DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
El diagnóstico diferencial ante la presencia de sangrado transvaginal debe realizarse con los siguientes cuadros:
- Anormalidades cervicales (friabilidad, traumas, pólipos, procesos malignos),
- Sangrado idiopático,
- Embarazo ectópico,
- Enfermedad gestacional del trofoblasto (mola hidatiforme)
- Hemorragia subcoriónica.
Se piensa en embarazo ectópico cuando se está ante la presencia de amenorrea, útero de tamaño no acorde a fecha de última menstruación, palpación de masa en anexos, dolor a la movilización del cuello uterino, niveles de HGC-ß alrededor de 2.000 mIU/ml y ultrasonografía transvaginal o abdominal que reporte útero vacío. La presencia de amenorrea, sangramiento genital tipo metrorragia de coloración negruzca, útero blando de tamaño superior al esperado por amenorrea, toque del estado general, dolor en hipogastrio, hipertensión arterial, valores de HGC-ß por encima de 100.000 mIU/ml y ultrasonografía con imagen en racimo de uvas establece el diagnóstico de enfermedad gestacional del trofoblasto.
FACTORES DE RIESGO PARA ABORTO ESPONTÁNEO:
Son múltiples los factores que aumentan las probabilidades de sufrir abortos espontáneos, entre ellos tenemos:
- Antecedentes de abortos previos, a mayor número mayor riesgo.
- Reproducción en edades extremas tanto de la madre como el padre dado por la mayor prevalencia de alteraciones genéticas. La edad recomendada para embarazarse se ubica entre 25 y 35 años.
- Patologías uterinas aumentan éste riesgo, mujeres mayores de 36 años en adelante con cariotipo normal y con enfermedades como miomatosis uterina, pólipos endometriales registran porcentajes más elevados de aborto espontáneo.
- Descontrol metabólico en embarazadas con diabetes mellitus tipo I y II, el control de glicemia y hemoglobina glicosilada previo al embarazo disminuye la incidencia de abortos.
- Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos y anticardiolipinas se asocian a producción de aborto, existen correlatos con lupus eritematoso sistémico.
- El consumo de alcohol y tabaquismo al igual que el de cocaína aumenta el riesgo.
- El sobrepeso y la obesidad, IMC superior a 25, han sido relacionados con abortos, por lo tanto a toda mujer con estas condiciones debe recomendársele reducción de peso antes de planificar un embarazo.
MANEJO TERAPÉUTICO:
El abordaje de ésta patología debe realizarse desde una óptica integral u holística, no sólo enfocando la atención en el área biológica sino abarcando las esferas mental, emocional y espiritual, para ello el personal de salud debe estar capacitado y en la disposición de empatía con la mujer y familiares. La enfermera juega un rol fundamental en éste abordaje debido por una parte a que es el primer contacto que experiencia la paciente al llegar al servicio de urgencia, segundo es el profesional que más tiempo puede dedicarle.
Desde el punto de vista médico previo al tratamiento farmacológico o quirúrgico debe confirmarse el embarazo mediante la realización de la anamnesis y examen físico, determinación de HGC-ß en orina y de existir dudas se efectúa la ultrasonografía transvaginal o abdominal; se indicaran exámenes de laboratorio básicos que incluya hematología completa y química sanguínea, grupo sanguíneo y factor Rh en caso de que la paciente no los tenga; otro tipo de pruebas quedan a criterio médico.
Se deben realizar pruebas para despistaje de infecciones ginecológicas y enfermedades de transmisión sexual como sífilis, blenorragia y HIV.
En los casos de amenaza de aborto la conducta a seguir es expectante, debe descartarse otras fuentes de sangramiento como lesiones cervicales, realización de ultrasonografía, indicar reposo absoluto, administración de analgesia cada 8 horas.
El tratamiento médico del aborto espontáneo en cualquiera de sus formas clínicas a excepción de la amenaza de aborto es de dos tipos: farmacológico e instrumental quirúrgico: aspiración manual endouterina (AMEU) y legrado uterino instrumental (LUI).
La madre debe ser asesorada por el equipo de salud y participar en la escogencia del método que sea más provechoso y conveniente según el caso.
El tratamiento farmacológico consiste en el uso de dos medicamentos, la mifepristona y el misoprostol.
- La mifepristona es un antagonista de la progesterona, se une a los receptores de la hormona ubicados en el útero impidiendo su unión con el mismo lo cual genera aumento de la contractilidad del miómetro, alteración de la vascularización en la decidua lo que altera su unión con el trofoblasto originando una caída de los niveles de HGC, también causa reblandecimiento y dilatación del cuello uterino.
- El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E1, las prostaglandinas producen un aumento de la contractilidad del músculo liso en el miometro. Ambos medicamentos combinados aumentan significativamente el resultado esperado que es la evacuación del contenido uterino.
- Otro fármaco alternativo es el metrotexate que inhibe la replicación celular bloqueando la síntesis de ADN, por lo tanto se detiene la proliferación del sincitiotrofoblasto, como resultado se interrumpe la correcta anidación del cigoto, caen los niveles de HGC, disminuyen los niveles de progesterona y aumentan los de prostaglandinas.
La administración de mifepristona y misoprostol se realiza previa firma de un documento de consentimiento informado por parte de la paciente;
Si la gestación es menor a 12 semanas y clínicamente la embarazada está estable el tratamiento se realiza de forma ambulatoria, en el primer día de tratamiento se administra 200 mgs de mifepristona, la paciente puede irse a su casa llevando consigo el segundo medicamento que es el misoprostol y el cual tomará dentro de 48-72 horas siguientes, ésta segunda toma la puede realizar la mujer en su hogar o si prefiere lo puede hacer en el centro de salud, se espera que a las siguientes 4 horas de ésta toma se produce la expulsión de los restos embrionarios.
Si la gestación es mayor a 12 semanas el tratamiento se realiza en modalidad intrahospitalaria.
Los efectos secundarios de estos medicamentos no representan mayor complicación y generalmente desaparecen a las 24 horas de suspenderlos, sin embargo se le debe informar a la mujer de su ocurrencia y que contacte a su médico de persistir las molestias; los más comunes son sangramiento transvaginal, en la esfera gastrointestinal dolor, náuseas, vómitos y diarrea.
La alternativa instrumental quirúrgica representada por la AMEU y el LUI sigue siendo manejada complementándola con el tratamiento farmacológico, se realizan como método único o combinado con el uso de medicamentos abortivos, antes del procedimiento debe administrarse esquema preventivo con antibióticos vía parenteral.
Ambas prácticas tienen sus ventajas y desventajas con respecto a la otra; el uso de los medicamentos abortivos resultan ser menos riesgosas por evitarse el uso de anestesia, son más económicas, la mujer tiene mayor participación y control de la situación y es visto similar al proceso de la menstruación, su desventaja radica en los efectos secundarios.
La alternativa instrumental obtiene resultados más rápidos, sin efectos secundarios, su desventaja es que constituye un método invasivo y con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas como perforación uterina, infecciones.
MANEJO DE ENFERMERÍA:
El manejo de enfermería es fundamental por las razones mencionadas al principio de la sección de manejo terapéutico. Siendo el primer miembro del equipo de salud en abordar a la embarazada procede a efectuar la evaluación inicial del caso que le permita determinar las condiciones generales físicas, emocionales, mentales y soporte social de la paciente.
En lo biológico constata los signos vitales, determina la magnitud del sangrado, descarta proceso infeccioso comórbido, evalúa la intensidad del dolor.
En lo emocional y mental evalúa la disposición anímica de la embarazada, expectativas con el actual embarazo, explora miedos, ideas de culpa, resonancia afectiva; finalmente sondea el contexto sociofamiliar con el que cuenta la mujer, si tiene pareja o no, si cuenta con apoyo familiar.
Al finalizar ésta primera evaluación será capaz de realizar un diagnóstico propio de enfermería y en base al mismo elaborar un plan de cuidados cuyo objetivo fundamental es restituir la salud física, mental y emocional de la paciente; este plan de cuidados debería incluir en la medida posible la participación de la paciente, obviamente canalizada por un proceso de información con la finalidad de ayudarla a sentirse partícipe en la toma de decisiones concernientes a su salud en todo el proceso de atención (por ejemplo en la selección del tratamiento farmacológico vs. tratamiento instrumental, asistencia a consulta de planificación familiar, asistencia a psicoterapia, etc.).
En éste orden de ideas el plan de cuidados abarcará las áreas biopsicosocial de la mujer embarazada.
En lo físico:
- Vigilar constantes vitales, en especial presión arterial y frecuencia cardíaca, una combinación de hipotensión y taquicardia suelen orientar a un sangrado creciente.
- Determinar la magnitud del dolor lo cual es variable de una persona a otra y en los que factores anímicos juegan un rol importante.
- Supervisión y administración del tratamiento indicado por el médico; a éste respecto no limitarse a aplicarlo sino explicar a la paciente el porqué del tratamiento y sus posibles efectos secundarios.
En la esfera emocional:
- Escuchar activa y atentamente el discurso de la paciente.
- Facilitar la expresión de sus sentimientos, de la ideación relacionada con la pérdida, de las expectativas sobre éste embarazo.
- Brindar sensación de seguridad, de acompañamiento.
CONCLUSIONES:
En un estudio realizado por Godim Mariutti M, et al, “El cuidado de enfermería según la mujer en situación de aborto”5 se aplicó una entrevista semiestructurada a 9 mujeres en situación de aborto siendo la primera conclusión del trabajo la percepción por parte de las pacientes que la enfermera se limitó a brindar los cuidados físicos como control de signos vitales, administración de la medicación entre otros procedimientos, que no se sintieron tomadas en cuenta como seres humanos con sentimientos y pensamientos propios, que el trato fue indiscriminado sin tomar en cuenta raza, religión, cultura, nivel socioeconómico. La segunda conclusión versa en que las pacientes consideraron que si la enfermera las hubiese tratado con amabilidad, cordialidad y empatía sus sentimientos de tristeza, depresión habrían disminuido.
Ha sido tema controversial la existencia o no de un síndrome post-aborto, no obstante algunos autores afirman que aunque no se pueda comprobar sí existen trastornos psicológicos. Al respecto es importante considerar que los efectos psicológicos no deben limitarse a la mujer, se extienden con algún grado de magnitud al resto de la familia incluyendo a la pareja, por lo tanto en el plan de cuidados de enfermería estos agentes deben ser incluidos e invitados a participar en el proceso de recuperación de la paciente.
En síntesis el aborto es un evento de alto impacto emocional, como toda pérdida genera una reacción de duelo el cual es un mecanismo que permite superar el dolor producido, es un proceso de adaptación en el cual la enfermera como contacto más cercano y permanente debe estar preparada y capacitada para actuar oportunamente, con capacidad de escucha y empatía de tal manera de ayudar a la mujer a superar la crisis de la manera más eficiente alcanzando un nivel óptimo de funcionamiento.
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