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Actualización del diagnóstico y manejo de la glomerulonefritis post infecciosa

Actualización del diagnóstico y manejo de la glomerulonefritis post infecciosa

Autor principal: Guido Angulo Urena

Vol. XV; nº 13; 636

Update in the diagnosis and management of post infectious glomerulonephritis

Fecha de recepción: 15/06/2020

Fecha de aceptación: 08/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 636

Autor:

Guido Angulo Urena

Universidad de Costa Rica

San Jose, Costa Rica

Resumen

La glomerulonefritis post infecciosa es una enfermedad inmunológicamente mediada, que lleva a un daño renal posterior a una infección extra renal. La glomerulonefritis postestreptocócica es el prototipo más importante de esta enfermedad, y es una complicación no supurativa de la infección estreptocócica. Esta se presenta de días a semanas después de la infección faríngea o cutánea. A pesar de que la prevalencia a nivel mundial está disminuyendo, sigue siendo la principal causa de glomerulonefritis en niños. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad varían desde una enfermedad subclínica con solo hematuria microscópica hasta un síndrome nefrítico. El diagnóstico se basa en una presentación clínica compatible con glomerulonefritis aguda, evidencia confirmatoria de infección estreptocócica reciente, ya sea mediante anticuerpos, medición del complemento o en ciertos casos, biopsia renal. El tratamiento se caracteriza por manejo de fluidos, soporte, vigilancia hemodinámica, control de la presión arterial, además de esteroides y diálisis en ciertos casos. Se debe dar seguimiento ya que la progresión a enfermedad renal crónica no es infrecuente y la misma depende de características sociodemográficas del paciente y el cuadro inicial.

Palabras clave: Glomerulonefritis, estreptococo, hematuria, esteroides, hipertensión

Abstract

Post-infectious glomerulonephritis is an immunologically mediated disease, which leads to renal damage after an extra renal infection. Post-streptococcal glomerulonephritis is the most important prototype of this disease, and it is a non-suppurative complication of streptococcal infection. This occurs from days to weeks after a pharyngeal or cutaneous infection. Although the disease’s wolrdwide prevalence is decreasing, it is still the main cause of glomerulonephritis in children. The clinical manifestations of the disease vary from a subclinical disease with only microscopic hematuria, to a nephritic syndrome. The diagnosis is based on a clinical presentation compatible with acute glomerulonephritis, and confirmatory evidence of recent streptococcal infection, either by antibodies, seric complement measurement or in certain cases, renal biopsy. The treatment is characterized by fluid management, support, hemodynamic monitoring, blood pressure control, as well as steroids and dialysis in certain cases. Follow-up should be a priority since the progression to chronic kidney disease is not uncommon, and it depends on the patient’s sociodemographic characteristics and on the initial manifestations.

Key words: Glomerulonephritis, streptococcus, hematuria, steroids, hypertension

INTRODUCCIÓN

La glomerulonefritis postinfecciosa (GNPI) es una lesión glomerular mediada por el sistema inmune que se produce como resultado de la respuesta del huésped a una infección extra-renal. Con frecuencia se utilizan otros términos tales como nefritis aguda y síndrome nefrítico agudo para describir esta entidad, sin embargo éstos no incluyen la etiología infecciosa de la lesión renal. Anteriormente se pensaba que esta patología era exclusivamente post-estreptocócica, sin embargo hay informes de un espectro mucho más amplio de infecciones asociadas con la misma (1,2).

La GNPI es actualmente la causa más frecuente de glomerulonefritis aguda en niños; se estima que la incidencia global es de 472,000 casos por año, 77% de los cuales se dan en países de ingresos bajos y medios. A pesar de que la mayoría de los niños afectados por GNPI presentan una recuperación completa sin secuelas significativas a largo plazo, el potencial de complicaciones graves o incluso mortales subraya la necesidad de que los médicos estén familiarizados con la patología (1,2).

En el presente artículo se abordarán los principales conceptos en cuanto a las manifestaciones clínicas y diagnóstico de la GNPI, así como las más importantes pautas para su tratamiento (1,2).

MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos en bases de datos nacionales e internacionales, libros de medicina y subespecialidades médicas.

 

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones Clínicas: El diagnóstico de la GNPI está en gran parte sugerido por los hallazgos clínicos, en especial cuando hay antecedentes de una infección estreptocócica reciente. La presentación, el curso clínico y los resultados de los casos no estreptocócicos de GNPI son generalmente similares a los de glomerulonefritis aguda postestreptocócica (GNAPE) (3).

La GNPI, y en especial la GNAPE es principalmente una enfermedad de la niñez, que generalmente ocurre entre los 5 y los 15 años, sin embargo puede afectar a personas de cualquier edad. Aproximadamente el 5% de los pacientes son menores de 2 años y los hombres se ven más afectados que las mujeres, en una  proporción de 2:1 (4).

La enfermedad puede ocurrir esporádicamente o en brotes epidémicos, y usualmente tiene inicio de 1–3 semanas después de la infección (promedio 7–10 días). Además del estreptococo beta-hemolítico del grupo A, una gran variedad de infecciones puede desencadenar la GNPI, incluyendo agentes bacterianos (estafilococos, neumococo, bacterias gramnegativas y bacterias intracelulares), virus (herpes simple virus, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, paperas, influenza, virus de la hepatitis B) y parásitos (toxoplasma) (5, 6).

La presentación de la enfermedad puede variar ampliamente en todo el espectro nefrítico, desde hematuria glomerular asintomática (especialmente en casos epidémicos) con cambios mínimos en la función renal, hasta síndrome nefrítico con hipertensión, edema y hematuria macroscópica (5).

La hematuria se observa en prácticamente todos los pacientes con GNAPE, pero solo en un tercio de ellos se puede observar hematuria macroscópica. En estos pacientes, la orina oscura puede ser descrita como té o color coca-cola. La hematuria microscópica a menudo persistirá hasta meses e incluso años después de la presentación. El edema se presenta en el 65% al 90% de todos pacientes. Debido a que el edema es causado por un exceso de líquido con retención de sodio, y no por las pérdidas masivas de proteínas en orina, la ascitis no suele estar presente (3).

La hipertensión a menudo se manifiesta en igual proporción que el edema porque ambas tienen la misma fisiopatología de retención salina. Se produce en 60% a 80% de los pacientes y requiere tratamiento en aproximadamente la mitad de todos los casos. La hipertensión tiende a ser aguda en su duración,y típicamente resuelve después de 10 días. La tasa de filtración glomerular (TFG) a menudo se reduce ligeramente durante la fase aguda de la enfermedad. Un estudio encontró un estimado de TFG inferior a 90 ml/minuto /1,73 m2 en el 20% de los pacientes. Otro de los hallazgos es una anemia transitoria y dilucional en muchos pacientes (3).

Existen numerosos reportes de casos de niños que se presentan con manifestaciones extremas, generalmente de crisis hipertensivas, y que no muestran los hallazgos típicos en el análisis de orina. Otra forma de presentación atípica es la presencia de una púrpura de Henoch-Schönlein típica. Hay evidencia creciente para apoyar una asociación entre GNAPE y el síndrome de leucoencefalopatía reversible posterior, caracterizado por un amplio espectro de síntomas neurológicos, y radiológicamente por señales hiperintensas de materia blanca y gris en regiones parieto-occipitales por resonancia magnética. Se han documentado además casos de pacientes que sufren encefalopatía inducida por vasculitis cerebral (5,7).

Herramientas diagnósticas: En asociación con los signos y síntomas presentes, sólo unas pocas pruebas de laboratorio son necesarias para la confirmación. El análisis de orina es la primera prueba que se realiza para ayudar a confirmar el diagnóstico; la misma muestra hematuria con proteinuria variable. La microscopía casi siempre muestra eritrocitos dismórficos y cilindros eritrocitarios. La proporción en orina de proteína/creatinina puede variar desde modestamente elevado hasta rango nefrótico y puede haber evidencia de una disminución en la función renal (aumento de creatinina y nitrógeno ureico sérico), especialmente en casos de síndrome nefrítico más pronunciado (2).

El hemograma puede revelar leucocitosis y leve disminución de los niveles de plaquetas y hemoglobina. La leucocitosis puede ser causada ya sea por la infección estreptocócica reciente o por la inflamación generalizada que se da en la GNPI. El recuento plaquetario puede disminuir ligeramente debido a la dilución del suero, pero niveles extremadamente bajos (<50 x 103  /μL) deben levantar la sospecha de otros mecanismos patológicos. Los niveles de hemoglobina pueden estar leve o moderadamente bajos; casi un tercio de pacientes presentan niveles menores a 10 g/dL. En un estudio realizado por Beltinge et al. (8) se encontró que la hipoalbuminemia (<3.0 g/dL), en conjunto con otros reactantes de fase aguda, tales como proteína c reactiva y el conteo leucocitario se asociaron a una TFG disminuida  (3).

A menudo, la prueba de confirmación más útil para GNPI es un nivel de complemento C3. Los niveles se deprimen de forma clásica al principio de la enfermedad y se  recuperan 6 a 8 semanas después. Hay algunos informes de niveles de C3 que tardan más en normalizarse, pero si la recuperación supera los 3 meses, se debe pensar en un diagnóstico alternativo. Otra ventaja de comprobar los niveles séricos de C3 en pacientes con síntomas de nefritis aguda es que esta prueba es útil para evaluar otras posibles causas de glomerulonefritis. En la GNAPE, la vía del complemento alterna se activa, pero otros componentes de la vía total, como C4, normalmente no se consumen. Por lo tanto, comprobar tanto niveles de C3 como C4 puede hacer la diferencia con otros posibles diagnósticos (2).

Los pacientes con GNAPE pueden haber tenido una infección estreptocócica previamente diagnosticada, lo cual facilita el diagnóstico. Si no es así, los anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) y los títulos de anti-DNasa pueden ser útiles. Por lo general, los ASO comienzan a aumentar 1 semana después de la infección y se da un pico 3 a 5 semanas después de la infección. Por otro lado los anti DNasa B aumentan 2 semanas después de la infección y hacen pico 6 a 8 semanas después.

En un estudio de enfermedades postestreptocócicas, la sensibilidad de ASO para una infección por estreptococos previa fue del 73% y la especificidad fue 93%, mientras que para anti-DNasa B fueron de 71%  y 93% respectivamente. La combinación de los dos produjo una sensibilidad mejorada del 96% pero redujo la especificidad al 89%. Es importante destacar que los ASO no presentan un aumento posterior a infecciones cutáneas (2, 3).

Las imágenes renales no tienen un uso importante en el diagnóstico de GNPI, aunque a menudo cuando hay hematuria y disminución de la función renal, es prudente una ecografía renal para documentar la anatomía del tracto urinario. La mayoría de los niños con un diagnóstico claro de GNPI no requieren una biopsia renal. En casos más atípicos o en el contexto de una pérdida progresiva de la función renal, una biopsia ayuda a establecer un diagnóstico definitivo. Si el paciente no se recupera como se espera o exhibe hipocomplementemia persistente o proteinuria de alto grado persistente (2 a 7% de los pacientes), una biopsia debe hacerse para ayudar a guiar el manejo (2).

MANEJO

El Kidney diseases improving global outcomes (KDIGO), referente internacional y guía práctica, indica que el manejo de la GNPI se deriva en el soporte de fluidos, tratamiento antihipertensivo, diálisis en caso necesario de complicaciones, los antibióticos y esteroides (9).

Antihipertensivos: Generalmente el manejo de la hipertensión se trata inicialmente con la restricción de fluidos  y sodio, abogando que la génesis de la hipertensión arterial en el síndrome nefrítico se produce por retención de fluidos  y sal. Debido a lo anterior se indica en ocasiones el uso de diuréticos de asa, ya que disminuye la sobrecarga (3,10).

En un estudio clínico de Hossain et al (10) compararon la eficacia de nifedipina vs captopril en niños con hipertensión por GNAPE. Se reservó el uso de estos fármacos en aquellos pacientes que clínicamente se presentaron con una emergencia hipertensiva o en aquellos con hipertensión resistente a medidas convencionales. Se documentó que nifedipino realizaba un control más rápido de la presión arterial y acortaba la estadía hospitalaria. Según el autor la misma evidencia se había observado en estudios anteriores. Cabe destacar que no se encuentran ensayos para determinar el desenlace respecto a la mortalidad entre cada agente antihipertensivo.

Antibióticos: Según una revisión sistemática de cochrane de múltiples ensayos, se encontró una tendencia a la disminución en la incidencia del desarrollo de GNAPE con el uso de antibióticos, sin embargo ésta no llegó a ser estadísticamente significativa, como sí se vio en fiebre reumática.

La limitante de la revisión fue su población pequeña. Un estudio en poblaciones con mayor incidencia de GNAPE, como en los aborígenes de Australia, podría llegar a demostrar una disminución significativa de la enfermedad con el uso de antibióticos. Actualmente se indica su uso para tratar la infección activa así como para disminuir la transmisión en brotes, sin embargo el curso de la enfermedad no cambia (11,12).

Esteroides: El uso de esteroides en el manejo de la GNAPE ha presentado resultados controvertidos, y la mayoría de la evidencia es débil, sin embargo hay un consenso de utilizar los mismos únicamente cuando se observe una biopsia con semilunas y en un contexto de elevación de la creatinina rápidamente progresiva.

En un estudio retrospectivo de Baikunje et al. (13)  en una población pequeña de adultos se observó una mejoría significativa de la función renal con el uso de esteroides. Se demostró que en pacientes selectos se obtienen resultados favorables. La patogenia de la formación de semilunas, no es específica de la GNAPE pero es la única indicación del uso de esteroides que ha demostrado un beneficio tanto en niños como en ancianos. Es por ello que se debe  individualizar su uso.

Existe un reporte de caso donde se usaron esteroides aun en ausencia de semilunas con un desenlace favorable. El autor del mismo postula que la alta actividad inmunológica sugerente en la biopsia fue la razón por la que se indicaron esteroides. Ya sea  o no un efecto causal del mismo se requiere más investigación para su uso sistemático (14).

Diálisis: Se considera que la diálisis rara vez es necesaria y sólo se usa en casos extremos. Algunos autores hablan de que menos de un 5 % de las GNAPE necesitan diálisis. Su uso se asocia a lesión renal aguda complicada que no responde al tratamiento habitual: la hiperkalemia, las emergencias hipertensivas con sobrecarga de fluidos y la elevación pronunciada de nitrógeno ureico a más de 100mg/dL son algunas de sus indicaciones. Estas son típicas indicaciones de diálisis en lesión renal aguda y no difieren cuando el desencadenante es la GNAPE (3, 15).

Las características sociodemográficas, las comorbilidades del paciente y una biopsia positiva con > 30% de semilunas en riñón son predictores de falla renal aguda complicada (1, 13).

Seguimiento: El seguimiento de los pacientes se realiza para asegurar la resolución de la enfermedad, ya que el comportamiento de la misma cambia según su contexto clínico y poblacional. En un análisis de morbilidad después de 10 años de seguimiento en un brote epidémico en Brasil de GNPI, se observó que no hubo aumento en la incidencia de enfermedad renal crónica. El único parámetro que presentó un aumento relevante fue la incidencia de hipertensión crónica (16). Este dato reafirma lo que otros autores sugieren: el desenlace es favorable en los brotes epidémicos (17). Sin embargo se han documentado en otros casos desenlaces negativos en los primeros años en cuanto a morbilidad (hipertensión arterial y enfermedad renal crónica).

Las principales factores de riesgo en adultos para enfermedad renal crónica posterior a GNAPE fueron: > 30% formación de semilunas, edad >40 años, uso de diálisis en la fase aguda y proteinuria sostenida después de 12 meses (18). Por otro lado en niños, debido a las características socioculturales de los sistemas de salud, se observó que el tiempo de la estadía hospitalaria y la consulta tardía a los sistemas de salud fueron asociadas  fuertemente con desenlaces desfavorables en Europa, África y sur de Asia (19).

Otro estudio en Australia demostró un aumento significativo  de la incidencia de enfermedad renal crónica posterior a GNAPE en niños aborígenes 5 años después del episodio. Se postuló que los cambios hemodinámicos compensadores, como la hipertrofia glomerular, llevan a la cronicidad de la enfermedad (20).

Estudios multicéntricos se requieren para poder equiparar evidencia en distintas áreas geográficas o en su defecto para reconocer  lo que hace que ciertas poblaciones sean susceptibles a una mayor morbilidad.

CONCLUSIONES

La glomerulonefritis postinfecciosa sigue siendo una de las principales causas de glomerulonefritis aguda en niños. La epidemiología está cambiando, y los agentes no estreptocócicos están cada vez más implicados en los países de altos ingresos. A pesar de que se ha observado una disminución en su incidencia, la carga de enfermedad impuesta

por la GNPI sigue siendo importante en los países en vías de desarrollo. En los últimos 30 años, la mayoría de los brotes epidémicos se han reportado en comunidades pobres, rurales y/o aborígenes, lo cual destaca la importancia de la implementación de medidas de prevención y de control de infecciones en las mismas.

El espectro de presentación es variado, sin embargo el apoyo en pruebas tales como hemograma, urianálisis,y los niveles séricos de complemento y de anticuerpos (en el caso de GNAPE) apuntan hacia el diagnóstico correcto en la mayoría de los casos.

En cuanto al manejo de la enfermedad la evidencia para el uso de esteroides es de baja calidad. Por otro lado los antibióticos no adicionan nada al manejo de la misma y su uso en la prevención es limitado ya que hay una falta de estudios en el campo. La indicación de diálisis no difiere en cuanto a las típicas en falla renal aguda.

Múltiples variables sociodemográficas entran en juego en cuanto al pronóstico de la enfermedad, entre ellas edad, comorbilidad, estancia hospitalaria, características histopatológicas y el uso de diálisis. En general, el resultado final de la enfermedad suele ser excelente, así como la recuperación de la función renal.

REFERENCIAS

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