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Abordar malas noticias desde la perspectiva del médico

Abordar malas noticias desde la perspectiva del médico

Autora principal: Sindy P. Mora Gutiérrez

Vol. XVIII; nº 13; 712

Approaching bad news from the physician’s perspective

Fecha de recepción: 13/06/2023

Fecha de aceptación: 13/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 712

Autoras:

Sindy P. Mora Gutiérrez *

María Angélica Navarro Ureña**

Yánell Seoane Olivas***

*Médico General. Graduada de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, de la Universidad de Ciencias Médicas. Buenas prácticas clínicas en investigación intervencional avalado por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica.

** Médico General. Graduada de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, de la Universidad Autónoma de Centro América. Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS).  San José, Costa Rica.

***Médico General. Graduada de Licenciatura en Medicina General y Cirugía, de la Universidad Autónoma de Centro América.  Estudiante investigadora certificada por el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS). San José, Costa Rica.

Resumen.

Las malas noticias son parte del día a día de los médicos, y se convierte en una circunstancia difícil de manejar debido a que es una tarea compleja y con una carga emocional que requiere un manejo delicado. Muchas veces se tiene una conceptualización errónea de lo que se define como mala noticia, se considera que se trata principalmente de cáncer o una enfermedad terminal, sin embargo, se debe incluir dentro de esta, un diagnóstico poco alentador, complicaciones inesperadas del tratamiento y pronósticos poco favorables, así como el diagnóstico de una nueva patología, aunque no se considere de gravedad médica, ya que el hecho de que sea una mala noticia o no, depende del significado que le dé el paciente a la información que se le está entregando. Mientras que el peso de tales noticias puede ser abrumador, la manera en la que se comunican puede impactar profundamente en el bienestar del paciente, su habilidad de afrontar y en general su experiencia en el sistema de salud. En este artículo se indagan las diferentes implicaciones de una mala noticia, así como la forma de abordar de la mejor manera posible la comunicación de las mismas por parte del médico.

Palabras clave: duelo, depresión, suicidio, médico, malas noticias.

Abstract.

Bad news is part of the daily life of physicians and it becomes a difficult circumstance to handle, since it is a complex and emotionally charged task that requires delicate handling. Many times there is an erroneous conceptualization of what is defined as bad news, it is considered that it is mainly cancer or a terminal illness, however, it must be included, a not very encouraging diagnosis, unexpected complications of treatment and unfavorable prognoses, as well as the diagnosis of a new pathology, even if it’s not considered of medical severity, since in reality whether it is bad news or not, it depends on the meaning that the patient gives to the information that is being delivered. While the weight of such news can be overwhelming, the way in which it is communicated can profoundly impact a patient’s well-being, coping ability, and overall experience in the healthcare system. This article deals with the different implications of bad news, as well as the way to best address its communication by the physician.

Keywords: grief, depression, suicide, physician, bad news.

Declaraciones.

Todos los autores han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción.

Los médicos se enfrentan a lo largo de su trabajo, así como su etapa de estudiante, con malas noticias, que a grandes rasgos se definen como una noticia que altera la percepción del paciente sobre su futuro, que cambia drásticamente y de forma negativa la vida de este, lo cual afecta de manera persistente la respuesta cognitiva, conductual y emocional. Usualmente se relacionan con situaciones que amenazan la vida del paciente, el bienestar personal, familiar o social, y ocasionan potenciales consecuencias físicas y psíquicas 1, 2, 3.

Es importante hacer énfasis en que la definición de estas depende de las experiencias personales de cada persona, de manera que las expectativas de vida, los valores, las experiencias y la situación social de un paciente influye en el significado que se le asigna a dicha información desfavorable. La conversación ante una mala noticia es estresante para el paciente y el profesional en salud, de manera que sí se comunica incorrectamente, puede conllevar a el colapso emocional del paciente, la pérdida del espíritu de lucha y tener un impacto negativo en el cumplimiento y cooperación ante el tratamiento. Cuando se piensa en una mala noticia se cree que se trata de cáncer o un diagnóstico terminal, sin embargo, también se puede incluir en la definición, el diagnóstico de una enfermedad crónica, una enfermedad que altera la vida, una lesión que conduce a un cambio significativo o, la defunción o enfermedad de una familia. Precisamente la dificultad que representa la entrega de malas noticias para los profesionales de salud, es el estigma que posee la idea de la muerte, y el temor al proceso de duelo que significa el desenlace final del pronóstico del paciente.1, 2, 3.

Duelo.

El duelo forma parte de un proceso inevitable que ocurre en la vida de todas las personas, específicamente en el gremio médico, quienes se encuentran más en contacto con la muerte, y que, a través de la experiencia, pueden llegar a perder el concepto de muerte desde su forma simbólica, técnica, sensible y compleja, y de esta manera generar aversión a la entrega de noticias desafortunadas, por lo que recurren a la huida o en la evitación de dar malas noticias como la muerte a los allegados del paciente. 4

El duelo como tal es un proceso normal que ocurre en todos los seres vivos, por lo que no se aborda como un trastorno psicológico propiamente en el DSM-5 o el CIE-10, sin embargo, esta literatura comprende al duelo patológico, el cual se aborda como un trastorno adaptativo, que se percibe como el duelo normal, pero con rasgos anormales, el cuál inicia días o meses después del evento desafortunado. 4

La recuperación del duelo normal, depende en gran parte de características externas a la persona, como el entorno, los allegados que den soporte emocional, y de características como la personalidad, sin embargo, se establece un periodo de duración normal de 6 meses a 1 año, por lo que un prolongamiento de este periodo, se considera como duelo patológico. 4

Algunas características del duelo patológico, es que se presentan los síntomas típicos del duelo (tristeza, irritabilidad, llanto, pensamientos reiterados de la persona) con mayor intensidad, asociado a una pérdida de la funcionalidad en la vida diaria, y la falla en la adaptación, en respuesta al acontecimiento 4.

Horowits describe el duelo patológico como un patrón de tendencias desadaptativas del individuo, la persona se estanca en alguna de las fases del duelo y no avanza en la resolución, lo que lleva al prolongamiento, y a larga, a la depresión con consecuencias graves como el suicidio. 4

Etapas del duelo.

Varios autores establecen las fases del duelo de manera diferente. -ver Cuadro 1. Fases del duelo según diversos autores (en anexos al final del artículo). 4

Kübler-Ross estableció mediante la observación y una serie de entrevistas a pacientes terminales, 5 etapas de la aceptación del proceso de muerte: 4

  1. Negación: periodo en el que hay defensa temporal, al recibir la noticia de la pérdida.
  2. Ira: Se buscan culpables de la pérdida, por lo que se exhibe ira ante el que se considera el causante.
  3. Negociación: Se busca ofrecer algo a cambio de lo perdido.
  4. Depresión: Periodo más complejo y prolongado
  5. Aceptación: Aceptar plenamente la pérdida y volver al funcionamiento basal con uno mismo,y con el entorno.

Hay ciertos factores que predisponen a la vulnerabilidad en un individuo a sufrir de un duelo patológico, tales como circunstancias específicas, la relación o vínculo con el fallecido, necesidades y dependencias con el fallecido, convivencia con el fallecido, pérdidas acumuladas, personalidad y antecedentes de salud mental y la familia y apoyo social del individuo. 4

Diagnóstico

Se establece por la intensidad de los síntomas, duración (mayor a un año) y la aparición de síntomas que llevan a la persona fuera del marco de la realidad. Además, puede afectar a nivel afectivo, físico, cognitivo y conductual, entre otras áreas. -ver Cuadro 2. Manifestaciones multidimensionales del duelo patológico. (en anexos al final del artículo). 4

En el DSM-5 se abarca al trastorno de adaptación como un trastorno de ansiedad que se justifica por una respuesta desadaptativa del individuo ante una situación específica, y la reacción del estrés radica en la importancia detrás del mismo. Los síntomas de ansiedad en el trastorno de adaptación, están relacionados con el afrontamiento del estrés que genera el acontecimiento. 5 -Ver Cuadro 3. Criterios diagnósticos del DSM-521 para el trastorno por duelo complejo persistente (en anexos al final del artículo).

Se establecen 4 tipos de duelo patológico o complejo de acuerdo a la forma en la que se manifiestan los síntomas: 4

  1. Duelo crónico: Se prolonga el periodo de duelo más de un año, el individuo no logra retomar su funcionalidad adecuadamente y volver a su vida diaria previa.
  2. Duelo retrasado: La reacción inicial ante el evento no suele generar los síntomas habituales de perdida, los cuales empiezan después, suele ser motivado por la ausencia de apoyo emocional como allegados, la necesidad de ser “fuertes”, o la falta de asimilación de la situación.
  3. Duelo exagerado: conducta exagerada que podría llevar a conductas desadaptativas, asociado a trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad.
  4. Duelo exagerado: El individuo no logra asociar su malestar al evento.

Preparación médica para dar malas noticias.

En la actualidad comunicar malas noticias continúa siendo un reto para el médico, pese a la existencia de metodologías que permiten humanizar esta información que es de gran impacto en la vida de las personas. Esta habilidad suele no ser enseñada ni utilizada en el quehacer diario, ya que para dar malas noticias se requiere de una instrucción específica y habilidades de comunicación, sin embargo, en la mayoría de las universidades no se cuenta con una malla académica que proporcione herramientas al médico para desarrollar de mejor manera dicha habilidad, por lo que éste desarrolla estrategias en función a su experiencia o siguiendo el principio de beneficencia. Se debe tomar en cuenta que la comunicación, es un componente del quehacer médico, por ello la capacitación sobre metodologías relacionadas a la comunicación de malas noticias tanto verbal como no verbalmente, incorporando la diversidad cultural, creencias y costumbres permitiría desarrollar habilidades en beneficio del paciente. 6,7

Derechos del paciente.

En el pasado el médico tenía una actitud paternalista al comunicar una mala noticia donde se le decía lo mínimo al paciente y era el médico quién tomaba las decisiones, sin embargo, con el paso del tiempo se ha definido que el paciente tiene el derecho a saber su condición y las opciones que tiene para tomar sus propias decisiones.  De manera que, la información se debe brindar siguiendo el principio de autonomía para lograr el empoderamiento del paciente para la toma correcta de decisiones, así como, el principio de justicia, en el que el médico tiene la obligación de informar todo lo referente al derecho e interés del paciente. No se debe dejar de lado la autonomía del paciente, por lo que este también tiene el derecho a rechazar la información que desee. 6,8

Dificultades y barreras en la comunicación de malas noticias.

La alta complejidad de la comunicación con los pacientes y sus familiares, se debe en gran parte a la carga emocional que conlleva para todas las partes involucradas la mala noticia. Sin embargo, el paciente tiene el derecho reconocido, por principios establecidos a nivel legal y ético, de solicitar al médico que le explique su enfermedad, y a su vez, el médico tiene la obligación de informar al paciente del mismo, abarcando no solamente acerca de su enfermedad, si también las posibilidades de curación, y las medidas terapéuticas, para de esta manera lograr una adecuada relación médico- paciente y una participación activa de ambas entidades en las decisiones terapéuticas. Sin embargo, existen pacientes que no desean saber su condición, o que no están en las condiciones físicas o psicológicas en las cuales se pueda efectuar este procedimiento, por lo que se debe acudir a terceros. 6,9,10

Además, la creencia tradicional de que el desvelamiento de un diagnóstico sombrío afecta considerablemente de forma negativa a la evolución de su enfermedad y a la colaboración con el tratamiento pueden ser un factor importante que incide en la decisión de dar noticias desafortunadas. La evidencia a través de diferentes estudios ha demostrado que gran parte de los pacientes no se encuentran satisfechos de cómo se les comunicó su condición clínica y de la información brindada acerca de la misma, lo que ha provocado inconformidad, falta de credibilidad e incluso demandas legales. Al comunicar malas noticias existen diferentes factores, como el temor del médico por experiencias previas, el estado clínico del paciente y las reacciones emocionales del paciente y sus familiares, que provocan mayor dificultad en la relación médico paciente y, la adecuada entrega y comprensión de la información. 6,9,10

Factores del paciente.

En general, consisten en el tiempo para comprender la información, el estado de la enfermedad, el apoyo familiar y el tipo de personalidad del paciente, de manera que es de vital importancia conocer religión, nivel socioeconómico, cultural, conocimiento que tiene sobre su enfermedad, comprensión de la noticia, tipo de información recibida, edad, actitud y forma como procesa la información, situación familiar del paciente y si se trata de una noticia repentina. Otro factor a considerar es la familia, debido a que muchas veces se convierten en un obstáculo para la transparencia de la información entre profesionales y pacientes. Estos en un intento de “proteger” a sus seres queridos tratan de evitar que el equipo médico sea honesto con el paciente. Además, muchas veces el lenguaje y la cantidad de tecnicismos utilizados por los médicos puede sobrepasar la capacidad de comprensión de los pacientes. Así como la cultura del paciente que va a determinar creencias y valores del mismo definiendo su actitud ante este tipo de situaciones. Algo en lo que siempre se debe hacer énfasis es que en el momento en que el paciente recibe una mala noticia se va a enfrentar a altos niveles de estrés y ansiedad lo que provoca dificultades cognitivas para captar el contenido del mensaje, de manera que se debe valorar el nivel de comprensión de las familias y el paciente para identificar posibles malentendidos, además de ofrecer que pueden regresar a preguntar cualquier duda que surja luego. 6,11,12

En resumen, los factores que mayormente afectan al paciente al momento de recibir una mala noticia son:  6,11,12

  • La familia.
  • Dificultad en la comprensión de la información.
  • Diferencias culturales.
  • Edad del paciente.
  • Tipo de personalidad del paciente.

Factores del médico.

En general se consideran que influyen el tipo de comunicación (verbal y no verbal), conocimiento del paciente y su patología, experiencias previas, estudios previos, estrés relacionado a dar la mala noticia, falta de preparación en la entrega de malas noticias y situaciones personales. Muchas veces el mismo médico tiene dificultad para determinar cuándo comienza el final de la vida y establecer un pronóstico para el paciente, aunado al peso emocional que puede llegar a afectar su modo de actuar y toma de decisiones, llegando a sentirse culpables al pensar que incumplen su deber de mantener con vida al paciente. Además, se mantiene una preocupación constante de destruir la esperanza y el optimismo del paciente y la familia al revelarle la noticia. 1,6,11,12

De acuerdo a los temores de los profesionales en salud ante la respuesta que desencadena la comunicación de la mala noticia, se identifican los siguientes factores: 10

  • Temor a causar dolor: El juramento hipocrático es un documento que establece los principios y obligaciones fundamentales del médico desde tiempos inmemorables. El principio primun non nocere implica que la idea de infligir dolor (físico o psicológico), resulta una conducta inaceptable, por lo que el médico responde en una conducta evasiva a la comunicación de diagnósticos adversos; de algo que pueda inducir dolor de cierta forma al paciente y que, de alguna forma, puede llegar a afectar en su recuperación. 10
  • Temor al fracaso terapéutico: Es ocasionado por una mala respuesta al tratamiento, que desencadenan sentimientos de fracaso profesional en personas susceptibles, además, se encuentra asociado el temor de causar dolor o de no poder aliviarlo. La no aceptación del fracaso o ineficiencia de un tratamiento se conoce como “encarnizamiento terapéutico”, lo cual es continuar con el tratamiento a pesar de la poca respuesta del mismo, o de continuar con otros tratamientos, poniendo en riesgo al paciente. 10

Factores ambientales.

Se van a tener problemas como la ausencia de tiempo, el ruido, falta de protocolos hospitalarios, falta de privacidad para que el paciente no se sienta observado, que pueda llorar y desahogarse libremente. Además, no se cuenta en el ámbito hospitalario con un lugar idóneo para que el paciente pueda realizar su duelo, aislado de la gente, con privacidad, sin ruido ni otros distractores. 12

Manejo.

Pasos en la comunicación de las malas noticias.

  • Paso 1. Preparación personal:

 Se recomienda repasar los detalles de la historia clínica y confirmar el diagnóstico, es necesario aclarar dudas con la paciente. El lugar de la entrevista debe de ser privado, y previamente el profesional debe de preparar la manera en la que va a decir las cosas y la forma correcta de decirlo. 10,13

Durante la entrevista hay que apagar el celular, y evitar que se interrumpa la sesión. La compañía de los pacientes por un familiar o allegado a veces es importante en la terapia, y los hace sentir cómodos. Hay que valorar iniciar la entrevista con algo de humor para de esta forma aminorar el ambiente y generar un entorno de confianza, el humor mejora la comunicación rebajando la tensión y aliviando la ansiedad. 10,13

  • Paso 2. Exploración del conocimiento de cada paciente:

 Es necesario averiguar cuánto sabe el paciente, por lo que hay que preguntarle directamente acerca de si tiene conocimiento completo de su problema, y lo que piensa y preocupa al respecto. Si el paciente experimenta un bloqueo o se muestra incapaz de hablar al respecto, hay que intentar incitar un diálogo que permita averiguar la angustia principal, ya que a veces pueden haber malentendidos o asuntos secundarios. El diálogo debe efectuarse con un lenguaje que sea fácil, con vocabulario y jergas que se identifiquen con el paciente, y de esta manera le explique apropiadamente la condición, sin que se preste a malentendidos. Deben aclararse todas las dudas al respecto, y si no se dio un diálogo pertinente o el paciente permanece en silencio, considere posponer la entrevista y valore solicitar soporte psicológico. 10,13

Debe de considerarse la reacción del paciente, mediante las palabras y lenguaje corporal, para descifrar las cosas de las que no quiere hablar, o si no está entendiendo el contenido del mensaje transmitido. 10

  • Paso 3. Exploración del deseo de recibir información

Se basa en tratar de definir el grado de información que desea saber el paciente. Muchas veces este aspecto depende de la cultura, raza, religión, o nivel socioeconómico. Aunque la mayoría de los pacientes desean conocer detalladamente sobre su enfermedad y pronóstico, otros presentaran disgusto o intentos de evitación, por lo que debe de considerarse, ya que es un derecho del enfermo declinar a recibir información lo cual es psicológicamente aceptado, por lo que el profesional debe de preguntarle directamente al paciente que desea saber al respecto sobre su condición. 10

Es necesario establecer un lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual y cultural del paciente. Se recomienda que previo a anunciar el pronóstico, se deba decir acerca de si la evolución no es como se esperaba, ya que permitirá al paciente prepararse emocionalmente para la mala noticia. También es importante evitar el uso de terminología técnica, eufemismos o jerga médica, ya que con frecuencia es malinterpretada por parte del enfermo. Cuando se está dialogando, se aconseja dar la información poco a poco, para que el receptor asimile la información dada, y dejar pausas entre frases para permitir fluir las emociones del paciente y de los allegados. Es necesario dar la noticia, sin guardarse nada, de forma directa y concisa, ser lo más realista posible, y no minimizar la información, para que el paciente entienda la gravedad del diagnóstico de manera adecuada. Es necesario efectuar una retroalimentación en la cual se vaya comprobando el nivel de compresión del paciente, y de esta forma saber si se está entendiendo y transmitiendo bien el mensaje, por lo que se solicita al paciente que explique con sus palabras lo que está entendiendo al respecto,e invitar al paciente a interrumpir si existe alguna duda puede resultar de ayuda, además para mejorar el entendimiento del paciente, se puede usar material gráfico o vídeos. 10,13,14

  • Paso 5. Exploración y acogida de sentimientos.

El paciente puede experimentar varias emociones con la noticia, entre las que destacan, llorar, estallido emocional, enfado, incredulidad, abatimiento, rechazo, etc; cuando hay una reacción no aceptable, es necesario mantener la calma e invitar al paciente a mantener el control, hay que evitar responder agresivamente ni usar la fuerza, caso de ser necesario, se puede solicitar ayuda a colegas o al personal de seguridad. 10

Se invita a ser empático con el paciente, para aminorar la respuesta emocional después de la mala noticia, por lo que se debe identificar la emoción principal que está sintiendo, preguntarle cómo se siente y qué piensa al respecto, se puede acercar y demostrar apoyo físico tocándole el brazo, y darle un comentario solidario. Darle tiempo y espacio al paciente para que asimile su situación y controle sus emociones es indispensable. Saber cómo se está sintiendo el paciente y que le preocupa, servirá para negociar con el paciente el plan de tratamiento a seguir. 10,13,14

  • Paso 6: Planificación y seguimiento

Es necesario que sea capaz de organizar y dar solución al problema, según a la necesidad y la resolución del paciente. Es importante demostrar al paciente que se está de su lado, y que tomará decisiones en base a la mejora de su estado clínico y molestias, siguiendo la opinión del paciente, por lo que hay que ser sensible y explicar detalladamente cada prueba o tratamiento que se tenga pensado realizar, y discutir planes alternativos. Después de la conciliación del plan terapéutico, es necesario dar un resumen general, y aclarar dudas. 10,13 -Ver Figura 1. Pasos en la comunicación de malas noticias. (en anexos al final del artículo).

Protocolo SPIKES.

A la hora de presentarle a los pacientes un nuevo diagnóstico que va a limitar su vida, estos se encuentran en una posición vulnerable con mucha carga emocional, se les debe dar tiempo para asimilar e integrar la información. Además, este proceso va a impactar significativamente en el pronóstico y conocimiento sobre su enfermedad. Se han creado varias herramientas para ayudar a los trabajadores de salud en esta situación, una de ellas es el protocolo SPIKES. 7,15,16

Por sus siglas en inglés, el primer punto es “Setting up”; consiste en planear el momento para dar la noticia. A su vez incluye varios aspectos: 7,15,16,17

  • Antes de la visita: 15
    • Citar al paciente para discutir los resultados de su seguimiento, y si fuera posible, que venga acompañado de un familiar.
    • Evitar dar información por teléfono.
    • Asegurarse de tener tiempo suficiente en la consulta.
    • Recopilar la información con el diagnóstico más probable, pronóstico, opciones de tratamiento y los pasos a seguir.
  • Durante la visita: 15
    • Asegurarse de tener un espacio con privacidad.
    • Involucrar a los familiares.
    • Dar la noticia sentados.
    • Crear una conexión con el paciente.

El segundo punto es “Perception”, donde es esencial valorar el grado de entendimiento que está teniendo el paciente, obtener su punto de vista sobre el estadio de su enfermedad. 15,16,17

El tercer punto es “Invitation”. Se le pregunta al paciente si quiere escuchar la información, aunque parezca un aspecto innecesario, le da al paciente un sentimiento de autonomía y empoderamiento al poder guiar la conversación, o también respetar el derecho a no querer saber más sobre su condición. 15,16,17

El cuarto punto es “Knowledge”, o conocimiento.  Este se basa en compartir información médica, siempre tomando en cuenta no usar lenguaje muy elaborado o técnico, tomando en cuenta incluso el nivel de escolaridad, condición socioeconómica del paciente y su familia. También es útil dar la información en piezas pequeñas para asegurarse de una mejor comprensión y dar aspectos positivos primero, por ejemplo, que la enfermedad no está completamente avanzada. 15,17

El quinto punto es “Emotion”, se refiere a responder a las emociones del paciente. Identificar si está triste, en shock y la razón por la cual se siente así, ser empático del peso emocional de las noticias para el paciente. 15,16,17

Se ha descrito otro acrónimo para aprender a responder a emociones; el NURSE. 15

  • “Name the emotion”: nombrar la emoción.
  • “Understand the emotion”: entender la emoción.
  • “Respect the patient”: respetar al paciente.
  • “Support the patient”: apoyar al paciente.
  • “Explore the emotion”: explorar la emoción.

El sexto punto es “Summary”, consiste en resumir todo lo que se le ha explicado al paciente dándole énfasis a los siguientes pasos, y preguntar si tiene alguna duda. Además, dejar claro la siguiente cita para seguir discutiendo su caso si aplicara, demostrar disponibilidad.  En este paso el médico también debe considerar si el paciente requiere abordaje multidisciplinario ya sea con trabajo social, psicología o incluso ayuda espiritual. 15,16,17 –Ver Figura 2. Protocolo SPIKES para dar malas noticias (en anexos al final del artículo).

Habilidades de comunicación

Es esencial reforzar la relación médico-paciente a la hora de dar las malas noticias, el protocolo SPIKES brinda algunas frases útiles para aplicar en el momento de la entrevista. 13,17,18

  • Frases de empatía 18
    • “Puedo ver lo triste que es esta situación”
    • “Sé que esto no era lo que esperaba escuchar”
    • “Sé que no son buenas noticias para usted”
    • “Esto es difícil para mí también”
    • “Yo también esperaba un mejor resultado”
  • Preguntas exploratorias 18
    • “Cuénteme más al respecto”
    • “¿Podría explicarme mejor lo que quiere decir?”
    • “¿Dijo que le ocasiona miedo?”
    • “¿Podría decirme qué es lo que le preocupa?”
  • Respuestas de validación: Estas respuestas le dan a entender al paciente que sus sentimientos y preocupaciones son válidas, mejorando la respuesta ante las noticias. 18
    • “Puedo entender cómo se siente”
    • “Sí, su comprensión sobre los resultados está muy bien”
    • “Siento que ha pensado muy bien las cosas”
    • “Muchos otros pacientes han tenido una experiencia similar”

Comunicación de malas noticias a través de telemedicina.

La literatura científica ha desaconsejado esta forma para comunicar malas noticias, sin embargo, en situaciones como la ocurrida durante la pandemia de COVID-19, se requirió aplicar este tipo de método, ya sea para evitar más contagios o el aislamiento necesario. En este tipo de comunicación adquieren vital importancia aspectos como el tono, volumen, velocidad y entonación de la voz, y se debe prestar especial atención a evitar mayor rapidez en la resolución de la llamada que si fuera una conversación presencial, verificar la idoneidad en las circunstancias en que la llamada pueda producirse, apoyo social no presente, circunstancias de salud que desaconsejan situaciones de un alto impacto emocional, problemas de salud del receptor que obstaculicen la comunicación, dificultad para captar la atención del interlocutor y fragilidad en la comunicación, que se puede interrumpirse en cualquier momento. 12,19

Por lo anterior, se busca implementar una serie de fases o momentos para cuando se requiere comunicar una mala noticia de manera remota:

  • Primer momento: identificarse con claridad y explicar brevemente motivo de la llamada, para que la persona que se encuentra del otro lado anticipe que se trata de noticias importantes. Asegurarse de que se ha contactado a la persona indicada y que ese es un momento apropiado para establecer la comunicación. 19
  • Segundo momento: Hablar con claridad y mantener la calma, con un tono de voz empático y cálido durante toda la conversación, ejercitar la escucha activa y dar tiempo a quien está del otro lado de la línea para comprender y reaccionar a las noticias que recibe. La información debe transmitirse por partes, en oraciones breves y abrir la conversación a dudas que puedan surgir. Debe ser el profesional a cargo de la atención del paciente quien realice la llamada, en un lugar privado, silencioso y libre de interrupciones para realizar la llamada. Buscar un momento en el cual la falta de tiempo no obligue a finalizar de manera abrupta una comunicación tan delicada.19
  • Tercer momento: Se debe anticipar de manera clara que el motivo de la llamada es comunicar malas noticias y responder a las preguntas del interlocutor de manera directa, con honestidad, compasión y empatía, sin apurar el diálogo respetando los tiempos que cada persona necesita para procesar la información recibida. 19
  • Cuarto momento: incluir una instancia específica para detallar cuáles son los pasos a seguir en el futuro inmediato. Al terminar la llamada, se debe registrar el intercambio en la historia clínica del paciente, para que la información esté disponible para otros colegas. 19

Conclusiones.

Dar malas noticias en el campo de la salud es una tarea difícil y emocionalmente compleja, pero a la vez es un aspecto crítico de la atención a los pacientes. Cuando se enfocan estas conversaciones con compasión, empatía, y comunicación efectiva, los trabajadores de la salud tienen el poder de impactar profundamente en el bienestar de los pacientes y su capacidad de navegar los retos que se le presentarán más adelante. A través de este artículo, se exploraron varias estrategias y consideraciones para dar malas noticias. Se enfatizó en la importancia de crear un ambiente de soporte, crear confianza y personalizar la comunicación para las necesidades individuales de cada paciente y de ser necesario, recurrir a un equipo multidisciplinario. El hecho de dar malas noticias es una parte esencial en el campo de la salud y es importante que los trabajadores constantemente evalúan sus destrezas para comunicarse, y asegurarse de que el paciente tenga una experiencia que les inspire resiliencia y esperanza.

Ver anexo

Referencias bibliográficas.

  1. Berkey FJ, Wiedemer JP, Vithalani ND. Delivering Bad or Life-Altering News. Am Fam Physician. [Internet]; 15 de Jul 2018. [citado  6 de Junio 2023];   98 (2): 99-104. PMID: 30215989. Recuperado de: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2018/0715/p99.html
  2. Marschollek P, Bąkowska K, Bąkowski W, Marschollek K, Tarkowski R. Oncologists and Breaking Bad News-From the Informed Patients’ Point of View. The Evaluation of the SPIKES Protocol Implementation. J Cancer Educ. Abr 2019; 34 (2): 375-380. Recuperado de: http://dx.org/10.1007/s13187-017-1315-3. PMID: 29399734.
  3. Amorim CB, Barlem ELD, Piexak DR, Avancini RC, Lima FG, Alves BR. Breaking bad news: Strengths, difficulties and strategies used by undergraduate nursing students. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2021 [citado 23 de mayo 2023]; 30:e20200044. Recuperado de: https://www.scielo.br/j/tce/a/WMnVKZmqCYbNQzNdPtrxQ7p/
  4. León-Amenero Deborah, Huarcaya-Victoria Jeff. El duelo y cómo dar malas noticias en medicina. An. Fac. med. [Internet]. Ene 2019. [citado  6 de junio 2023] ;  80 (1): 86-91. Recuperado de: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832019000100016&lng=es.  http://dx.doi.org/10.15381/anales.v80i1.15471.
  5. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), 5ta Edición. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría; 2014.
  6. Luna-Solis Ybeth. Cómo decir malas noticias sin faltar al compromiso con la humanidad del paciente. Rev. Perú. Med. Exp. Salud pública. [Internet]. Ene 2019. [citado 23  de Mayo  2023];  36 (1): 123-127. Recuperado de: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342019000100018&lng=es.  http://dx.doi.org/10.17843/rpmesp.2019.361.3921.
  7. Gordillo Navas GC, Trujillo Martínez JD, Filizzola Bermúdez JD. Estrategia de simulación para aplicar el protocolo SPIKES en la comunicación de malas noticias. Univ Médica [Internet]. 2020 [citado 23 de mayo 2023]; 61 (3). Recuperado de: http://dx.doi.org/10.11144/javeriana.umed61-3.spik
  8. Navarro Jiménez J M, Cruzado J A, Dominguez Cruz A, García García B, Horando López Y, Boya Cristia M J. Los deseos de información en pacientes con cáncer avanzado. Psicooncología [Internet]. 3 de marzo de 2022 [citado 23 de mayo de 2023]; 19 (1): 139-151. Recuperado de: https://doi.org/10.5209/psic.80803
  9. Díaz-Martínez LA, Cuesta Armesto MH, Díaz Rojas MJ. La formación médica en comunicación de malas noticias: Una revisión narrativa. Rev Esp Educ Med [Internet]. 23 de septiembre 2020 [citado 24 de mayo de 2023]; 1 (2): 32-44. Recuperado de: https://revistas.um.es/edumed/article/view/439731
  10. García Díaz F. Comunicando malas noticias en Medicina: recomendaciones para hacer de la necesidad virtud. Med Intensiva [Internet]. 2006 [citado 1 de junio 2023]; 30 (9): 452-459. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.1016/s0210-5691(06)74569-7
  11. Morales Jaimez, Ana Belén; García Caro, Mª Paz; Montoya Juárez, Rafael. Barreras en la comunicación de malas noticias al final de la vida. Revisión bibliográfica. Ética de los Cuidados. [Internet]. 2018. [citado 24 de mayo 2023]; 11. Recuperado de: http://ciberindex.com/c/et/e11405.
  12. Álvarez Aparicio AI. Comunicación de malas noticias en el ámbito sanitario en tiempos de COVID-19. La comunicación telefónica. Rev Com y Salud. [Internet]. 14 de noviembre 2020 [citado 24 de mayo 2023]; 10 (2): 211-248. Recuperado de: https://www.revistadecomunicacionysalud.es/index.php/rcys/article/view/227
  13. Aranda Sánchez C. I, Cedillo Zaragoza R, del Campo Acosta M. G, Ornelas Segovia R. O, Góngora Ortega J. Factores que influyen y dificultan la comunicación de malas noticias en el personal de salud. Acta Universitaria [Internet]. 2014; 24 (5): 20-26. Recuperado de: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=41632450003
  14. Bascuñán R. ML. Comunicación de “malas noticias” en salud. Rev Médica Clín Las Condes [Internet]. 2013 [citado 6 de junio 2023]; 24 (4): 685-693. Recuperado de:: http://dx.doi.org/10.1016/s0716-8640(13)70208-6
  15. Solana López I, Juez Martel I, Martínez Moreno E, De Zea Luque C, Martín Fernández de Soignie AM, Sánchez Baños N, et al. Humanización en la comunicación de malas noticias en el paciente oncológico y paliativo. Oncol (Guayaquil) [Internet]. 2022. [citado 26 de mayo 2023]; 32 (3): 266-272. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.33821/639
  16. Baran CN, Sanders JJ. Communication skills: Delivering bad news, conducting a goals of care family meeting, and advance care planning. Prim Care [Internet]. 2019 [citado 24 de mayo 2023]; 46 (3): 353-372. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.1016/j.pop.2019.05.003
  17. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist [Internet]. 2000 [citado 1 de junio 2023]; 5 (4): 302-311. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.1634/theoncologist.5-4-302.
  18. Runzer-Colmenares FM, Parodi JF, Pérez Agüero C, Echegaray K, Samame JC. Las personas con enfermedad terminal y la necesidad de cuidados paliativos: una deuda pendiente de los servicios de salud. Acta médica Peru [Internet]. 2019 [citado 5 de junio 2023]; 36 (2): 134-144. Recuperado de: http://dx.doi.org/10.35663/amp.2019.362.815
  19. Belli LF. Recomendaciones para la comunicación de malas noticias por teléfono durante la pandemia por SARS-CoV-2. Rev Panam Salud Publica. [Internet]. 2020. [citado 3 de junio de 2023]; 44: e69. Recuperado de: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.69