Aborto espontáneo

Aborto espontáneo

Autora principal: Lucía Simón Melchor

Vol. XVII; nº 24; 972

Spontaneous miscarriage

Fecha de recepción: 16/11/2022

Fecha de aceptación: 14/12/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 24; 972

Autores

• 1ª Autora responsable de la correspondencia del artículo: Lucía Simón Melchor

Profesión: Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

Lugar de trabajo: Matrona en Servicio de Paritorios Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

• 2ª Autora: Alba Simón Melchor

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Diploma de Especialización en accidentes de tráfico. Título de experto en indicación, uso y autorización de medicamentos y productos sanitarios.

Lugar de trabajo: Enfermera de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Calaceite (Alcañiz), España.

• 3ª Autora: María Luisa Jiménez Sesma

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Máster Interuniversitario en Ciencias de la Enfermería. Experto en Gerontología Clínica y Social.

Lugar de trabajo: Enfermera en Servicio de Cardiología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

• 4ª Autora: María Alastuey Aisa

Profesión: Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Lugar de trabajo: Médico de Atención Continuada del Centro de Atención Primaria de Baguena (Teruel), España.

• 5ª Autora: María García Magán

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Doctora en Historia por la Universidad de Zaragoza.

Lugar de trabajo: Enfermera en Bloque quirúrgico del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

• 6ª Autor: Daniel Bordonaba Bosque

Profesión y lugar de trabajo: Técnico en Bioestadística en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS). Profesor asociado en la Universidad de Zaragoza (Unizar), España.

• 7º Autora: Marta Muñoz Alonso

Profesión: Diplomada Universitaria en Enfermería. Master Universitario en Gerontología social de la Universidad de Zaragoza. Experto Universitario en Urgencias y Emergencias. Experto Universitario en hemodiálisis y trasplante renal para enfermería. Experto Universitario en el embarazo, parto y puerperio para enfermería.

Lugar de trabajo: Enfermera en Servicio de Cirugía general del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

El aborto espontáneo se define como la pérdida del embarazo de menos de 20 semanas de gestación. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) estima que es la forma más común de pérdida del embarazo. Se estima que hasta el 26 % de todos los embarazos terminan en aborto espontáneo y hasta el 10 % de los embarazos reconocidos clínicamente. Este artículo describe la etiología, epidemiología, sintomatología, diagnóstico y tratamiento del aborto espontáneo. Los principales objetivos del artículo son identificar emergencias asociadas con abortos espontáneos, detallar la evaluación física y de laboratorio de los abortos espontáneos y las opciones de manejo disponibles para los abortos espontáneos.

Palabras clave: aborto, ultrasonido, hCG, misoprostol, Rh(D) negativo                                  

Abstract

Miscarriage is defined as pregnancy loss of less than 20 weeks’ gestation. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) estimates that it is the most common form of pregnancy loss. It is estimated that up to 26% of all pregnancies end in miscarriage and up to 10% of clinically recognized pregnancies. This article describes the etiology, epidemiology, symptomatology, diagnosis, and treatment of spontaneous abortion. The main objectives of the article are to identify emergencies associated with spontaneous abortions, detail the physical and laboratory evaluation of spontaneous abortions, and the management options available for spontaneous abortions.

Keywords: miscarriage, ultrasound, hCG, misoprostol, Rh(D) negative

Introducción

El aborto espontáneo se define como la pérdida del embarazo de menos de 20 semanas de gestación. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) estima que es la forma más común de pérdida del embarazo. Se estima que hasta el 26 % de todos los embarazos terminan en aborto espontáneo y hasta el 10 % de los embarazos reconocidos clínicamente. [1] [2]  [3]  Además, el 80% de las pérdidas tempranas del embarazo ocurren en el primer trimestre. [1] [2]  El riesgo de aborto espontáneo disminuye después de las 12 semanas de gestación.

Hay varios términos que describen diferentes estados de pérdida del embarazo. Estos términos incluyen amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto completo y aborto diferido. La amenaza de aborto es la presencia de sangrado vaginal al principio del embarazo, pero en el examen pélvico, el orificio cervical está cerrado y la ecografía transvaginal muestra un feto viable. [3] El  aborto inevitable es cuando hay sangrado vaginal pero en el examen pélvico, el orificio cervical está abierto, lo que significa que se espera que el feto o los productos de la concepción pasen por el cuello uterino en un futuro cercano. En la ecografía transvaginal, puede haber un feto viable o no. [4] El aborto completo es cuando inicialmente hay sangrado vaginal y el paso de los productos de la concepción a través del cuello uterino. En la ecografía transvaginal, no habría restos de productos de la concepción en el útero. Un aborto diferido se refiere a cuando hubo sangrado vaginal y quizás algún paso de tejido o productos de la concepción. En el examen pélvico, el orificio cervical estaría cerrado. En la ecografía transvaginal, habría productos de la concepción retenidos y no habría un feto viable.

Etiología        

La causa más común de pérdida espontánea del embarazo en el primer trimestre son las anomalías cromosómicas. En la mayoría de los casos, es demasiado pronto para determinar la causa exacta de la anomalía. El riesgo de pérdida temprana del embarazo disminuye con el aumento de la edad gestacional y es relativamente bajo después de las 15 semanas de gestación en un feto genéticamente normal. [5]

Epidemiología

El riesgo de aborto espontáneo es multivariable, y aunque algunos factores de riesgo maternos tienden a ser más importantes que otros, no existe un predictor de pérdida futura del embarazo. La edad materna es un predictor importante del riesgo de aborto espontáneo. En mujeres de 20 a 30 años el riesgo de aborto espontáneo con menos de 20 semanas de gestación es del 8,9%. Esto aumenta al 74,7 % para las mujeres mayores de 40 años [6]. Otro predictor importante en el riesgo de pérdida temprana del embarazo es la historia obstétrica previa. El riesgo de aborto espontáneo en un embarazo futuro es aproximadamente del 20 % después de 1 aborto espontáneo, del 28 % después de 2 abortos espontáneos consecutivos y del 43 % después de 3 o más abortos espontáneos consecutivos. [7]

Las comorbilidades maternas como la trombofilia, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, los extremos de peso materno y la hipertensión también aumentan el riesgo de aborto espontáneo. Se han identificado factores de riesgo maternos adicionales, como el tabaquismo, el uso de grandes cantidades de cafeína, traumatismos y desnutrición. [3]

Sintomatología

Los signos de pérdida temprana del embarazo varían y, a menudo, se pueden confundir con complicaciones o síntomas de un embarazo intrauterino normal, así como con un embarazo ectópico. Lo más común es que las pacientes presenten calambres pélvicos y abdominales con o sin sangrado vaginal y una prueba de embarazo positiva o un ciclo menstrual perdido o anormal.

Diagnóstico

La determinación más importante al evaluar a una paciente embarazada con síntomas de aborto es si se trata o no de una pérdida verdadera, un embarazo ectópico, un embarazo molar o un embarazo viable con complicaciones.

El ultrasonido es el estándar de oro para examinar el contenido intrauterino y la viabilidad. Esto, junto con un nivel cuantitativo de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG), puede ayudar a determinar la viabilidad. Los niveles de hCG deben duplicarse en 48 horas en exámenes en serie. [8]

A niveles de hCG entre 1000 y 2000, se ha determinado que la ecografía transvaginal (TVUS) es el estudio más sensible para identificar contenido intrauterino, como un saco gestacional con o sin feto o embrión. Ha habido múltiples estudios que revelan una correlación entre los niveles de hCG y la etapa de desarrollo embrionario que se observa en la ecografía. Por ejemplo, en un rango de hCG sérica entre 800 y 1500 UI/l, debe verse un saco gestacional de 1 a 3 mm en TVUS. Además, un saco vitelino debe ser detectable dentro del rango de nivel de hCG de 4500 a 7500 UI/l; con movimiento del corazón fetal visible en un rango de 8650 a 12,200 U/I. [9]

La actividad cardíaca debe ser identificable a una longitud cráneo-rabadilla de 5 mm o más. [8] Los hallazgos sugestivos pero no definitivos de pérdida temprana del embarazo en la ecografía transvaginal son una longitud cráneo-caudal (CRL) de 7 mm o más sin actividad cardíaca fetal o un saco gestacional vacío sin embrión de 16 a 24 mm o más de diámetro. [10] El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), por lo tanto, recomienda niveles de hCG en serie, así como ecografías en serie para determinar la viabilidad. [11]

Tratamiento

Las opciones de tratamiento incluyen manejo expectante, medicamentos o intervenciones quirúrgicas. Las decisiones a menudo se toman en conjunto con el paciente y el obstetra en cuanto a qué camino elegir. Mientras los pacientes estén hemodinámicamente estables y no requieran cirugía de emergencia, no hay diferencia en los resultados a largo plazo cuando se comparan estas opciones de tratamiento.

El manejo expectante generalmente se limita a aquellas que abortan en el primer trimestre debido a la falta de estudios más allá de ese período de tiempo y al presunto aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas más allá de eso. Aproximadamente el 80% de las mujeres logran el paso completo del contenido intrauterino dentro de las 8 semanas. [12]

El tratamiento médico se puede utilizar en ausencia de contraindicaciones, como anemia grave, trastornos hemorrágicos o infección. [11]  El misoprostol, un análogo de la prostaglandina, se administra en 1 o 2 dosis para lograr el paso inducido del contenido intrauterino. El misoprostol se puede tomar en forma oral, sublingual o como un óvulo vaginal. La mayoría de las mujeres lograrán la expulsión completa en 3 días y muy pocas necesitarán un legrado uterino posterior.

La evacuación quirúrgica es otra opción en el tratamiento de la pérdida temprana del embarazo y se logra ya sea con legrado cortante o legrado por succión. Se prefiere la evacuación quirúrgica en mujeres que presentan hemorragia, inestabilidad hemodinámica o signos de infección porque estas condiciones requieren tratamiento urgente. [11]  Este también es el método de tratamiento preferido para las mujeres con enfermedades comórbidas, como enfermedades cardiovasculares, infecciones, anemia grave o trastornos hemorrágicos.

Si bien las tasas de éxito para la evacuación quirúrgica alcanzan el 99 %, [13]  el riesgo de complicaciones entre las 3 opciones de tratamiento sigue siendo bajo y es equívoco en mujeres sin condiciones comórbidas o contraindicaciones para una forma u otra. La hemorragia y la infección parecen ser las 2 complicaciones más comunes en los tres tipos de tratamiento.

Otra consideración importante que debe tenerse en cuenta al evaluar a las mujeres embarazadas con un aborto espontáneo es su estado de Rh. Esto es importante debido al hecho de que el feto puede diferir en el tipo Rh con el de la madre. Si la madre y el feto tienen diferentes tipos de Rh, podría provocar que la madre produzca anticuerpos contra los diferentes Rh a los que estuvo expuesta. Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y afectar al feto. Esto puede presentar graves consecuencias para el feto y hacer que el feto desarrolle un estado de insuficiencia cardíaca de alto gasto conocido como hidropesía fetal, que es casi 100 % fatal. Todas las mujeres que tienen un tipo de sangre que es Rh(D) negativo y que son diagnosticadas con pérdida temprana del embarazo deben recibir 50 microgramos de inmunoglobulina Rh(D) (o 300 microgramos si está disponible) para prevenir la aloinmunización. La inmunoglobulina Rh(D) debe administrarse lo antes posible, dentro de las 72 horas posteriores al diagnóstico del aborto espontáneo e inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

Hasta la fecha, no existe una estrategia comprobada para prevenir la pérdida temprana del embarazo. Sugerencias como reposo pélvico y administración de hormonas no han sido comprobadas. Sin embargo, algunos médicos recomiendan la administración temprana de progestágenos a las mujeres que han sufrido múltiples abortos espontáneos en el pasado. La administración de anticoagulantes o aspirina solo ha demostrado ser beneficiosa en mujeres con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. [14] [15]

Conclusión

El aborto espontáneo es la pérdida de un embarazo antes de las 20 semanas de gestación. Antes de las 12 semanas de gestación, la mayoría de las pérdidas de embarazo se deben a anomalías cromosómicas.

La salud materna, como la presión arterial alta, la obesidad y el tabaquismo, pueden aumentar el riesgo de aborto espontáneo. Se ha demostrado que la edad materna avanzada aumenta el riesgo de aborto espontáneo con riesgos de hasta el 74% para mujeres mayores de 40 años.

El estándar de oro para el diagnóstico consiste en la realización de un ultrasonido transvaginal para determinar si un embarazo es viable o no.

Para las mujeres sin condiciones comórbidas, las 3 opciones de tratamiento (manejo médico, quirúrgico o expectante) han demostrado ser igualmente seguras y efectivas. El tratamiento de pacientes que experimentan pérdida de embarazo requiere una estrecha coordinación entre todos los miembros del equipo de atención. Es necesario coordinar la atención de seguimiento con un obstetra. Se deben dar instrucciones de alta claras y concisas al paciente. Esta experiencia para el paciente puede ser muy intensa emocionalmente y debe manejarse con extrema compasión y sensibilidad.

Referencias

1. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, Armstrong EG, Nisula BC. La incidencia de la pérdida temprana del embarazo. N Engl J Med. 28 de julio de 1988; 319 (4):189-94.

2. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimaciones de fertilidad humana y pérdida de embarazo. Fértil estéril. 1996 marzo; 65 (3):503-9.

3. Kanmaz AG, İnan AH, Beyan E, Budak A. Los efectos de las amenazas de aborto en los resultados del embarazo. Ginekol Pol. 2019; 90 (4):195-200.

4. Birch JD, Gulati D, Mandalia S. Choque cervical: una complicación del aborto incompleto. Informe de caso de BMJ, 14 de julio de 2017; 2017

5. Wyatt PR, Owolabi T, Meier C, Huang T. Riesgo de pérdida fetal específico por edad observado en una población de detección de suero en el segundo trimestre. Soy J Obstet Gynecol. 2005 enero; 192 (1):240-6.

6. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Edad materna y pérdida fetal: estudio de vinculación de registros basado en la población. BMJ. 2000 24 de junio; 320 (7251):1708-12.

7. Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influencia del desempeño reproductivo pasado en el riesgo de aborto espontáneo. BMJ. 26 de agosto de 1989; 299 (6698): 541-5.

8. Dogra V, Paspulati RM, Bhatt S. Evaluación del sangrado en el primer trimestre. Ultrasonido Q. 2005 junio; 21 (2): 69-85; prueba 149-50, 153-4.
9. Giacomello F, Magliocchetti P, Loyola G, Giovarruscio M. [Niveles séricos de beta hCG y ecografía transvaginal en las primeras fases del embarazo]. Minerva Ginecol. 1993 julio-agosto; 45 (7-8):333-7.

10. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Panel multiespecialidad de la Sociedad de Radiólogos en ultrasonido sobre el diagnóstico temprano del aborto espontáneo en el primer trimestre y la exclusión de un embarazo intrauterino viable. Barnhart KT, Benacerraf BR, Brown DL, Filly RA, Fox JC, Goldstein SR, Kendall JL, Lyons EA, Porter MB, Pretorius DH, Timor-Tritsch IE. Criterios diagnósticos de embarazo no viable a principios del primer trimestre. N Engl J Med. 10 de octubre de 2013; 369 (15):1443-51.

11. El boletín de práctica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos no. 150. Pérdida temprana del embarazo. Obstet Gynecol. 2015 mayo; 125 (5):1258-1267.

12. Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP, Bourne TH. Resultado del manejo expectante del aborto espontáneo del primer trimestre: estudio observacional. BMJ. 13 de abril de 2002; 324 (7342): 873-5.

13. Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM., Instituto Nacional de Salud Infantil Desarrollo Humano (NICHD) Manejo del Ensayo de Fracaso del Embarazo Temprano. Una comparación del manejo médico con misoprostol y el manejo quirúrgico para el fracaso temprano del embarazo. N Engl J Med. 2005 25 de agosto; 353 (8):761-9.

14. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevención del aborto espontáneo recurrente en mujeres con anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulante lúpico. Cochrane Database Syst Rev. 2005 18 de abril;(2):CD002859.

15. de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirina y/o heparina para mujeres con aborto espontáneo recurrente inexplicado con o sin trombofilia hereditaria. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 04;(7):CD004734.
16. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC, Berry-Bibee E, Horton LG, Zapata LB, Simmons KB, Pagano HP, Jamieson DJ, Whiteman MK. Criterios médicos de elegibilidad de EE. UU. para el uso de anticonceptivos, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016 Jul 29; 65 (3):1-103.