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Abordaje primario y secundario de pacientes politraumatizados en población pediátrica

Abordaje primario y secundario de pacientes politraumatizados en población pediátrica

Autora principal: Dra. Mariana Gutiérrez-Moreno

Vol. XVIII; nº 13; 697

Primary and secondary approach to multiple trauma patients in the pediatric population

Fecha de recepción: 12/06/2023

Fecha de aceptación: 10/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 697

Autores:

  1. Dra. Mariana Gutiérrez-Moreno

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-4480-8242

     2. Dra. Kristel Cross-Coblentz

Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-1672-4658

  1. Mariana Gutiérrez Moreno, Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). San José, Costa Rica.
  2. Kristel Cross Coblentz, Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED). Cartago, Costa Rica.

Resumen

Se define como paciente politraumatizado a aquel que dado a la presencia de un traumatismo presenta lesión de dos o más órganos o ya sea que presente al menos una lesión que ponga en riesgo la vida del paciente. En niños representa la primera causa de muerte y de discapacidad permanente, siendo el trauma craneoencefálico la causa más común.

Los accidentes de tránsito el cual representa al 47% de los casos aproximadamente, caídas, lesiones intencionadas y quemaduras son las causas más frecuentes.

Existen distintos sistemas y protocolos utilizados para el manejo primario como lo son el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) el cual es utilizado para la evaluación general del paciente y por último el uso del ABCDE o el del protocolo MARCH-DEF, siendo este último el de interés en esta revisión bibliográfica. Posteriormente se realiza el reconocimiento secundario en donde se utiliza el sistema llamado MESIRT el cual tiene como objetivo realizar una exploración física de los pies a la cabeza de manera detallada, la realización de una historia clínica simplificada y de esta manera orientar al diagnóstico de las lesiones con la ayuda de las pruebas complementarias necesarias, además de la realización de interconsultas y el traslado del paciente en caso de ser necesario.

Palabras clave: Politrauma, Urgencias pediátricas, protocolo MARCH-DEF, trauma múltiple.

Abstract

A polytraumatized patient is defined as one who, due to the presence of trauma, presents injury to two or more organs or either presents at least one injury that puts the patient’s life at risk. In children it represents the leading cause of death and permanent disability, with head trauma being the most common cause.

Traffic accidents, which represent approximately 47% of cases, falls, intentional injuries and burns are the most frequent causes.

There are different systems and protocols used for primary management such as the pediatric evaluation triangle (TEP) which is used for the general evaluation of the patient and finally the use of the ABCDE or the MARCH DEF protocol, the latter being the interest in this literature review. Subsequently, the secondary examination is carried out where the system called MESIRT is used, which aims to perform a physical examination from head to toe in detail, making a simplified clinical history and in this way guide the diagnosis of injuries. with the help of the necessary complementary tests, in addition to inter consultations and the transfer of the patient if necessary.

Keywords: Polytrauma, pediatric emergencies, MARCH-DEF protocol,  multiple trauma.

Introducción

Se define como paciente politraumatizado a aquel que dado a la presencia de un traumatismo presenta lesión de dos o más órganos o ya sea que presente al menos una lesión que ponga en riesgo la vida del paciente. (1,2) En niños representa la primera causa de muerte y de discapacidad permanente, siendo el trauma craneoencefálico la causa más común para ello. (1,2,3,4)  Según estudios en Estados Unidos se reportan aproximadamente 17.000 muertes anuales por lesiones traumáticas, más comúnmente lesiones no intencionadas.(4) Generalmente los pacientes pediátricos mueren en los primeros minutos posterior al trauma ya sea por lesiones en cerebro, médula o en grandes vasos y solo el 30%  aproximadamente de los casos muere horas después por causas como hipovolemia o hipoxia. (2)

Aproximadamente el 80% de los casos son causados por traumas cerrados de los cuales se estima que dos tercios presentan lesiones también a nivel cerebral. (1) Las lesiones torácicas representan aproximadamente el 62% de los casos de politraumatismos, siendo el neumotórax y la contusión pulmonar las lesiones torácicas más frecuentes según estudios realizados. (5) Sin embargo en pacientes adolescentes aumenta la frecuencia de las lesiones penetrantes, dando lugar a aproximadamente el 15% de los casos y en casos de  lesiones penetrantes secundarias al uso de arma de fuego representan al 11%, además asociadas a una alta tasa de mortalidad. (3) Accidentes de tránsito el cual representa al 47% de los casos aproximadamente, caídas, lesiones intencionadas y quemaduras son las causas más frecuentes. (1,3,4) Siendo la población de niveles socioeconómicos bajos, sexo masculino y edades como lactantes o adolescentes los más vulnerables para estas lesiones. (1)

Se debe de abordar de manera rápida y ordenada a los pacientes politraumatizados dando énfasis de manera inicial a las lesiones que ponen en riesgo la vida del mismo. (1,3) Existen distintos sistemas y protocolos utilizados para el manejo primario como lo son el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) el cual es utilizado para la evaluación general del paciente y por último el uso del ABCDE o el del protocolo MARCH DEF, siendo este último el de interés en esta revisión bibliográfica. (1,2,3,6)

Posteriormente se realiza el reconocimiento secundario en donde se utiliza el sistema llamado MESIRT el cual tiene como objetivo realizar una exploración física de los pies a la cabeza de manera detallada, la realización de una historia clínica simplificada y de esta manera orientar al diagnóstico de las lesiones con la ayuda de las pruebas complementarias necesarias, además de la realización de interconsultas y el traslado del paciente en caso de ser necesario. (1,2,6,7)

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo la recopilación de datos actualizados sobre el abordaje primario y secundario del paciente politraumatizado en la población pediátrica, en la cual se busca ayudar al lector a estar actualizado sobre este tema el cual que tiene una alta mortalidad a nivel mundial.

Metodología

Se realizó esta revisión bibliográfica basado en una búsqueda extensa de diferentes fuentes bibliográficas tomando en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión: artículos publicados en revistas o libros médico-científicos, se utilizaron en su mayoría artículos en idioma español con excepción de 3 artículos que fueron publicados en idioma inglés, cuya fecha de publicación tiene un rango entre 2018 y 2023. Se encontraron a través de los buscadores como UpToDate, Elsevier, MedScape y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Para la elaboración de esta revisión se utilizaron y analizaron 14 artículos y un libro con énfasis en las palabras claves relacionados al tema de esta revisión bibliográfica como: Politrauma, Urgencias pediátricas, protocolo MARCH-DEF, trauma múltiple.

Abordaje

Ante la presencia de un paciente politraumatizado se debe de realizar de manera rápida y ordenada una exploración física inicial y de esta manera determinar las lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente para luego continuar con la evaluación. (1,2,6,7)

Para este reconocimiento primario se utilizan distintos sistemas y protocolos de evaluación como lo son el TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrica) para la realización de la evaluación general y el protocolo MARCH DEF, los cuales serán descritos más adelante y de esta manera reconocer signos como shock tanto compensado como descompensado, disfunción del sistema nervioso central, y dificultad respiratoria. (1,2,6) Para luego realizar un reconocimiento secundario donde se utiliza el método MESIRT el cual de igual manera se describe más adelante(1,2,6)

Evaluación General

Para ello se lleva a cabo el triángulo de evaluación pediátrica (TEP) el cual se utiliza en niños de todas las edades ya que se considera una herramienta sencilla, rápida la cual se realiza en 30-60 segundos máximo y además es útil ya que no se utilizan instrumentos de ayuda como estetoscopios, monitores, esfigmomanómetros, ni oxímetros de pulso para la evaluación del paciente, siendo una herramienta que permite valorar el estado fisiológico del paciente sin necesidad de sin necesidad de realizar una exploración física la cual  orienta a dar apoyo vital en casos de ser necesarios. (2,6,8)

En ella se utilizan tres elementos importantes como la apariencia, circulación y respiración, valorando estos tres componentes se orienta el estado cardiaco y pulmonar, la función cerebral y el metabolismo del paciente, ayudando a identificar la gravedad del estado del mismo y de esta manera orientar su manejo. (2,6)

La apariencia es el componente de mayor importancia a evaluar ya que genera una idea del estado de oxigenación y perfusión del cerebro. (8) Se debe de tomar en cuenta el estado de consciencia en el que se encuentre el paciente, la hiperactividad o la hipoactividad, el tono, si hay evidencia o no de sangrados y la irritabilidad o llantos inconsolables. (2,6,8) A nivel circulatorio es importante la presencia de cianosis, palidez o piel marmórea, ya que son signos que orientan el estado de perfusión o gasto cardiaco del paciente. (8) Por último el componente respiratorio orienta el estado de ventilación y oxigenación en el que se encuentra el paciente. (8)  Se debe de dar  énfasis en la presencia de ruidos respiratorios patológicos, apnea, disnea, polipnea y signos que nos indiquen dificultad o trabajo respiratorio, valorando la permeabilidad de la vía aérea y la postura del paciente, ya sea que presente postura en olfateo o trípode . (2,6,8)

Evaluación primaria

Para evaluación se utiliza el protocolo MARCH DEF, el cual cada una se sus siglas se describe a continuación.

Hemorragia masiva (Massive hemorrhage) (2,6,9)

La primera causa de muestra dentro de la primera hora de atención del trauma es el sangrado masivo que provoca shock hipovolémico, acidosis y coagulopatía por consumo

La hemorragia masiva se puede definir como la pérdida de sangre mayor o igual a 150 ml/min o más del 50% del volumen circundante en 3 horas. Una hemorragia que provenga de un vaso principal puede causar la muerte entre 5 a 10 minutos. La prioridad del equipo médico tratante es el control rápido y eficaz de la hemorragia ya sea con agentes compresivos o hemostáticos.

En cuanto a los agentes compresivos se hace referencia a la compresión directa con gasa hemostática, vendaje compresivo tipo israelí o a los torniquetes, los cuales cuando se utilizan en ambiente prehospitalario, pueden llegar a generar una gran diferencia en cuanto a la mortalidad del paciente. Se cuentan con indicaciones absolutas para la colocación de torniquetes en población pediátrica como: en casos de amputaciones de gran magnitud más la presencia de hemorragia externa moderada o severa, sangrado importante el cual no es posible controlar por compresión directa o vendaje hemostático, sangrados múltiples en diferentes focos que no permiten la aplicación óptima de presión directa, hemorragia no controlada generada por objeto penetrante.

Cuando se habla de agentes hemostáticos sistémicos se hace referencia al ácido tranexámico (ATX) el cual es un derivado sintético del aminoácido lisina e inhibe la fibrinólisis mediante el bloqueo de los sitios de fijación de la lisina en el plasminógenos. La incidencia del uso de ATX es trauma pediátrico es baja, sin embargo distintos autores consideran que su  incorporación en el manejo de trauma pediátrico tiene el potencial de reducir la mortalidad en niños y jóvenes sin aumentar los efectos adversos. Recomiendan la aplicación temprana con una dosis de carga de 1g en el transcurso de 10 minutos dentro de las 3 primeras horas de las lesiones, seguido de una infusión de 1 g durante 8 horas para niños mayores de 12 años. Para menores de 12 años se utilizan 15 mg/kg como dosis de carga, como máximo 1 g, seguido de una infusión de 2 mg/kg/hora durante 8 horas o hasta que el sangrado se detenga. Con respecto a sus efectos adversos se deben realizar más investigaciones ya que existen estudios los cuales recomiendan poco este método.

Vías respiratorias (Airways) (3,10)

Al inicio se buscan lesiones tanto en vías respiratorias como en columna cervical. Las lesiones cervicales tienen menor incidencia en niños que en adultos sin embargo el gran tamaño de su cabeza en proporción al resto del cuerpo debilita los músculos cervicales lo que predispone a lesiones en los ligamentos. En pacientes politraumatizados siempre se debe sospechar lesión en columna cervical sin embargo mientras se protege la columna cervical, es de gran importancia optimizar ventilación y oxigenación.

En caso de obstrucción de las vías aéreas es más frecuente en niños que en adultos y se manifiesta como ronquidos, borboteo, ronquera, estridor, disminución de los ruidos respiratorios y balanceo de cabeza en cada respiración. Es frecuente en traumas craneales graves, lo que permite que la lengua caiga hacia atrás y de esta forma obstruye la vía aérea. También se puede dar la obstrucción por fracturas mandibulares o de huesos de la cara, secreciones como sangre o vómitos, lesiones de aplastamiento de laringe o tráquea y/o aspiración de cuerpo extraño. En caso de ser necesario abrir la vías respiratorias, es recomendada la maniobra de tracción mandibular sin extender la cabeza. De esta forma se reduce al mínimo la movilización de la columna cervical.

Respiración (Breathing) (3,2,6,11,12,10)

La respiración se valora determinando la frecuencia respiratoria, visualizando simetría en el movimiento de la pared torácica, la profundidad y el uso de músculos accesorios .La pulsioximetría constituye el estándar de la valoración. En esta área se procede a asegurar la vía aérea e inmovilizar el cuello. Luego se evalúa la función pulmonar y se buscan signos de insuficiencia respiratoria. En caso de observar una respiración inadecuada se debe iniciar inmediatamente la ventilación con mascarilla con oxígeno al 100%, seguida de intubación endotraqueal en caso de ser necesaria. Antes de utilizar la intubación endotraqueal se debe descartar neumotórax a tensión. La asfixia traumática es una lesión única en el trauma pediátrico debido a la distensibilidad de la pared torácica. Es resultado de trauma torácico cerrado con compresión, obstrucción súbita de las vías respiratorias y presión alta retrógrada en la vena cava superior. Estos pacientes pueden presentar hemorragias petequiales cervicales y faciales o cianosis asociada con congestión vascular y hemorragia subconjuntival.

El trauma craneoencefálico es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria. En el caso de un niño inconsciente se pueden apreciar diferentes alteraciones de la respiración como la respiración de Cheyne-Stokes, respiraciones lentas irregulares o apnea. Otras causas, pero menos frecuentes, son el neumotórax a tensión, neumotórax abierto y el hemotórax masivo. El primero se produce cuando el aire se acumula a tensión en el espacio pleural, provocando el colapso del pulmón adyacente y así empujando el mediastino hacia el hemitórax opuesto, comprimiendo el corazón, los grandes vasos y el pulmón contralateral. En este caso se altera tanto la ventilación como el gasto cardiaco y se puede manifestar como cianosis, taquipnea, retracciones, asimetría de la elevación torácica, desviación contralateral de la tráquea, disminución del murmullo vesicular homolateral  y signos de shock. En estos casos se debe priorizar el drenaje sobre la punción, sin embargo si el drenaje no se logra o las condiciones no lo permiten, se debe realizar una toracocentesis. En un neumotórax abierto, la conducta a seguir es sellarlo para evitar un neumotórax a tensión  y convertirlo en un neumotórax simple. Con respecto al hemotórax masivo, es la presencia de sangre en la cavidad pleural el cual causa inestabilidad hemodinámica. Este se produce por la lesión de los vasos intercostales, los pulmones, el corazón o los grandes vasos. El tratamiento consiste en el drenaje torácico por medio de un tubo en el quinto espacio intercostal a nivel de la axila media.  En el caso de presentar ventilación adecuada se debe iniciar primero la reposición de líquidos antes de drenar una gran cantidad de sangre provocando shock.

Circulación (2,3,6,12,13)

Esta área consiste en el manejo hemodinámico de control de daños. Después de evaluar que la vía aérea se encuentre permeable y que se cuente con una oxigenación y ventilación adecuada se debe ver el estado circulatorio del paciente. Primero, en caso de que se utilicen, se debe evaluar donde se colocó el dispositivo de compresión  y verificar el cese del sangrado y en caso de que el sangrado persista se debe colocar un torniquete. Luego se deben descartar signos de shock entre los cuales pueden estar la taquicardia, un pulso débil, el relleno capilar lento, piel fría, moteada y pálida, y/o alteración del nivel de consciencia.

El estándar de oro para el acceso vascular ,en caso de lesiones múltiples y graves, es la colocación de osteoclisis o agua intraósea, la cual debe ser inmediata. Luego se deben canalizar dos vías periféricas en el antebrazo, si las condiciones lo permiten. En caso de que esta última falle se debe optar por la tercera vía la cual consiste en colocar una vía percutánea en la vena femoral. Una vez asegurada la vía se deben tomar muestras de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas para transfusión y glicemia.

El tipo de shock más frecuente es el hipovolémico secundario a hemorragia. Y el estándar de oro es la administración inmediata de sangre reconstituida. Se debe manejar la reposición de líquidos de manera restrictiva, es decir que en caso de no contar con sangre se puede utilizar solución salina hipertónica al 3% como segunda opción a dosis de 5 a 10 cc/kg en 20 minutos para evitar el fenómeno de reperfusión y la inestabilidad de los coágulos ya formados. Esto último se conoce como Fenómeno de “popping the clot”. Como tercera opción se puede optar por solución salina al 0.9% a dosis de 20 cc/kg durante 20 minutos.

El taponamiento cardíaco puede sospecharse en caso de una clínica sugestiva o diagnosticarse por medio de una evaluación dirigida con ecografía (FAST) o por una ecocardiografía. La toracotomía es la mejor manera de tratar el taponamiento, sin embargo la pericardiocentesis suele ser una medida transitoria necesaria.

Al inicio la presión arterial se puede mantener normal por aumento  de la compensación de la frecuencia cardíaca y de las resistencias vasculares. Existen casos en los que los pacientes pueden perder hasta el 30% del volumen sanguíneo antes de que inicie un descenso de la presión arterial. Las pérdidas mayores del 40% causan hipotensión grave, en el caso de ser prolongada se vuelve irreversible.

Hipotermia (2,4,6)

Se considera hipotermia temperaturas menores a 35 grados en mayores de 10 años. A menor edad se considera hipotermia temperaturas más elevadas, incluso se puede considerar hipotermia con 37 grados en neonatos. Entre los efectos secundarios de una hipotermia se encuentran: disminución de frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y de la tasa de filtración glomerular, elevación de resistencias vasculares, arritmias, absorción de sodio alterada y depresión del sistema nervioso central. Se debe intentar corregir la temperatura entre 36 y 37 grados C por medio de mantas, cubiertas térmicas o calentando líquidos endovenosos o hemoderivados. En el caso de pacientes lactantes o recién nacidos se deben llevar a una fuente de calor lo más rápido posible.

Deficit neurologico/Destroxtix/Deficit ocular/Dolor (2,3,6)

En este apartado se evalúan las cuatro D:

  1. Déficit neurológico (Disability): La evaluación estándar es mediante la respuesta de las pupilas a la luz, el cual es un indicador de la función troncoencefálica. La escala de respuesta pediátrica es la AVDA/AVDI, la cual hace referencia a: Alerta, respuesta a órdenes verbales, respuesta a estímulos dolorosos o ausencia de respuesta inconsciente. Con un resultado <8 el paciente debe ser intubado también se deben buscar signos de hipertensión intracraneal (PIC) como anisocoria, bradicardia/taquicardia, hipertension, hipotension, hiporeactividad popular y posición de descerebración o decorticación. En el caso de observar signos de aumento PIC se debe tratar inmediatamente. Se recomienda la terapia empírica con solución salina hipertónica al 3% a dosis de 5 a 10 cc/kg.  La hiperventilación breve es una opción inmediata para tratar el aumento de PIC sin embargo no se recomienda su uso profiláctico ni prolongado ya que su vasoconstricción puede producir una disminución de la perfusión cerebral y la oxigenación. El manitol es otro posible tratamiento ya que ayuda a controlar la PIC.
  2. Glicemia (Destroxtix): En caso de presentar hipoglicemia se debe tratar inmediatamente con un bolos de solución glucosada al 10% a dosis de 2 cc/kg
  3. Déficit ocular: En caso de alguna lesión ocular se debe colocar un apósito y esperar una segunda evaluación
  4. Dolor: El manejo del dolor es necesario lo antes posible ya que presenta efectos como alto consumo de oxígeno, energía, glucosa y aumenta la PIC.

Exposición (2,3,4,6)

El paciente debe ser expuesto por lo que se le retira toda la ropa y una vez el paciente se encuentra desnudo se realiza una exploración minuciosa tanto anterior como posterior para localizar lesiones que no pueden esperar a ser diagnosticadas en la segunda evaluación como amputaciones, deformaciones o fracturas expuestas. En esta exploración se deben tomar en cuenta las medidas de seguridad del paciente para evitar nuevas lesiones.

FAST/ Fármacos/Familia (2,6,14)

El término FAST proviene del acrónimo “Focused Abdominal Sonography for Trauma”. Es una exploración sencilla, inocua, rápida y reproducible cuyo objetivo es identificar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en caso de traumas cerrados. Se valoran 4 zonas: Espacio hepatorrenal o de Morrison, Espacio esplenorrenal, Correderas parietocólicas bilaterales y Pelvis. En algunos casos se utiliza el e-FAST en el cual se incluye pericardio y pleura en busca de derrame pleural o neumotórax, aparte de las otras 4 zonas antes mencionadas. Existen diferentes indicaciones para realizar el FAST: trauma abdominal o torácico contundente y/o penetrante, shock indiferenciado, hipotensión.

En este apartado se inician de forma temprana los fármacos coadyuvantes como ATX, analgésicos y en caso de ser necesario, antibióticos y componentes sanguíneos. En caso de manejo de ansiedad se debe iniciar con ketorolaco, ketamina, fentanilo o buprenorfina según el tipo de lesión y la condición hemodinámica y neurológica del paciente.

Por otro lado siempre se debe informar a la familia del niño la condición del paciente y evitar ocultar o minimizar el estado real del mismo. En cuanto a la información de que se le da al paciente debe ser de manera cálida y comprensible tanto para el paciente como para la familia o responsable legal, con el fin de que, en caso de que lo amerite ya sea la familia o responsable legal, tomen decisiones importantes con respecto al siguiente paso en el manejo del paciente.

Evaluación secundaria

Ya terminada la evaluación primaria y siendo tratadas las lesiones que comprometen la vida del paciente, se puede iniciar con la valoración secundaria la cual está basada según el Método MESIRT la cual sus siglas se describen a continuación. (2,6,12)

Monitoreo(M). Este paso se realiza desde que se inicia la evaluación primaria. Y de esta manera se valora si existe buena respuesta al tratamiento que se ha administrado. (2,6)

Exploración céfalo-caudal (E). Se evalúan lesiones importantes en cabeza y cara como la presencia de hematomas, hundimientos, escalones y desgarros en el cráneo. Es de suma importancia realizar la palpación del cráneo, mandíbula, nariz  y de igual manera evaluar las expresiones faciales en busca de alteraciones o asimetrías.(2,6,12) Valorar ojos y oídos,  tomando en cuenta característica como el tamaño de las pupilas, la presencia de hemorragia conjuntival, lesiones penetrantes en ojos y la valoración del conducto auditivo en presencia de salida de sangre o LCR. (12) Se debe de valorar de manera cuidadosa el cuello ya que una mala manipulación aumenta la mortalidad. (2)Por lo que se deben de realizar estudios de imágenes para descartar lesión de columna cervical. (2,6) De igual forma a nivel de cuello se debe valorar si existe desviación de la tráquea, presencia de ingurgitación yugular, o crepitación a la palpación, además de  presencia de hematomas, laceraciones o lesiones penetrantes que pongan en riesgo la vía aérea del niño, la médula espinal e incluso los vasos principales. (6,12)

A nivel torácico como anteriormente fue mencionado las lesiones más comunes en tórax es la contusión pulmonar seguido neumotórax y hemotórax, por lo que se envían radiografía de tórax ante la sospecha de alguna de ellas y además sirve como diagnóstico. (2,6)  En sospecha de enfisema subcutáneo se debe de palpar la pared torácica en busca de crepitación. (2) De igual manera se debe de evaluar la presencia de esfuerzo respiratorio, sonidos tanto respiratorios como cardiacos que sean patológicos. (2)

Para la exploración abdominal se realiza mediante la auscultación, palpación y percusión abdominal, en busca de signos que orienten la presencia de lesión de víscera hueca por un traumatismo cerrado y valorar la necesidad de cirugía. (2,6,12) La presencia de matidez a la percusión orienta a un diagnóstico de lesión de víscera hueca, sin embargo la presencia de timpanismo orienta a la presencia de perforación de víscera. (6) El método de imagen de elección tanto para  diagnóstico como para guía en el tratamiento, es la tomografía computarizada con medio de contraste, sin embargo en casos de pacientes que se encuentren inestables se utiliza el FAST al pie de la cama. (6)

A nivel de pelvis, periné y el recto, en caso donde se evidencie la presencia de sangre en el meato se debe de sospechar trauma uretral, en estos pacientes está contraindicado la colocación de sonda vesical. (2,6) De igual manera en sospecha de lesión medular se debe de evaluar el tono del esfínter, el cual en ausencia del mismo orienta al diagnóstico. (6) En paciente femeninas se valora la presencia o no de sangre en vagina y laceraciones. (9) Además es de suma importancia evaluar la estabilidad de la cintura pélvica para de este modo descartar o confirmar la presencia de fracturas. (2,6) Por lo cual al igual que en lesiones cervicales y torácicas se deberá de enviar una radiografía de pelvis para su diagnóstico. (6)

En extremidades se debe valorar la presencia de contusiones, sangrados activos, crepitaciones, deformidades y heridas abiertas. (2,6) Es de suma importancia reconocer los signos de lesión vascular, como lo es la presencia de las 5 p’s que son la presencia de dolor (por su nombre en inglés pain), parestesias, ausencia de pulsos y parálisis. (6,12) En pacientes que presenten fractura de fémur y por consecuencia se visualice aumento del volumen y deformidad del miembro, se debe de identificar de manera rápida ya que puede tratar de lesión de vasos lo cuál en poco tiempo genera un shock hipovolémico seguido de muerte. (6) Pacientes que presenten hemorragias activas se debe de realizar control de las mismas, ya sea utilizando apósitos o torniquetes. (6)

Por último se realiza la valoración neurológica, tomando el cuenta el nivel de consciencia utilizando de manera concomitante la escala de glasgow, la forma y el tamaño de las pupilas, valoración de los pares craneales, sensibilidad y reflejos osteotendinosos. (2,6,12)

Historia clínica enfocada (S). El uso de las siglas SAMPLE se utiliza como ayuda para recordar los datos a evaluar en la anamnesis, lo cuales son: signos y síntomas (S), alergias conocidas (A), medicamentos utilizados habitualmente (M), patologías personales conocidas y antecedentes quirúrgicos (P), líquidos y sólidos ingeridos por última vez, un aproximado de la hora (L) y por último el entorno (E) donde se especifique de manera detallada el mecanismo del trauma, el tiempo que ha transcurrido desde que se produjo y la existencia de otras víctimas y cual es la evolución de las mismas, así como también si se han evidenciado cambios en el estado del paciente. (1,2,6,8,12,15)

Interconsulta (I). En casos de ser necesario, según los hallazgos encontrados tanto en la evaluación general, en la evaluación primaria y en la exploración física detallada realizada, se debe de enviar interconsultas a los distintos servicios con el fin de manejar al paciente de manera multidisciplinaria y así buscar el bienestar del mismo (2,6,13)

Revaloración-Rayos X- Tomografía (R). Es de suma importancia conocer la rápida evolución del paciente pediátrico politraumatizado, por lo que se debe de tener una estricta valoración periódica de tal modo que no se pase desapercibida y/o se detecte de manera temprana cualquier complicación. Además en este punto se pueden realizar pruebas complementarias como radiografías de tórax o tomografía en casos de ser necesarios, sin embargo estas se utilizan en el contexto de una evaluación terciaria(2,6)

Traslados (T). Como anteriormente se mencionó, en casos donde no se cuente con el acceso o los recursos necesarios para la atención del paciente, este debe de ser trasladado para el manejo y tratamiento adecuado, ya sea a un hospital del tercer nivel de atención o  en hospitales especializados. Sin embargo cabe recalcar que dicho traslado se debe de hacer cuando el paciente se encuentra estable y el hospital que recibe al paciente esté al tanto del caso. (2,6,13)

Conclusiones

El paciente politraumatizado representa la primera causa de muerte a nivel mundial en la población pediátrica, siendo el trauma craneoencefálico la causa más común.

Por lo que es de suma importancia conocer el abordaje inicial de estos pacientes y realizarlo de manera temprana para así reconocer y manejar las lesiones que comprometen la vida del mismo y de igual manera reducir la mortalidad.

Para realizar dicho abordaje se deben tomar en cuenta métodos y sistemas que simplificar el aprendizaje y la memorización del mismo, como lo son el triángulo de evaluación pediátrica el cual es utilizado para la evaluación general del paciente, y se basa en valorar al niño de manera visual y auditiva sin la necesidad de realizar un examen físico, lo cual lo hace un método práctico y útil dependiendo del lugar donde se atienda al paciente.

De igual modo la importancia de la realizar la valoración primaria mediante el protocolo MARCH DEF, el cual se trata de evaluar y tratar caracteristicas importantes como lo son las hemorragias, la vía aérea y respiración, la circulación, hipotermia, el déficit neurológico, lesión craneal, glucometría, exposición y ultrasonido FAST y administración de medicamentos coadyuvantes en el tratamiento de analgesia, ATX para hemorragias y el manejo de la ansiedad. Posterior a estabilizar al paciente se realiza la evaluación secundaria, que de igual manera utiliza un método el cual es el  MESIRT donde se debe de realizar una exploración física detallada y ordenada iniciando por la cabeza y terminando por los pies, se realiza una historia clínica donde se toman en cuenta aspectos importantes del paciente y además datos detallados del mecanismo del trauma utilizando la mnemotecnia SAMPLE para su facilidad. Además de realizar interconsultas para un abordaje multidisciplinario e inclusive la posibilidad de trasladar al paciente según lo amerite el caso y las lesiones que presente, a centros de salud especializados y que cuenten con los recursos necesarios, buscando siempre el bienestar del paciente.

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