9.

También se ha asociado el melasma “a la melanocitosis y a aumento de la melanogénesis a través de la regulación positiva de genes relacionados con la biosíntesis de melanina, como TYR, factor de transcripción asociado con microftalmia (MITF) y proteína relacionada con tirosina 1 (TYRP1)”10 esto debido también a factores como la predisposición genética, enfermedad tiroidea y la exposición de la radiación del espectro ultravioleta3,7,8.

“Clásicamente, el melasma se subdivide en cuatro tipos basándose en la localización primaria del pigmento: epidérmico, dérmico, mixto o indeterminado”8.

En la práctica clínica el melasma es evaluado utilizando diversas escalas de puntuaciones; entre las más importantes podemos destacar el MASI Score (Melasma Area and Severity Index), mMASI Score (MASI modificado), MelasQol (Melasma Quality of Life Scale), colorimetría, entre otros2. Hoy en día, pese a que no se establece una terapia estandarizada eficaz para el manejo del melasma, existen numerosas opciones terapéuticas, para brindar una mejoría, tomando en cuenta el impacto en la calidad de vida y el subsecuente efecto en el estado anímico de los pacientes que presentan dicha condición. Las terapias comprenden, agentes hipopigmentantes de uso tópico, uso de antioxidantes, peelings químicos, fármacos de administración oral, tratamiento con láser, radiofrecuencia, entre otras terapias, las cuales serán estudiadas y descritas durante esta revisión bibliográfica2.

Métodos:

Para elaborar la presente revisión bibliográfica se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva de referencias actualizadas sobre abordaje integral del paciente con melasma empleando técnicas de medicina estética; para lograrlo, se consultó una amplia base de datos electrónica que incluye, pero no se limita a UpToDate, PubMed y el CRAI. Como parte de los criterios utilizados para realizar la selección de la información a incluir en este artículo, se consideraron únicamente fuentes bibliográficas cuya fecha de publicación se encontrará en el periodo comprendido entre el 2019 y 2023, en los idiomas español e inglés. Para la búsqueda, se utilizaron como palabras clave “Melasma”, “Láser”, “Tratamiento” y “Antioxidante”. Los tipos de publicaciones seleccionadas incluyen artículo de revisión bibliográfica, artículos de revisión sistemática, tres libros, estudios de series de casos. Se seleccionó un total de 15 referencias bibliográficas las cuales cumplían con los criterios de selección mencionados y que provienen de fuentes de alta calidad y relevancia científica.

Clasificación del tipo de piel:

En la práctica dermatológica se hace necesario tener una forma rápida, económica y sencilla para lograr clasificar el tipo de piel del paciente y de esta forma lograr encasillar la misma según el fenotipo al que corresponda.

-Clasificación del tipo de piel de Fitzpatrick11:

Tipos de piel

Tipo 1: siempre se quema, nunca se broncea.

Tipo 2: normalmente se quema, no se broncea con facilidad.

Tipo 3: a veces se quema, poco a poco se broncea.

Tipo 4: raramente se quema, se broncea con facilidad.

Tipo 5: rara vez se quema, se broncea muy fácilmente.

Tipo 6: nunca se quema, se broncea muy fácilmente.

Patomecanismos en la Patogénesis del Melasma9:

  1. Activación inadecuada de melanocitos.
  2. Agregación de melanina en la epidermis y dermis.
  3. Aumento del recuento de mastocitos y elastosis solar.
  4. Alteración de la membrana basal.
  5. Neovascularización.

“La exposición crónica al sol juega un papel fundamental en cada uno de estos patomecanismos”9.

Manejo de melasma:

Uno de los hitos fundamentales al momento de iniciar el abordaje del paciente con diagnóstico de melasma radica en un mejor entendimiento de la patología y patogenia de esta conlleva, dado que la naturaleza multifactorial de la enfermedad ocasiona que el manejo sea complejo y que además exista una alta probabilidad de recidiva 7.

Otro punto importante es hacer lograr que el paciente que esté un proceso gradual, lento, progresivo que requiere constancia, compromiso y un balance entre la terapia médica y la terapia preventiva12.

Técnicas terapéuticas farmacológicas para manejo de melasma:

Terapia triple combinada 11,13:

Consta en la utilización de la combinación de hidroquinona + un retinoide (“tretinoina”) + un esteroide tópico (“la hidrocortisona”). La evidencia respalda que las terapias tópicas tienen una eficacia significativa en comparación a las monoterapias, razón por la cual continúan siendo la terapia de primera línea.

Uso de antioxidantes2,3,14:

Entre las múltiples funciones de la piel, se destaca como una de las principales, que da lugar a innumerables procesos bioquímicos del organismo, incluyendo la formación de radicales libres. En una cantidad no despreciable de estudios se ha evidenciado la relación que tiene el estrés oxidativo con el melasma, lo que ha llevado a la investigación sobre el uso de antioxidantes como parte de la terapéutica. Dentro de los más utilizados podemos mencionar:

-Ácido ascórbico: La evidencia respalda el empleo de vitamina C (ácido ascórbico) para el manejo de trastornos de hiperpigmentación, puesto que se caracterizan por su función como un potente antioxidante. El uso de monoterapia oral de vitamina C o en combinación con otras vitaminas como la vitamina A y la vitamina E, han demostrado mejoría clínica en pacientes con melasma, siendo la terapia combinada la que presentó mejores resultados.

Además, se han llevado a cabo investigaciones sobre el uso de este antioxidante en formulaciones tópicas como sueros, cremas e incluso peelings demostrando una notable mejoría en pacientes con melasma.

– Ácido azelaico: El ácido azelaico, el cual es un inhibidor competitivo de la tirosinasa (derivado del trigo y la cebada)14, también ha sido estudiado como opción de tratamiento, sin embargo, a pesar de tener resultados significativos mucho mayores en comparación a otros tratamientos, se han reportado más efectos secundarios como el “ardor” posterior a su uso. El peeling de ácido azelaico ha demostrado ser seguro y eficaz.

-Ácido Kojico: Al igual que el ácido azelaico, este metabolito también posee una actividad catalizadora en la formación de melanina ya que inhibe la tirosinasa. Se encuentra presente en formulaciones en crema e incluso se ha demostrado que su uso en combinación con la hidroquinona ha tenido un resultado superior a otras opciones de terapia despigmentante.

Técnicas terapéuticas no farmacológicas para manejo de melasma:

El melasma o cloasma posee una naturaleza refractaria y recurrente al tratamiento; esto obliga a los pacientes a buscar estrategias terapéuticas alternativas, que les proporcionen una rápida mejoría; como lo sería la terapia basada en emisión de fotones de luz. La utilización de estas técnicas tiene como fin, lograr la eliminación de la melanina de la epidermis más que prevenir la producción de esta.

Los métodos más utilizados son: La luz pulsada intensa (IPL), los láseres Q-switch de baja fluidez, láseres fraccionados no ablativos (NAFL), y los láseres de picosegundos. Pese a la alta efectividad que parecen presentar estos métodos, es necesario mencionar a los pacientes, que, en estos tratamientos, se presentará un número no despreciable de recurrencia de la enfermedad, ya que la raíz del problema no está siendo atendida15.

-Luz Pulsada Intensa (IPL)5,15: Esta luz es emitida por una lámpara de arco entre el espectro de longitudes de ondas entre 515 nm a 1200 nm, lo cual nos permite tener la capacidad de poseer distintos niveles de penetración. El IPL, posee mejor respuesta terapéutica en el melasma de tipo epidérmico2. Este tipo de láser está especialmente indicado en pacientes con fototipo I-II.

-Láser Q-switched5,15: Este tipo de láser funciona mediante la emisión de pulsos muy cortos y de muy alta intensidad, también es uno de los métodos más extendidos para tratar el melasma. Este láser está disponible en muchos tipos de espectro de ondas; como lo son: Alexandrita (755 nm), Ruby (694 nm) y Neodymium (532 nm a 10644 nm). La mayor desventaja de este tipo de láser es el gran número de sesiones que requiere en contraste con otros tipos de láser.

Conclusiones:

El melasma es un trastorno con una alta probabilidad de recidiva, que incluso puede llegar a ser refractario, actualmente pese a que existen numerosas opciones de tratamiento, ninguna ha comprobado una eficacia absoluta.

La educación sobre el uso prolongado de protección solar de amplio espectro (>SFP30), minimizar la exposición solar, es una pieza clave tanto en el manejo como en la prevención de recaída de la enfermedad.

Mediante diferentes estudios se ha establecido que la terapia tópica triple combinada con hidroquinona + un retinoide + un corticosteroide son el Gold Standard para el manejo del melasma, sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes aquejo efectos secundarios como descamación y eritema.

El uso de terapias con láser ha demostrado tener mejoría clínica como complemento de las terapias tópicas, sin embargo, en pacientes con fototipos de piel altos aumenta el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria.

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