Acalasia esofágica: eficacia del tratamiento mediante endoscopia digestiva. Revisión de tema
Autora principal: María Ángeles Villalobos Rueda
Vol. XIX; nº 2; 52
Esophageal achalasia: efficacy of treatment by digestive endoscopy. Theme review
Fecha de recepción: 12/12/2023
Fecha de aceptación: 22/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 52
Autor principal:
María Ángeles Villalobos Rueda. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Coautores:
María Luisa Catalá Hernández. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Ana Isabel Oliveros Garín. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Sergio Méndez Valle. Graduado en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Laura Rodríguez Carillo. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
Esther Marabé González. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel, España.
RESUMEN
La acalasia es el trastorno de motilidad primaria más común en el esófago. Se desconoce su patogenia exacta, siendo ésta una patología crónica e irreversible.
Cuenta con una incidencia anual entre 1,07-2,2 casos por cada 100.000 personas, con tasas de prevalencia estimadas entre 10 y 15,7 por cada 100 000 personas. Se presenta por igual en ambos sexos, sin predilección racial, aunque sí podemos destacar que se ha observado un pico de incidencia entre los 30 y 60 años de edad.
Entre sus síntomas, los cuales aparecen generalmente de manera progresiva, destacan la disfagia esofágica, regurgitación, acidez, vómitos, dolor torácico no cardiaco y pérdida de peso, entre otros.
En cuanto al estándar de oro para su diagnóstico, destaca la manometría esofágica de alta resolución (HRM), la cual permite, además, a través de la clasificación de Chicago, establecer y diferenciar entre 3 tipos de acalasia.
El método quirúrgico (miotomía endoscópica) es la primera línea de tratamiento, siendo el tratamiento farmacológico oral el menos indicado por ser el que mayores limitaciones presenta.
Además, en esta revisión, hemos estudiado y profundizado otras dos opciones de tratamiento las cuales deben ser guiadas y aplicadas mediante endoscopia digestiva. La primera, dilatación neumática, ha demostrado tener buenos resultados, aunque si bien es cierto, su uso es controvertido por existir riesgo de perforación esofágica al realizar la técnica. La segunda, inyección de toxina botulínica, que cuenta con varios estudios que demuestran su eficacia.
No obstante, en estos dos últimos casos, se trata de tratamientos cuya eficacia es transitoria, y por lo tanto no definitivos. Por lo que estarían indicados en aquellos casos en los que se contraindique el tratamiento quirúrgico o como tratamiento secundario/paliativo cuando éste no haya funcionado.
PALABRAS CLAVE: esófago, acalasia, disfagia, endoscopia, toxina botulínica.
ABSTRACT
Achalasia is the most common primary motility disorder in the esophagus. Its exact pathogenesis is unknown, being this a chronic and irreversible pathology.
It has an annual incidence between 1.07-2.2 cases per 100,000 people, with estimated prevalence rates between 10 and 15.7 per 100,000 people. It occurs equally in both sexes, without racial predilection, although we can highlight that a peak incidence has been observed between 30 and 60 years of age.
Among its symptoms, which generally appear progressively, esophageal dysphagia, regurgitation, heartburn, vomiting, non-cardiac chest pain, and weight loss, among others, stand out.
Regarding the gold standard for its diagnosis, high-resolution esophageal manometry (HRM) stands out, which also allows, through the Chicago classification, to establish and differentiate between 3 types of achalasia.
The surgical method (endoscopic myotomy) is the first line of treatment, with oral pharmacological treatment being the least indicated because it presents the greatest limitations.
In addition, in this review, we have studied and deepened two other treatment options which must be guided and applied by digestive endoscopy. The first, pneumatic dilation, has been shown to have good results, although it is true, its use is controversial due to the risk of esophageal perforation when performing the technique. The second, botulinum toxin injection, which has several studies that demonstrate its effectiveness.
However, in these last two cases, these are treatments whose effectiveness is transitory, and therefore not definitive. Therefore, they would be indicated in those cases in which surgical treatment is contraindicated or as a secondary/palliative treatment when it has not worked.
KEYWORDS: esophagus, achalasia, dysphagia, endoscopy, botulinum toxin.
Declaración de Buenas Prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
La acalasia es el trastorno de motilidad primaria más común del esófago. Se caracteriza por ser un trastorno en el que las contracciones rítmicas del esófago (denominadas peristaltismo) desaparecen o están afectadas, lo que conlleva a una alteración en la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) durante la deglución.1, 2
Se desconoce su patogenia exacta, pero de ella sabemos que es el resultado de una disfunción de los nervios (denominada denervación) que controlan las contracciones rítmicas del esófago. La causa de la denervación es desconocida, pero se sospecha de causas víricas y autoinmunitarias.3, 4
Ciertos tumores pueden causar un trastorno similar a la acalasia ya sea por estrechamiento directo (constricción) del EEI o por infiltración de los nervios del esófago. Por otro lado, la enfermedad de Chagas (una infección que causa la destrucción de los plexos nerviosos), también puede provocar esta patología.4
La acalasia es una afección crónica e irreversible. Ésta altera profundamente la calidad de vida del paciente y, si no se trata, puede dar lugar a un esófago descompensado y dilatado, con compromiso nutricional.5
La incidencia anual se estima entre 1,07-2,2 casos por cada 100.000 personas, con tasas de prevalencia estimadas entre 10 y 15,7 por cada 100 000 personas.
Ocurre por igual en hombres y mujeres, sin predilección racial, mientras que el pico de incidencia se presenta entre los 30 y 60 años de edad.6
En cuanto a los síntomas de la acalasia, generalmente, aparecen de manera progresiva y empeoran con el paso del tiempo.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir: disfagia esofágica (la cual es gradual, siendo ésta inicialmente a sólidos y agravándose de manera posterior hasta producirse disfagia a líquidos), regurgitaciones de alimentos no digeridos, acidez, vómitos, dolor torácico no cardiaco y pérdida de peso, entre otros. Todos ellos, son en conjunto, síntomas que habitualmente se confunden con ERGE (enfermedad de reflujo gastroesofágico), lo que puede suponer un retraso en el diagnóstico de esta patología.7
La acalasia se diagnostica en base a los síntomas clínicos y los resultados de los estudios fisiológicos y de imagen. Los estudios de imagen proporcionan una prueba casi patognomónica. Entre ellos, en esta revisión, y por ser los empleados de manera más habitual, cabe destacar:
– Esofagograma con contraste de bario
Se trata de la realización de una serie de imágenes radiográficas tras la ingesta de contraste de bario para evaluar el transporte del bolo a través del esófago y hacia la luz gástrica. Sigue siendo una importante modalidad diagnóstica adyuvante en pacientes con disfagia.
Esta técnica, puede identificar cualquier lesión estructural, como estenosis, neoplasias o hernia de hiato, pero también puede identificar algunos trastornos importantes de la motilidad, como la acalasia y el espasmo del esófago distal.
Radiográficamente, el esofagograma con bario se caracteriza por mostrar un vaciamiento esofágico retardado, generando una terminación en “pico de ave” (anexo 1) y otros cambios como: esófago dilatado o sigmoideo, divertículos epifrénicos y nivel hidroaéreo. 7, 8
Sin embargo, la sensibilidad general de esta prueba diagnóstica para los trastornos de la motilidad es bastante limitada, ya que oscila entre el 56 y el 69 %. 6, 9
La manometría esofágica, bien de alta resolución o bien de tipo convencional, es el estándar de oro para evaluar la disfunción motora esofágica.
Por su parte, la manometría de alta resolución (HRM) ofrece algunas ventajas a diferencia de la convencional. Una de ellas es que, no solo evalúa la disfunción motora, sino que, además, a través de la clasificación de Chicago (clasificación de los trastornos motores esofágicos) permite establecer y diferenciar entre 3 tipos de acalasia: 7
– La acalasia de tipo I, considerada la presentación clásica de la acalasia, con mínima presurización esofágica.
– La acalasia tipo II, acalasia con compresión esofágica. Se considera una etapa más temprana de la enfermedad y conlleva un pronóstico más favorable para los tratamientos.
– La acalasia tipo III (acalasia espástica), puede reflejar una consecuencia fisiopatológica diferente que los otros subtipos, siendo ésta la de peor respuesta a los tratamientos.9
La endoscopia digestiva es un requisito en la evaluación de pacientes con sospecha de dismotilidad esofágica, ya que puede permitir la visualización directa de la mucosa y excluir causas “benignas” (estenosis péptica, hernia de hiato, anillo de Schatzki, esofagitis eosinofílica, etc.) o malignas que pueden conducir a anomalías secundarias de la motilidad.9
Dentro de los hallazgos endoscópicos que podemos observar en la acalasia, se incluyen: saliva retenida con unión gastroesofágica fruncida, esofagitis por efectos de estasis y/o candidiasis.
En la acalasia tipo 1 o tipo 2 suele apreciarse ausencia de peristalsis y/o dilatación de la luz esofágica, y en la acalasia tipo 3 se aprecia una mayor presencia de peristalsis y/o sacacorchos de la luz esofágica.
Además de ello, como se expone más adelante, la endoscopia no solo ayuda en el diagnóstico por imagen de esta patología, sino que también es una técnica que sirve de gran ayuda en su tratamiento.
Para su tratamiento, la acalasia puede ser abordada de varias maneras: 10
– Farmacológico: opción que rara vez se indica, ya que no suele generar buena respuesta y tiene un efecto limitado.5
– Endoscópico: inyección de toxina botulínica y dilatación esofágica con balón, principalmente.
– Quirúrgico: miotomía laparoscópica de Heller (MH) o miotomía endoscópica peroral (POEM)
Actualmente, el estándar de oro en el tratamiento de la acalasia, es el abordaje quirúrgico con MH o POEM.7
Esta técnica implica la realización de una o varias incisiones en la musculatura del EEI, con el objetivo de que el EEI sea capaz de relajarse ante el paso de los alimentos y, al mismo tiempo, el esófago puede moverse para facilitar el avance de los mismos.
La primera (MH), se lleva a cabo mediante laparoscopia más control endoscópico intraoperatorio para corroborar ausencia de perforaciones. Por su parte la POEM es menos invasiva, ya que al ser peroral y no laparoscópica, no es necesario el uso de incisiones ni trocares.5
Por otro lado, existe la opción de tratamiento sin cirugía (procedimientos endoscópicos como la inyección de toxina botulínica y la dilatación esofágica), los cuales ofrecen resultados buenos para aquellos pacientes que no son candidatos a manejo quirúrgico, aunque desafortunadamente, se trata de tratamientos temporales con necesidad de múltiples re intervenciones endoscópicas al presentarse recurrencia de los síntomas en la mayoría de casos.
– Dilatación neumática
Procedimiento mínimamente invasivo. Anteriormente, era el procedimiento de elección, siendo la MH de elección secundaria. Sin embargo, a día de hoy, su papel es más limitado.
Indicada en aquellos pacientes que no sean candidatos para MH o en aquellos en donde una MH no tuvo éxito y hay recurrencia de síntomas.
Se trata de una técnica guiada por control endoscópico, que implica la colocación de un dilatador (existen balones de diferentes diámetros dependiendo del paciente a tratar) en el lugar anatómico de la estenosis esofágica, con el objetivo de disminuir la presión en el EEI mediante la rotura de fibras musculares generada por una fuerza radial.
Los resultados de la técnica son buenos, en torno a un 70% de los pacientes experimentan mejoría clínica a los 6 meses después de una media de dos episodios de dilatación.
Sin embargo, existe controversia en su aplicación, ya que también debe tenerse en cuenta que, aunque este es mínimo, existe riesgo de perforación esofágica (del 3% al 6%).11, 12
– Toxina botulínica
Se trata de un tratamiento farmacológico que requiere de aplicación endoscópica.
La inyección de toxina botulínica (TB) en el EEI ha sido una forma popular de paliación desde que fue descrita por primera vez.
Ésta queda limitada a aquellos pacientes que no pueden tolerar las terapias invasivas (como ancianos o pacientes con comorbilidades).
El tratamiento consiste en la inyección de 100 unidades de Botox reconstituido, en cada uno de los 4 cuadrantes del EEI, de 1 a 2 cm por encima de éste. 7
Si bien el Botox es seguro (se trata de un procedimiento mínimamente invasivo y con bajo riesgo de complicaciones) y relativamente efectivo (80 % de alivio temprano de la disfagia), tiene dos inconvenientes principales que impiden que sea un tratamiento de primera línea.
El primero, es que su eficacia es transitoria. A pesar de los buenos resultados iniciales, el efecto disminuye hasta desaparecer con el tiempo. (El 60 % de los pacientes tienen disfagia recurrente al año y el 80 % a los 2 años).
La segunda, es que las inyecciones intramusculares de Botox causan fibrosis submucosa, lo que interfiere con los tratamientos definitivos posteriores.7, 8
Por estas razones, el tratamiento con TB generalmente se recomienda solo para pacientes que no son candidatos médicos para el tratamiento definitivo o como tratamiento paliativo en casos muy agudos.8
La realización de este artículo de revisión, se llevó a cabo mediante una búsqueda bibliográfica y posterior selección de artículos de interés, en bases de datos tales como: PubMed, Scielo, Cochrane Library, así como artículos publicados por la página web de Elsevier.
Para la selección de dichos artículos, se establecieron una serie de criterios:
- Idioma: inglés y/o español.
- Publicaciones de los últimos 10 años, desde enero de 2013 hasta mayo de 2023.
- Artículos cuyo acceso no era disponible de forma gratuita o no figuraban a texto completo.
Para la identificación de los estudios considerados en esta revisión se diseñaron estrategias de búsqueda adaptadas a cada base de datos, para las cuales se emplearon una lista de palabras clave relacionadas con el estudio haciendo uso del Descriptor en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH). Éstas fueron: esófago, acalasia, disfagia, endoscopia y toxina botulínica.
Así mismo, la estrategia de búsqueda se llevó a cabo formulando ecuaciones de búsqueda con las palabras clave descritas anteriormente más la ayuda de operadores booleanos, tales como: AND, NOT y OR.
Una vez recopilados todos los artículos, se realizó un cribado en el que se descartaron los artículos duplicados, aquellos trabajos en los que no constaba el artículo a texto completo, los de imposible acceso, o aquellos que tras la lectura de título y resumen observamos que no atendían a los objetivos de búsqueda.
Finalmente, esta revisión se llevó a cabo en base a 14 artículos, entre los que se encontraban revisiones bibliográficas/sistemáticas y ensayos clínicos.
Tras realizar la búsqueda bibliográfica y revisión exhaustiva de los 14 artículos que componen este trabajo, podemos concluir que la acalasia de esófago es una patología, de la cual no conocemos con exactitud su patogenia, y resulta crónica e irreversible, lo que altera profundamente la calidad de vida de los pacientes.
Se trata de una patología que afecta a individuos de ambos sexos, sin distinción entre razas. Cabe destacar que, según observamos en los estudios revisados (Guía Europea de la Acalasia, de Oude Nijhuis RAB, et al.)6, cuenta con un pico de incidencia que se presenta entre los 30 y 60 años.
Entre otros medios, cuenta con la manometría esofágica de alta resolución como estándar de oro para su diagnóstico, la cual permite, además, a través de la clasificación de Chicago, diferenciar los tipos de acalasia.
Con respecto a su tratamiento, tal y como se indica en el título de esta revisión, si nos centramos en la aplicación de tratamientos mediante endoscopia digestiva (dilatación neumática e inyección de TB), destacar que, en ambos casos se ha evidenciado que no se trata de tratamientos permanentes, siendo que su eficacia es transitoria y, por lo tanto, no conllevan una solución definitiva para esta patología.
Además, por su parte, el tratamiento mediante la dilatación neumática endoscópica, estaría indicado en casos en los que no sean candidatos para miotomía o cuando, pese a haberla realizado, exista recurrencia de síntomas. Sin embargo, se trata de una técnica que cuenta con cierta controversia por tener un riesgo de perforación esofágica que oscila entre el 3% y 6%.
En cuanto al tratamiento farmacológico con TB administrado a través de endoscopia digestiva, estudios como el desarrollado en uno de los artículos revisados (Xie M, et al.13) describen que la administración de TB en el músculo puede ser eficaz para la disfagia neurogénica.
Sin embargo, esta sería una opción aplicable en pacientes que no son candidatos a cirugía o como opción de tratamiento paliativo, ya que, como hemos mencionado anteriormente, se trata de una solución temporal, y además conlleva una mayor tasa de efectos secundarios y complicaciones (por ejemplo, disfonía, empeoramiento de la disfagia o desarrollo de fibrosis submucosa, entre otros.)14
Por lo tanto, podemos concluir que, es el tratamiento quirúrgico mediante miotomía endoscópica el que constituye la primera línea de tratamiento para la acalasia de esófago, habiendo demostrado una adecuada seguridad y eficacia hasta la actualidad.
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