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Actualización del cáncer testicular

Actualización del cáncer testicular

Autora principal: Ariela Brealey Mora

Vol. XIX; nº 10; 297

Update on testicular cancer

Fecha de recepción: 17/04/2024

Fecha de aceptación: 22/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 297

Autores: Dra. Ariela Brealey Mora1, Dra. Gloriana Morales Paniagua2, Dr. Jose Mauro Quirós Salas3, Dra. Fiorella Apuy Rodríguez4, Dra. Laura Orué Moraga5

  1. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-0560-6177.
  2. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-6898-2441
  3. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-2857-8185
  4. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2538-0814
  5. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica, https://orcid.org/0009-0008-0650-576X

RESUMEN

El cáncer testicular (CT) es una patología que, aunque representa una pequeña proporción de tumores urológicos, es la malignidad más común en hombres de 15 – 45 años. Se clasifica en tumores de células germinales y no germinales, siendo los germinales los más comunes. Aunque su tasa de supervivencia es excelente, llegando a >95%, la incidencia del CT ha aumentado globalmente en las últimas décadas sin razones claras. Se han identificado factores como la criptorquidia y antecedentes familiares de CT, sin embargo se requiere más investigación en este ámbito. El diagnóstico y manejo inicial se realiza con un ultrasonido escrotal y toma de biomarcadores, con la orquiectomía radical siendo el tratamiento estándar para los casos tempranos y la quimioterapia adyuvante o radioterapia en casos más avanzados. A pesar de las altas tasas de curación, el CT puede tener consecuencias a largo plazo, como un mayor riesgo de segundas malignidades y toxicidad relacionada con el tratamiento, lo que destaca la importancia de un seguimiento cercano y manejo adecuado de las complicaciones. En conclusión, el CT es una enfermedad significativa que afecta la calidad de vida de hombres en sus años productivos, y se necesitan más investigaciones para mejorar la detección temprana, el manejo y tratamiento para las complicaciones de esta patología.

Palabras clave: cáncer testicular, fertilidad, biomarcadores, cisplatino

ABSTRACT

Testicular cancer (TC) is a pathology that represents a small portion of urologic tumors; however, it is the most common malignancy in men between 15 – 45 years of age. TC can be classified into germ cell tumors and non-germ cell tumors, the former being the most common. Even though the survival rate is excellent with over >95% patients cured, the global incidence of TC has incremented in the last decades without a clear reason why. Risk factors such as cryptorchidism and family history of TC have been identified, however, more research is necessary in this area. The diagnosis and initial management consist of a scrotum ultrasound and serum biomarkers, radical orchiectomy being the standard treatment for early stages while chemotherapy or radiotherapy is reserved for more advanced stages. Although the cure rate is high, TC can have long term consequences such as secondary malignancies and toxicity associated with treatment which is why close supervision and management of complications is important. In conclusion, TC is a relevant pathology that affects the quality of life of men in their productive years; more research is needed to improve early detection, management and treat complications.

Keywords: testicular cancer, fertility, biomarkers, cisplatine

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Aunque el cáncer testicular (CT) representa 5% de los tumores urológicos y aproximadamente el 1% de las malignidades en adultos, es la malignidad más frecuente en hombres de 15-45 años. El cáncer testicular se divide en 2 tipos histológicos: tumores de células germinales y tumores de células no germinales (1). Los tumores de células germinales son los más comunes con una incidencia de hasta el 95% y se subdividen en seminomas y no seminomas (2). Los seminomas son menos agresivos y se caracterizan por ser tumores homogéneos de células germinales embrionales mientras que los no seminomas son más heterogéneos e incluyen el carcinoma embrional, el coriocarcinoma, teratoma y tumor de saco vitelino (2,3).

En las últimas décadas su incidencia ha ido en aumento globalmente por causas que todavía no se comprenden del todo (4). Se han identificado varios factores de riesgo como la criptorquidia, antecedentes heredofamiliares de CT y factores ambientales (5). Tiene un excelente pronóstico aún en estadios avanzados con una tasa de curación de >95% y 90% en pacientes con metástasis (1,5,6). Aunque se considera un cáncer raro, es importante que el diagnóstico y tratamiento sucedan de manera temprana para evitar consecuencias como la disfunción reproductiva (4).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar información práctica y vigente al personal clínico para el diagnóstico temprano y tratamiento actualizado de esta patología para evitar sus consecuencias sobre la calidad de vida masculina, especialmente siendo una población en edad productiva.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada que incluyó 26 fuentes bibliográficas en inglés, todos entre el 2019-2024. Se utilizaron bases de datos como PubMed, Embase, Elsevier y Google Scholar. La búsqueda realizada incluyó las palabras clave y combinaciones de las mismas como “cancer testicular”, “fertilidad”, “incidencia”, “factor de riesgo”, “diagnóstico”, “tratamiento” y sus homónimos en inglés. Se excluyeron aquellos artículos que no se consideraban pertinentes para este tema y aquellos con antigüedad mayor a los cinco años.

EPIDEMIOLOGÍA

El CT representa el 5% de las malignidades urológicas y se considera la malignidad más frecuente en hombres de 15-45 años. (1). Tiene una incidencia de 3 – 11 casos por cada 100,000 hombres por año (4). El riesgo de CT en hombres blancos es 4 – 5 veces mayor que hombres negros o asiáticos. Es por esto que hay una incidencia global mayor en Europa Occidental seguido por el norte del continente y Australia mientras que el norte de África tiene la incidencia más baja (7). Con respecto a Latinoamérica, la mortalidad por TC ha ido aumentando en poblaciones jóvenes en países menos desarrollados. Además, la incidencia ha aumentado hasta 8 veces en regiones más desarrolladas comparado con regiones menos desarrolladas. Destacan un incremento en la incidencia en Costa Rica del 3%, aunque no se ha visto afectada la mortalidad en el país (8).

FACTORES DE RIESGO

A pesar de ser la malignidad más común entre hombres de 15-45 años, se han identificado pocos factores de riesgo para el cáncer testicular. La criptorquidia, la patología congénita genitourinaria más común, es el factor de riesgo más reconocido con casi 10% de casos de tumores de células germinales sucediendo en hombres con esta patología. La teoría más aceptada indica que las altas temperaturas sufridas por el testículo no descendido impiden la espermatogénesis, genera fibrosis y depleción de células germinales al no permitir la diferenciación de la espermatogonia (4). Importante a destacar, un metaanálisis y un estudio cohorte retrospectivo del 2007 evidenciaron que hay un riesgo relativo mayor de cáncer testicular en pacientes con criptorquidia que fueron tratados quirúrgicamente de manera más tardía en comparación con los que fueron tratados tempranamente (9).

Otro factor de riesgo reconocido es el antecedente familiar de cáncer de testículo. En la bibliografía consultada se habla de un riesgo 6.3 veces mayor para hermanos de pacientes con cáncer testicular, 4.7 veces mayor para hijos y 4.4 veces mayor para padres. Además, se ha asociado un riesgo mayor en hombres con historia familiar de melanoma, mesotelioma y otros tumores (4). Por otro lado, un estudio retrospectivo de cohorte reportó un riesgo incrementado de 52% en familiares de primer grado con calidad baja de semen comparado con los familiares de primer grado en la población fértil (9). Según la literatura, la heredabilidad de los tumores germinales testiculares se estima entre 37-50%. Gracias a los estudios genómicos, hoy en día se tienen más de 66 polimorfismos de nucleótido único asociados al CT (10).

También se han explorado factores de riesgo desde la etapa de embarazo y factores maternos. Se ha sugerido que el bajo peso al nacer y padecer de hernias inguinales perinatales está asociado al CT. Igualmente, varios estudios sugieren que la exposición a altos niveles de estrógeno puede ser un riesgo potencial al notar que hombres que fueron amamantados por 6 meses o más y aquellos con madres de más edad tenían un riesgo menor de desarrollar CT. (4).

Entre los factores ambientales, un metaanálisis del 2020 indica que hay asociación entre el uso de la marihuana y los tumores testiculares no seminomatosos, al igual que, el tabaquismo y todos los tumores testiculares germinales (11). En otro estudio, se encontró que hay un aumento de riesgo para CT entre más alcohol se consuma con un riesgo aumentado del 56% al tomar 14 bebidas o más por semana. Otro estudio indicó que no hacer ejercicio en edades tempranas está asociado al CT. Sin embargo, la literatura está dividida sobre si un índice de masa corporal mayor es un factor de riesgo con diferentes estudios obteniendo resultados no contundentes. Importante resaltar que sí se ha asociado la hipercolesterolemia como riesgo para el CT (7). En cuanto a las infecciones, un metaanálisis encontró una posible correlación entre el VEB y VIH y el CT, sin embargo, sin evidencia sustancial para establecer causalidad (12). Se considera que todavía se necesita más investigación sobre los factores de riesgo para CT ya que hay pocos estudios a grande escala y la evidencia para algunos posibles riesgos es muy baja.

DIAGNÓSTICO, ESTADIAJE Y MANEJO

Presentación clínica

El CT se suele presentar como una masa testicular indolora y unilateral o un aumento de tamaño escrotal, aunque muchas veces es un encuentro incidental en un ultrasonido testicular (13). Otros síntomas reportados son sensación de incomodidad, dolor agudo, entumecimiento del testículo o de todo el escroto que puede estar acompañado de hinchazón. Igualmente se ha reportado acumulación de líquido dentro del escroto y algunos pacientes indican sensación de pesadez entre un testículo y otro (14). La clínica también tiene relación con lo avanzada que está la enfermedad. En un análisis transversal se tomaron en cuenta 619 sobrevivientes de CT que completaron un cuestionario sobre sus síntomas para comparar con el estadiaje a la hora del diagnóstico. Notaron que el dolor testicular y cambios en su estructura estaban asociado a etapas más tempranas de la enfermedad mientras que la sudoración nocturna, el dolor retroperitoneal y no presentar ningún síntoma está asociado a etapas más avanzadas (15).

Sobre el tamizaje y la autoexaminación para la detección temprana del CT, la mayoría de las guías indican que hay poco beneficio en estas prácticas excepto en poblaciones que presentan alto riesgo (16). Sin embargo, es importante crear consciencia sobre la enfermedad especialmente en la población masculina ya que un metaanálisis concluyó que entre las razones por las cuales un diagnóstico puede retrasarse están la alta edad, ser residente de zonas rurales, no tener una pareja íntima y/o la vergüenza (14).

Diagnóstico

Una masa testicular se considera maligna hasta demostrar lo contrario. El diagnóstico se realiza con un US de alta frecuencia con el cual se puede determinar si una masa es intra o extratesticular, comparar con el testículo contralateral, las dimensiones de la lesión y explorar zonas anexas. Estas masas suelen ser heterogéneas, hipoecoicas y vascularizadas. Se recomienda hacer una tomografía computarizada de estadiaje de tórax, abdomen y pelvis al igual que hacer toma de biomarcadores basales (5, 13).

Los biomarcadores clásicos incluyen la α-fetoproteína (AFP), la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (βhCG) y el lactato deshidrogenasa (LDH). Sin embargo, son poco específicos y pueden estar normales aún en presencia del CT (13). La AFP, proteína sintetizada principalmente en el saco vitelino, aumenta en presencia del tumor de saco vitelino y el carcinoma embrional pero no en los coriocarcinomas puros ni seminomas puros. Importante destacar que la AFP puede elevarse también con otras patologías como el carcinoma hepatocelular al igual que luego de cirugías gastrointestinales y ciertos tratamientos farmacológicos (17). Los niveles de βhCG suelen aumentar en hombres con la edad y se asocia con disminución en la función testicular por lo que en pacientes mayores o en casos de hipogonadismo puede ser difícil de interpretar pero son el marcador más usado para el coriocarcinoma. El LDH es el menos específico. Al utilizarlos juntos, tienen una sensibilidad de alrededor del 50% para CT de células germinales. No obstante, hay otros marcadores siendo estudiados como los de micro-ARN siendo el miR371a-3p el más sensible y específico con la salvedad de ser insensible al teratoma. Otros marcadores emergentes son el ADN circulante tumoral y las células circulantes tumorales (18).

Manejo

En casos tempranos de CT, luego de una clínica y ultrasonido con características de malignidad, se deben tomar biomarcadores basales y realizar una orquiectomía radical inguinal con división del cordón espermático a nivel del anillo inguinal interno, evitando el uso de la orquiectomía transescrotal ya que está asociada a una tasa mayor de recurrencia (19). La guía del 2019 de la Asociación Americana de Urología y la guía 2023 de CT de la Asociación Europea de Urología, coinciden en que se puede ofrecer cirugía con conservación del testículo si es un tumor único de <2 cm, si el paciente tiene un testículo único y si los biomarcadores salen negativos. Ambas guías además indican que en caso de hacer orquiectomía parcial recomiendan tomar múltiples biopsias del tumor y el parénquima sano (13, 20). Se recomienda ofrecer el uso de un banco de esperma antes de la cirugía y dar consejería de fertilidad. Luego de la cirugía se recomienda tomar nuevamente biomarcadores (5, 20).

Estadio I

El estadiaje se realiza utilizando la clasificación TNM según la 8va edición del AJCC (6). El estadio I se define como un tumor limitado al testículo sin ganglios linfáticos retroperitoneales involucrados, sin metástasis y sin aumento de biomarcadores porstorquiectomía. Alrededor de 80% son diagnosticados en el estadio I. En caso de ser un seminoma estadio I, se recomienda el seguimiento, un ciclo de quimioterapia adyuvante con carboplatino o radioterapia adyuvante dirigida a nódulos linfáticos paraaórticos (21). Sin embargo, debido a los efectos negativos de la terapia adyuvante, la mayoría de las guías recomiendan el seguimiento activo con imágenes y biomarcadores (6). En los no seminomas estadio I hasta 20% de los pacientes tienen metástasis, usualmente en retroperitoneo (13), por lo que se recomienda el seguimiento activo, un ciclo de BEP o la disección de nódulos linfáticos retroperitoneales (RPLND) hecha por un cirujano experimentado (6).

Estadio II

El estadio II involucra el testículo y los nódulos retroperitoneales sin metástasis y con biomarcadores postiorquiectomía normales o elevados. Se divide en IIA-IIC según su tamaño. En el caso de los no seminomas IIA y IIB con marcadores normales se recomienda el seguimiento activo. Los IIA y IIB con marcadores elevados y los IIC tienen indicado el uso de 3 ciclos de quimioterapia adyuvante con BEP o 4 ciclos si se usa el protocolo EP. Los no seminomas estadio II se suelen manejar como un seminoma IIC o con RPLND(21).

Estadio III

Incluye la patología con metástasis a ganglios distantes u otros órganos. Se subclasifican en grupos pronósticos buenos, intermedios y pobres según la metástasis y los niveles de biomarcadores. Los de buen pronóstico son aquellos con metástasis en ganglios lejanos y/o pulmones y/o niveles <5000 UI/L de βhCG y <1000 ng/mL de AFP y se tratan igual que un estadio IIC. Los de pronóstico intermedio se definen como  aquellos con CT metastásico en ganglios lejanos y/o pulmones y/o niveles 5000 – 50000 UI/L de βhCG y 1000 – 10000 ng/mL de AFP y los de mal pronóstico como metástasis no pulmonares o niveles >50000 UI/L de βhCG y >10000 ng/mL de AFP. Para ambos se suele utilizar un regimen de quimioterapia de 4 ciclos de BEP o 4 ciclos de VIP si no pueden recibir bleomicina. (6, 22).

PRONÓSTICO

El pronóstico para la mayoría de estadios es muy buena con tasas de curación generales de >90% aún con metástasis. En el caso de los seminomas estadio I la gran mayoría se curan con la orquiectomía y existe una reincidencia a 5 años del 15-20% postorquiectomía mientras que los no seminomas estadio I reinciden en un 30%. Afortunadamente, el 99% de los que recaen son curados en ambos casos (22). En el seminoma estadio II, un estudio reportó que pacientes IIA tuvieron una tasa de sobrevivencia a 5 años del 100% posterior a la quimioterapia mientras que otro estudio indica que los de estadio IIA-C un 97%. Los no seminomas estadio II que son tratados con RPLND tienen una tasa de curación de hasta el 99% (6). Por otro lado, el 60%, 26% y 14% de los estadio III son clasificados como de buen pronóstico, pronóstico intermedio y mal pronóstico respectivamente y tienen la tasa de supervivencia más baja con 91% a 5 años si son buen pronóstico, 79% y 48% si son intermedios o de mal pronóstico respectivamente. Hasta 30% recaen luego de quimioterapia de primera línea (22).

Como se dijo anteriormente, el pronóstico general es favorable, sin embargo, en los últimos años se ha visto un aumento de mortalidad en poblaciones jóvenes, Latinoamérica y el Caribe que pueden afectar los porcentajes favorables en los próximos años (8).

COMPLICACIONES POSTERIORES

Gracias a que el tratamiento para el CT suele ser exitoso, los nuevos estudios se han podido centrar más en mantener la calidad de vida de los pacientes y minimizar las consecuencias del tratamiento y de haber sufrido la patología como tal. En un estudio evaluando las causas de mortalidad de más de 5000 hombres que tuvieron CT, la causa principal de muerte fue por una segunda malignidad no testicular (3).  Según la literatura, la radioterapia aumenta el riesgo de leucemia hasta 3 veces más y también aumenta el riesgo de cáncer de estómago. Por otro lado, el uso de cisplatino aumenta el riesgo de leucemia, cáncer de tiroides y cáncer de riñón al compararlo con pacientes con CT tratados solo con orquiectomía (23). Otro estudio demostró que el cáncer de próstata también está asociado a la supervivencia del CT y es más probable que se diagnostique a una menor edad y que sea más agresivo. En este caso no se vio diferencia en pacientes tratados con radioterapia y sin radioterapia (24).

La quimioterapia también influye sobre el sistema cardiovascular aumentando el riesgo de hipertensión, diabetes, hiperlipidemia, trombosis, enfermedad coronaria, accidentes cerebrovasculares e infartos del miocardio. En los primeros días a meses postexposición, se lesiona de manera mecánica el músculo liso vascular y las células endoteliales causando trombosis; mientras que los efectos tardíos se deben a la citotoxicidad del platino causando un estado proinflamatorio y una ateroesclerosis rápidamente progresiva. Es por esto que es importante el seguimiento y manejo de estos efectos secundarios con el tratamiento farmacológico y cambios en estilo de vida apropiados (25).

La toxicidad en diferentes órganos por cisplatino está bien documentada y en muchos casos se correlacionan las dosis acumlativas con la probabilidad de la toxicidad como es en el caso de la ototoxicidad y la neurotoxicidad (3). En el caso de la neurotoxicidad, la literatura indica que aproximadamente un 20 – 40% de los sobrevivientes de CT padecen de neuropatía periférica luego de quimioterapia con cisplatino. Por otro lado, también se afectan los túbulos proximales y distales del riñón lo que lleva a una nefrotoxicidad crónica (23).

La disfunción testicular es de las complicaciones más reconocidas. El tratamiento farmacológico afecta la fertilidad masculina al reducir la motilidad de los espermatozoides, causar eyaculación retrógrada y la oligo- o azoospermia. Esto es más común en los tumores de células germinales. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico sin tratamiento adyuvante se ha asociado al doble de casos de hipogonadismo a largo plazo comparado al grupo control. De igual manera, se ha visto que la calidad del semen posterior a una orquiectomía es más baja al compararla a la calidad previo a la cirugía (26).

CONCLUSIONES

El CT es un cáncer raro sin embargo afecta a hombres en edad fértil y productiva y su incidencia en los últimos años ha aumentado. Se conocen pocos factores de riesgo con suficiente evidencia, entre ellos la criptorquidia y la historia familiar de CT. Sin embargo, se deben hacer más estudios para reconocer a los pacientes con alto riesgo ya que, aunque tiene una tasa de superviviencia muy alta aún con metástasis y recaidas, el tratamiento farmacológico y quirúrgico tiene múltiples consecuencias sobre la calidad de vida de estos pacientes como la infertilidad, riesgo de otras malignidades y toxicidad de varios órganos. Por otro lado, nuevos estudios sobre biomarcadores emergentes pueden ayudar a mejorar la detección temprana y específica de los diferentes subtipos de tumores.

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