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Actualización de las técnicas de drenaje pleural en UCI

Actualización de las técnicas de drenaje pleural en UCI

Autora principal: Paula Ocabo Buil

Vol. XVII; nº 19; 783

Update of pleural drainage techniques in ICU

Fecha de recepción: 04/09/2022

Fecha de aceptación: 06/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 19; 783

Autores:

  1. Paula Ocabo Buil. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital General Universitario San Jorge, Huesca. España.
  2. Tina Herrero Jordán. Facultativo Especialista de Área de Neumología. Lugar de trabajo: Hospital Reina Sofía de Tudela, Navarra, España
  3. Almudena Matute. Facultativo Especialista de Medicina Intensiva. Lugar de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España.
  4. Ana María Camón Pueyo. Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. Lugar de trabajo: Hospital Arnau de Vilanova, Lleida, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado   en   su   elaboración   y   no   tienen   conflictos   de   intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

A pesar de que las indicaciones de la inserción de un tubo endotorácico en Cuidados Intensivos siguen siendo las mismas, el papel de la ecografía a pie de cama ha revolucionado la manera de hacerlo. No sólo se han minimizado los riesgos asociados a inserción en sí misma, sino también a la monitorización para la retirada del drenaje y a la detección temprana de las complicaciones.

Este hito, sumado a nuevos dispositivos como el pleurecath o la técnica sheldinger son el objetivo principal a tratar en este artículo, aunque a lo largo del mismo también repasaremos otras técnicas diagnósticas clásicas (Rx, TC…), así como la técnica de inserción de un tubo torácico, su conexión al sistema de sello de agua, retirada y posibles complicaciones asociadas.

PALABRAS CLAVE: Neumotórax – Derrame pleural – drenaje pleural – tubo torácico – ecografía – Unidad de Cuidados Intensivos

ABSTRACTAlthough the indications for inserting an endothoracic tube in Intensive Care Unit remain the same, the role of ultrasound has revolutionized the way it is done. Not only have the risks associated with insertion itself been minimized, but also with monitoring for drain removal and early detection of complications.This milestone, added to new devices such as pleurecath or  sheldinger technique, are the main objective to be discussed in this article, although throughout it we will also review other classic diagnostic techniques (Rx, CT…), as well as the insertion technique of a chest tube, its connection to the water seal system, removal and possible associated complications.

KEYWORDS: Pneumothorax – Pleural effusion – pleural drainage – chest tube – ultrasound – Intensive Care Unit

La cavidad pleural es un espacio virtual que separa la pleura visceral de la pleura parietal, sin embargo, en circunstancias patológicas, este espacio puede llenarse de aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural).

Las causas son múltiples y en función de ellas se dividirán en:

  • Neumotórax: Aire en cavidad pleural. En función del agente causal se dividen en
  • Iatrogénico
  • Barotrauma
  • Espontáneo
  • Traumático

Su diagnóstico clásicamente se ha hecho por radiografía, observando una línea de reflexión pleural. En caso de duda, o cuando se sospeche neumotórax anterior, se debe solicitar un TC torácico sin contraste que lo descarte. Si la inestabilidad del paciente impidiera su traslado al escáner se puede realizar una ecografía torácica a pie de cama.

Es conocida la capacidad de absorción de aire dentro de la cavidad pleural a un ritmo muy lento por lo que la actitud conservadora debe quedar reservada para los neumotórax pequeños, apicales y con escasa repercusión clínica. En todos los demás casos estaría indicado como primera línea el drenaje pleural.

Hay que hacer especial mención al neumotórax a tensión. El neumotórax a tensión se desarrolla cuando hay una lesión parenquimatosa tal o de la pared torácica, que el aire sólo puede entrar a la cavidad pleural, sin salir de ella.  Como resultado, el aire se acumula y comprime el pulmón, finalmente se desplaza el mediastino, comprimiendo el pulmón contralateral, se produce un aumento de presión intratorácica que dificulta el retorno venoso al corazón, provocando una situación de shock obstructivo que puede acabar con la vida del enfermo.

  • Derrame pleural: En función de sus características bioquímicas pueden ser
  • Hemotórax: Sangre en cavidad pleural, normalmente debida a traumatismos, en la que puede combinarse con aire haciendo un hemoneumotórax; pero también puede ser de origen neoplásico o simplemente por una hemorragia torácica.
  • Derrame seroso: Por insuficiencia cardiaca, hipoalbuminemia, cirrosis. Tienden a ser bilaterales y de aspecto claro y fluido.
  • Empiema: Pus en la cavidad pleural. Habitualmente conocido como “derrame paraneumónico” haciendo referencia a su origen más frecuente.
  • Quilotórax: Derrame pleural con altas cifras de triglicéridos proveniente de la linfa y los conductos linfáticos.

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

  • Se basan en la clínica, principalmente dificultad respiratoria e hipofonesis a la auscultación junto con pruebas de imagen.
  • Placa simple de tórax:
    • Neumotórax: Visualizaríamos la línea de reflexión pleural junto con un espacio radiolúcido correspondiente al aire entre ambas pleuras y colapso del pulmón subyacente.
    • Derrame pleural: Dado que las placas de tórax en los pacientes críticos, se realizan en decúbito supino, lo más frecuente es ver un velamiento de parcial o total de uno o ambos hemitórax.
  • TC torácico sin contraste:
    • De elección si se trata de un paciente politraumatizado en el que se sospechan otras lesiones asociadas o para neumotórax anteriores.
  • Ecografía torácica:
    • El derrame pleural ecográficamente se identifica como una línea ecogénica justo bajo las costillas, seguida de una zona más o menos anecoica (dependiendo de la viscosidad del fluido) y otra línea hiperecogénica, lo que corresponde a la pleura parietal, derrame y pleura visceral, y se conoce como el signo «quad» o signo del límite regular.
    • Emplearemos la sonda convex de baja frecuencia (2,5-5MHz) o en delgados la sonda lineal de alta frecuencia (5-10MHz).
    • La ecografía es capaz de detectar hasta 5 ml de líquido pleural, y aumenta su sensibilidad cuando hay acumulados más de 30ml, mientras que la radiografía de tórax habitualmente precisa para su detección que se acumulen al menos 75 ml, y cantidades superiores cuando se realiza en decúbito supino (>500 ml).
    • Existen numerosas fórmulas para cuantificar el derrame pleural, siendo una de las más utilizadas la propuesta por Balik et al, donde el volumen estimado (ml) resulta de multiplicar la distancia interpleural máxima (en mm) por 20.

– La ecografía es una técnica muy sensible (90-100%) incluso para los neumotórax de pequeño tamaño (ocultos en la radiografía de tórax), en la que podemos distinguir los siguientes signos ecográficos:

  1. Ausencia de deslizamiento pulmonar debido a que la pleura visceral pierde el contacto con la pleura parietal.
  2. En modo M:
    • Pérdida de la apariencia en «orilla de playa» (el patrón normal), evidenciando el signo de la estratosfera o código de barras (se visualizan líneas horizontales paralelas. Signo del punto pulmonar o «lung point»: 100% específico. Se aprecia como una sucesión de imágenes normales (arenosas) durante la inspiración y anormales (líneas horizontales) durante la espiración que se corresponden con el punto en el que el pulmón toca la pared torácica con la inspiración, siempre y cuando el neumotórax no sea masivo.

La presencia de líneas B nos permite descartar un neumotórax, dado que implica contacto entre ambas hojas pleurales (ver anexo).

En ocasiones, debido al estado crítico del paciente, como en un neumotórax a tensión o un hemotorax masivo con elevada sospecha clínica se debe sopesar el riesgo beneficio y proceder a la inserción de un tubo de tórax obviando las pruebas de imagen.

TÉCNICA DE INSERCCIÓN

En primer lugar, se debe identificar el espacio intercostal para la colocación del drenaje. Existen dos lugares ampliamente reconocidos para la inserción de catéter:

  • 2º espacio intercostal: se identifica a partir de la palpación del ángulo de Louis del esternón. Tras ello, debe localizarse la zona de inserción en la línea media clavicular. Este espacio, se suele reservar para neumotórax en región anterior debido a la posibilidad de dañar grandes vasos y/o corazón.
  • 5º espacio intercostal: para identificar dicho espacio, se suele tomar como punto de referencia la línea mamilar. De todas formas, se puede identificar el 2º espacio intercostal de la forma previamente descrita y descender 3 espacios. Tras localizar el espacio, utilizar como referencia la línea media axilar. Es por ello que este drenaje queda en posición lateral, de forma que existe menor riesgo de daño a otras estructuras de la caja torácica. Por tanto, es este espacio el que utilizaremos para la realización de drenajes en la mayoría de los casos.

Pese a estar ambos espacios descritos en la literatura, el punto de inserción puede varia ligeramente en función de la ubicación de la patología a tratar, por eso es recomendable la exploración previa mediante ecografía para optimizar el rendimiento de la técnica.

 Una vez localizada la región donde se va a realizar la técnica, debe realizarse medidas de asepsia, preferiblemente con clorhexidina etílica al 2% ya que es la que en menor tiempo permite iniciar la técnica. Como alternativa, podría utilizarse povidona yodada. Las medidas de asepsia incluyen las que conciernen al personal sanitario que participa en la técnica (mascarilla, gorro, lavado quirúrgico, guantes, bata estéril…)

 Se administrará anestésico local, preferiblemente mepivacaína al 2% (máximo 1 ampolla), por planos hasta espacio interpleural. Es preferible el uso concomitante de ecografía.

      Previo al inicio de la técnica, se debe elegir el calibre del tubo de drenaje. En este aspecto, existen dos grandes grupos:

  • Gran calibre: 20-30 Fr. Se utilizan para drenaje de empiema, quilotórax o hemotórax, entre otros.
  • Pequeño calibre 8-14 Fr. Orientados a drenaje de neumotórax.

 La toracostomía propiamente dicha la podemos distinguir en dos grandes grupos en función de la ténica

  • Técnica Seldinger (Pleurocath, Cook Medical): Es el método más rápido y seguro. Una vez localizado el punto de inserción, se punciona con una aguja aspirando continuamente. Cuando estemos en el espacio pleural, se retira la jeringa y se introduce a través de la aguja una guía metálica flexible. Posteriormente, se retira la aguja y se introduce un dilatador a través de la guía, Se retira el dilatador, y a través de la guía se introduce el tubo. Una vez colocado, se retira la guía y se conecta el catéter a un sistema de drenaje-aspiración y se asegura y se fija a la piel.
  • Pleurecath®: se realiza punción en el punto de inserción hasta cavidad pleural, en la que la bolsa que recubre el catéter se hinchará de aire o líquido en función del material a drenar. Tras esto, se inserta a través de la aguja el catéter, retirando posteriormente la aguja.
  • Trócar: Se realiza disección con bisturí frío en tejido cutáneo y subcutáneo. Realizar disección roma por planos hasta espacio interpleural manteniendo un trayecto por la cara superior de la costilla inferior. De esta manera se evita lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. Posteriormente, colocación de tubo con trócar. Retirar trócar a medida que se inserta el tubo de drenaje. Dirigir en función de la patología.
  • Neumotórax: drenaje dirección hacia el ápex
  • Hemotórax u otros derrames: tendencia de colocación hacia el lugar donde se haya el líquido a drenar (habitualmente bases)
    1. Si el drenaje inicial es superior a 1500 ml en la primera hora, así como 200-400 ml por hora durante 4 horas, es mandatoria de toracotomía exploradora.

      Una vez colocado, se conecta al sistema de drenaje PLEUR-EVAC, manteniendo en todo momento medidas de asepsia. Corroborar correcto funcionamiento del tubo y sistema de drenaje. Por último, fijar la tubuladura a la piel mediante sutura. Es necesario cubrir la solución de continuidad así como el punto de conexión con el sistema de drenaje con apósitos. Para mayor confort y evitar decúbito del tubo, colocar gasas en entre el tubo y la piel.

 RETIRADA DEL TUBO TORACICO

Un drenaje torácico debe retirarse cuando se ha solucionado la patología pleural que propició su colocación o si está obstruido irremediablemente. En el caso de un neumotórax, el drenaje por lo general no debe ser retirado hasta que cesa el burbujeo (fuga de aire) y la radiografía de tórax muestra la expansión pulmonar. Un derrame pleural se considera solucionado Habitualmente si drena menos de 200 cc/día. En los empiemas hay que ser más cautos para evitar la recidiva. Cuando lo que drena es líquido purulento, es aconsejable mantener el drenaje hasta que las pérdidas sean inferiores a 50 cc/día.

Habitualmente, el método de retirada siempre es el mismo. El drenaje se retira Desconectándolo previamente de la aspiración y manteniendo el paciente una espiración forzada, ya que en ese momento la presión intrapleural es positiva.

COMPLICACIONES

  1. Durante la inserción del tubo de drenaje torácico:
  • Neumotórax: se trata de la complicación más frecuente (entre un 11 y un 30%). Para disminuir el riesgo se debe de realizar la técnica bajo condiciones adecuadas de sedoanalgesia e intentar realizar la técnica con ecografía.
  • Hemotórax: por laceración de vasos costales. En ocasiones, en caso de que el sangrado sea persistente se deberá de realizar toracostomía para control de la hemorragia. En caso de laceración de los vasos costales verticales, la hemostasia suele ser espontánea.
  • Lesión del nervio intercostal: se manifiesta como dolor en el punto de inserción del catéter de manera persistente.
  • Laceración de órganos abdominales o torácicos. Poco frecuente, ocurre cuando se realiza dicha técnica en niños o se necesita realizar una inserción baja del tubo torácico.
  • Reacción vasovagal: se produce en los casos en los cuales no se realiza una sedoanalgesia adecuada.
  • Enfisema subcutáneo: en caso de que los orificios del catéter de drenaje queden fuera del espacio pleural o bien si la piel no queda sellada de la manera correcta alrededor del punto de inserción del catéter.
  • Compresión de la cadena simpática por desplazamiento apical del tubo torácico: que ocasiona síndrome de Horner temporal, compresión vascular y dolor.
  1. Una vez colocado el sistema de drenaje
  • Neumotórax a tensión: Puede ocurrir por entrada masiva de aire por desconexión accidental o ruptura del sistema de drenaje o bien por fuga de aire interna por oclusión del sistema de drenaje o mal funcionamiento de éste.
  • Infección del punto de inserción: por falta de condiciones adecuadas de asepsia durante la colocación del tubo de drenaje o mientras éste se mantenga. Otra opción es mantener el drenaje durante un tiempo excesivo (superior a 7 días).
  • Atelectasia y neumonía: en la mayor parte de los casos suele estar provocado por una sedoanalgesia insuficiente que propicie respiraciones superficiales e inmovilidad lo que provoca acúmulo de secreciones secundarias a la escasa expansión torácica.
  • Edema pulmonar e hipotensión grave: se trata de una condición muy poco frecuente, pero, potencialmente mortal que surge por una expansión rápida de un pulmón que se ha encontrado colapsado al menos por 3 días o por la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto periodo de tiempo. La clínica es disnea, tos e hipoxemia, aunque ésta, se puede retrasar hasta 48 horas.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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