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Actualización del manejo farmacológico de la ruptura prematura de membranas en embarazos pretérminos

Actualización del manejo farmacológico de la ruptura prematura de membranas en embarazos pretérminos

Autora principal: Ariela Brealey Mora

Vol. XIX; nº 11; 323

Update On Pharmacological Management of Preterm Premature Membrane Rupture

Fecha de recepción: 06/05/2024

Fecha de aceptación: 05/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 11 Primera quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 11; 323

Autores: Dra. Ariela Brealey Mora1, Dra. Melissa María Chacón Quirós 2, Dr. José Mauro Quirós Salas3, Dr. Luis Andrés Obando Bonilla4

  1. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-0560-6177.
  2. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-7223-3501
  3. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-2857-8185
  4. Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-3657-1916

RESUMEN

La ruptura prematura de memebranas (RPM) representa un desafío clínico significativo debido a sus complicaciones potenciales tanto para la madre como para el neonato. La RPM en embarazos pretérmino es aquella RPM que sucede antes de las 37 semanas de gestación. Complica 3% de todos los embarazos y causa entre un 40 – 50% de todos los partos prematuros. Además, se caracteriza por un periodo de latencia corto y riesgo aumentado de infecciones intrauterinas. La comprensión de los mecanismos subyacentes y los factores de riesgo asociados es fundamental para el diagnóstico y el manejo adecuados de esta condición. El diagnóstico es clínico aunque se ha popularizado el uso de pruebas específicas como inmunoensayos. Además, la identificación de la corioamnionitis juega un papel crucial en la determinación del enfoque terapéutico. En cuanto al tratamiento, se destaca la importancia de medidas farmacológicas como el uso de sulfato de magnesio y corticoesteroides para la neuroprotección y la maduración pulmonar fetal, respectivamente y los tocolíticos. Sin embargo, se hace hincapié en la necesidad de una evaluación individualizada de los riesgos y beneficios en cada caso según la edad gestacional. Los antibióticos profilácticos son recomendados, sin embargo existen varios régimenes que se pueden utilizar según la guía consultada. Este artículo ofrece una guía exhaustiva para el manejo contemporáneo de la RPM, con el objetivo de minimizar sus impactos adversos en la salud materna y neonatal.

Palabras clave: “ruptura prematura de membranas”, “pretérmino”, “corionamnionitis”, “tratamiento”.

ABSTRACT

The premature rupture of membranes (PROM) represents a significant clinical challenge due to its potential maternal and neonatal complications. Preterm PROM (PPROM) is PROM before 37 weeks of gestation. It complicates 3% of all pregnancies and causes 40 – 50% of all preterm deliveries. Also, it’s characterized by a short latency period and increased risk of intrauterine infections and umbilical cord. Comprehension of the underlying mechanisms and associating risk factors is fundamental for diagnosis and correct management of this condition. Diagnosis is clinical, although the use of specific tests with immunoassays has gained popularity. Also, the identification of chorioamnionitis plays a crucial role in adequate management. Regarding treatment, the use of pharmacological approaches with magnesium sulfate and corticosteroids for neuroprotection and fetal pulmonary development and the use of tocolytic agents is highlighted. However, it is important to emphasize the need of individual evaluation of risks and benefits for each case based on gestational age. Prophylactic antibiotics are recommended, nevertheless, there are various regimens available depending on the consulted guideline. This article offers updated information on the pharmacological management of PPROM, seeking to minimize adverse effects on maternal and neonatal health.

Keywords: “premature rupture of membranes”, “preterm”, “chorioamnionitis”, “management”.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la ruptura de membranas amnióticas antes del inicio de labor de parto. Se clasifica en RPM previable si ocurre antes de las 24 semanas, RPM pretérmino (RPMp) si sucede antes de las 37 semanas de gestación y RPM término si sucede luego de las 37 semanas de gestación. No se conocen muy bien su fisiopatología, sin embargo, se considera hay múltiples mecanismos proinflamatorios que actúan de manera sincrónica o individual (1). La RPMp complica 3% de todos los embarazos y causa entre un 40 – 50% de todos los partos prematuros. Además, se caracteriza por un periodo de latencia corto, riesgo aumentado de infecciones intrauterinas y compresión de cordón umbilical (2). El periodo de latencia suele ser de una semana posterior a la ruptura y este periodo se hace más corto entre más avanzada sea la edad gestacional cuando sucede la RPM (3)

Se asocia a una alta mortalidad neonatal y riesgo de complicaciones neonatales severas como el distrés respiratorio, alteraciones en el neurodesarrollo, sepsis y enterocolitis necrotizante. El diagnóstico es clínico utilizando la historia clínica y el examen físico de la paciente, aunque se pueden utilizar ciertos marcadores en casos dudosos (4). La decisión del manejo expectante o proceder al parto va a depender de la edad gestacional y si la paciente presenta corioamnionitis. El tratamiento farmacológico incluye antibióticos, el uso de sulfato de magnesio para la neuroprotección y corticoesteroides (1,3). El riesgo de recurrencia del RPMp en embarazos futuros va del 10 – 32%, sin embargo, sí aumenta el riesgo de parto prematuro en un 34 – 46% (4).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es brindar información práctica y vigente al personal clínico para el manejo oportuno y actualizado de esta patología y de esa forma evitar sus consecuencias sobre la salud neonatal y materna.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada que incluyó 21 fuentes bibliográficas en inglés, todos entre el 2019-2024, conformadas por metaanálisis, artículos de revisión y artículos originales. Se utilizaron bases de datos como PubMed, Embase, Elsevier y Google Scholar. La búsqueda realizada incluyó las palabras clave y combinaciones de las mismas como “ruptura prematura de membranas”, “manejo”, “corioamnionitis”, “tratamiento”, “pretérmino” y sus homónimos en inglés. Se excluyeron aquellos artículos que no se consideraban pertinentes para este tema y aquellos con antigüedad mayor a los cinco años.

FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La cavidad intrauterina durante el embarazo contiene las membranas fetales o amniocoriónicas. Estas membranas son una barrera protectora para el feto. La membrana amniocoriónica está conectada por una matrix extracelular rica en colágeno. En un parto normal, la rutura de membranas ocurre cuando el cérvix está completamente dilatado durante la labor de parto (2). El embarazo normalmente se mantiene por un balance de mecanismos inmunológicos y así mantener los factores inflamatorios regulados. A la hora del parto, este es inducido por un proceso inflamatorio fisiológico. La disrupción de este balance inmunológico y un estado proinflamatorio aumenta el riesgo de RPMp y el parto prematuro (5). Esto puede ser causado por infecciones bacterianas, estiramiento de membranas, estrés oxidativo y envejecimiento de membranas (6).

Alrededor de 70% de los casos de RPMp son causados por infecciones. Estas infecciones además inician una respuesta inflamatoria fetal que puede llegar a tener consecuencias severas como enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral. Las infecciones causan que se active el sistema inmune y produzca una ola de citoquinas y quimioquinas proinflamatorias (IL8, IL 1βm TNF-α) que además inducen la producción de prostaglandinas que a cierto nivel induce contracciones. Con respecto a las infecciones virales, hay pocos estudios que las asocian al RPMr, sin embargo, se han visto casos con HPV y COVID-19 severo (6).

Habiendo expuesto la fisiopatología según la evidencia hasta el momento, se pueden intuir varios de los factores de riesgo. Factores externos o propios de la mujer embarazada como el fumado, el estrés, malnutrición aumentan el riesgo de RPMp. De igual manera, procedimientos como la fetoscopía o amniocentesis pueden causar esta patología al generar daños que inician una cascada inflamatoria (5). Por otro lado, la disbiosis vaginal es otro factor de riesgo, ya que la literatura consultada indica que hay una asociación entre la disminución del Lactobacillus spp y el riesgo de RPMp (7). Otros factores de riesgo resumidos en un estudio taiwanés son una longitud cervical de menos de 25mm a las 28 semanas, sangrado durante el segundo trimestre e historia de biopsia en cono. En el caso de la conización, se reportó un aumento del riesgo de RPMp de 38 veces comparado con una historia negativa de este procedimiento (8).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza con la historia clínica y examen físico de la paciente. Durante la especuloscopía se visualiza líquido amniótico pasando por el canal cervical y acumulándose en la vagina, se hace una toma del líquido para medir el pH con una prueba de nitrazina y examinar bajo microscopio la presencia de arborización en el fluido vaginal. Este sistema de 4 puntos tiene una sensibilidad de 72 – 87% y especificidad de 79 – 100%. Sin embargo, se ha popularizado el uso del AmniSure, un inmunoensayo que detecta la microglobulina placental alfa-1 (PAM-1) presente en secreciones cervicovaginales (9).

Es vital buscar datos clínicos de corioamnionitis ya que esto cambiaría el manejo de la paciente. Los criterios incluyen fiebre ((≥37.8°C) y dos o más de los siguientes signos: taquicardia materna, leucocitosis materna (>15,000 células/mm3), sensibilidad uterina, taquicardia fetal, flujo cervical purulento (10).

MANEJO

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos divide el RPMp en dos grupos para guiar el manejo: pretérmino (24 0/7 – 33 6/7 semanas de gestación) y pretérmino tardío (34 0/7 – 36 6/7 semanas de gestación). Luego de confirmar el diagnóstico de RPMp y verificar si hay datos clínicos de corioamnionitis, se debe de tomar una muestra para estreptococos del grupo B. Seguidamente, se inicia el tratamiento farmacológico y se toma la decisión de si el manejo es expectante o si se debe inducir el parto (1).

Sulfato de magnesio

El magnesio es un micronutriente involucrado en muchos procesos bioquímicos como metabolismo de energía, contracción muscular, actividad neuronal, síntesis de ácidos nucleicos y liberación de neurotransmisores. Se ha utilizado históricamente como un agente neuroprotector en casos de parto pretérmino para evitar discapacidades como la parálisis cerebral (11). No se conocen a profundidad los mecanismos de neuroprotección del sulfato de magnesio, sin embargo, pueden estar asociados a sus propiedades de reducción de inestabilidad vascular, prevención de daño inflamatorio y reducción de daño por citoquinas (11).

Según las guías FIGO, el uso de sulfato de magnesio se recomienda administrar 24 horas antes del parto. En caso de que sea planeado, se debe iniciar lo más cercano a 4 horas antes del parto. En cuanto a la dosis, se recomiendan 4g de carga IV administrados lentamente en 20 – 30 minutos y luego 1g IV cada hora hasta el parto. Se debe detener la administración a las 24 horas en caso de que no suceda el parto. (13). En cuanto a la edad gestacional, se recomienda en RPMp de <32 semanas de gestación (1, 11). Sin embargo, las guías de FIGO del 2021 y las guías canadienses del 2019 recomiendan ampliar este rango hasta <34 semanas de gestación (13,14).

Corticoesteroides

Los corticoesteroides han evidenciado ser efectivos en reducir la mortalidad y morbilidad neonatal con una reducción de riesgo del síndrome de distrés respiratorio y de hemorragia intraventricular (15). Este tratamiento farmacológico se administra para acelerar la maduración pulmonar fetal. Existen dos corticoesteroides aceptados para dar en RPMp: la dexametasona o la betametasona. Por un lado, la dexametasona parece disminuir más el riesgo de hemorragia intraventricular comparado con la betametasona. En otro estudio, la betametasona resultó disminuir el riesgo de corioamnionitis (16). No obstante, no hay suficientes estudios ni evidencia para determinar cuál es la mejor opción entre los dos (17).

Las guías de FIGO y ACOG recomiendan el uso de un ciclo de corticoesteroides para pacientes entre 24 0/7 semanas de gestación y 33 6/7 semanas de gestación con RPMp. Con respecto a pacientes con RPMp tardío, recomiendan no administrar corticoesteroides de rutina y considerar los riesgos y beneficios en cada caso individualmente. La ACOG sí hace la aclaración de que no recomiendan la administración de corticoesteroides en pacientes con RPMp tardío y corioamnionitis (1, 18). Aunque sí hay beneficios respiratorios a corto plazo con los corticoesteroides, entre los efectos secundarios neonatales que se han reportado en pacientes pretérmino tardío, están la hipoglicemia y el posible retraso en el crecimiento. Sin embargo, el uso RPMp tardío se mantiene controversial (16).

Se recomienda dar dos dosis de betametasona acetato/fosfato 12 mg IM cada 24 horas o dos dosis de dexametasona fosfato de 12 mg IM cada 24 horas. Existe también la posibilidad de dar 6 mg de dexametasona fosfato IM cada 12 horas por 24 horas. Además, las guías de FIGO indican que se debe administrar 18 – 72 horas y no más de una semana antes del parto anticipado (16, 18). Con respecto a un segundo ciclo de rescate, se puede dar en caso de que haya pasado por lo menos una semana desde el primer ciclo y la paciente tenga menos 34 semanas de gestación. No se recomiendan más de múltiples ciclos de rescate ya que se ha visto que aumenta el riesgo de sepsis neonatal temprana, corioamnionitis y endometritis (15).

Tocolíticos

No se recomienda un tratamiento tocolítico en RPMp ya que no mejora la supervivencia neonatal. Se asocia con una latencia de 73 horas en promedio, sin embargo, también aumenta el riesgo de un APGAR a los 5 minutos de menos de 7 y el riesgo de requerir soporte ventilatorio. Además, según la literatura, la tocólisis en pacientes con menos de 34 semanas de gestación aumenta el riesgo de corioamnionitis (19). Los tocolíticos se pueden utilizar en casos individualizados de RPMp temprana, pero no se recomienda en RPMp tardía (20).

Antibióticos profilácticos

Se recomienda el uso de antibióticos a la hora de hacer el diagnóstico de RPMp ya que reduce la incidencia de complicaciones en un 30 – 40%, entre ellas la corioamnionitis (21).

EL RCOG recomienda eritromicina 250 mg 4 veces al día por 10 días como régimen antibiótico en caso de RPMp. En caso de alergia a la eritromicina se recomienda utilizar penicilina. Sin embargo, indican que no está clara la duración óptima de tratamiento ni el régimen antibiótico a utilizar (19). En las guías de ACOG se indica que se recomienda una combinación de ampicilina (2g cada 6 horas) y eritromicina IV (250mg cada 6 horas) por 48 horas seguido por amoxicilina (250 mg cada 8 horas) y eritromicina (333mg cada 8 horas) oral por 5 días en RPMp con <34 semanas de gestación (1). Las guías de FIGO indican que en caso de presentar RPMp + infección, se puede administrar una combinación de ampicilina y eritromicina. Además, recomiendan en contra del uso de amoxicilina – clavulanato ya que aumenta el riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal (21).

CONCLUSIONES

La ruptura prematura de membranas en embarazo pretérmino es un riesgo significativo de complicaciones neonatales severas. Aunque se tiene más información sobre las fisiopatología y los factores de riesgo, se requiere más investigación para elucidar los mecanismos inmunológicos que llevan a esta condición. De la misma manera, según las guías internacionales, el manejo farmacológico consiste en neuroprotección, maduración pulmonar y profilaxis antibiótica, sin embargo, se requieren más estudios comparando fármacos y las dosis óptimas de los mismos al igual que la edad gestacional ideal para utilizarlos.

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