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Actualización en el diagnóstico, manejo y prevención de la fibrosis renal inducida por contraste de gadolinio

Actualización en el diagnóstico, manejo y prevención de la fibrosis renal inducida por contraste de gadolinio

Autor principal: Gastón de Jesús Vega Salazar

Vol. XX; nº 07; 314

Update on the diagnosis, management, and prevention of gadolinium-induced renal fibrosis

Fecha de recepción: 6 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 3 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 314

Autores:

Gastón de Jesús Vega Salazar, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3011-5672

Alejandro Salas Henriquez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-7785-5145

Esteban Gonzalez Nuñez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4537-8114

Alina Fernanda Barboza Arias, Médico General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6897-2557

Resumen

La fibrosis renal inducida por contraste de gadolinio, también conocida como fibrosis sistémica nefrogénica (FSN), es una complicación rara pero grave que afecta principalmente a pacientes con insuficiencia renal. Con el uso generalizado de agentes de contraste basados en gadolinio en la resonancia magnética (RM), la FSN ha suscitado una preocupación considerable en la comunidad médica. Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo actualizar el conocimiento sobre el diagnóstico, manejo y prevención de la fibrosis renal inducida por gadolinio, abordando los mecanismos patogénicos, los métodos diagnósticos actuales, las estrategias terapéuticas y las medidas preventivas recomendadas. Se revisan 15 artículos recientes que proporcionan una comprensión integral de esta condición y sus implicaciones clínicas.

Palabras clave

fibrosis sistémica nefrogénica, fibrosis inducida por gadolinio, agentes de contraste a base de gadolinio, enfermedad renal, nefropatía inducida por contraste

Abstract:

Gadolinium-induced renal fibrosis, also known as nephrogenic systemic fibrosis (NSF), is a rare but serious complication that primarily affects patients with renal insufficiency. With the widespread use of gadolinium-based contrast agents in magnetic resonance imaging (MRI), NSF has raised significant concern within the medical community. This literature review aims to update the knowledge on the diagnosis, management, and prevention of gadolinium-induced renal fibrosis, addressing pathogenic mechanisms, current diagnostic methods, therapeutic strategies, and recommended preventive measures. Fifteen recent articles were reviewed, providing a comprehensive understanding of this condition and its clinical implications.

Keywords:

nephrogenic systemic fibrosis, gadolinium-induced fibrosis, gadolinium contrast agents, kidney disease, contrast-induced nephropathy

Introducción1,2

La fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) es una enfermedad rara caracterizada por la formación de tejido fibroso en la piel y órganos internos, asociada con la exposición a agentes de contraste a base de gadolinio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Desde su identificación en 1997, se ha vinculado principalmente con el uso de agentes lineales de gadolinio, que son más propensos a liberar gadolinio libre, un elemento tóxico que puede inducir fibrosis1. La relevancia de la FSN radica en su impacto en pacientes con función renal comprometida, que son los más vulnerables. A pesar de la disminución en la incidencia gracias al uso de agentes macrocíclicos y protocolos de seguridad mejorados, el riesgo persiste2. Por tanto, es crucial para la práctica clínica actual comprender las estrategias de prevención, diagnóstico y manejo de esta condición. El objetivo principal de esta revisión es proporcionar una actualización detallada sobre la fibrosis renal inducida por gadolinio, enfocándose en los mecanismos patogénicos, las mejores prácticas diagnósticas, las opciones de manejo terapéutico y las estrategias de prevención basadas en la evidencia más reciente.1,2

Metodología

Se incluyeron artículos publicados entre 2018 y 2022 que abordan aspectos críticos de la fibrosis renal inducida por gadolinio, incluyendo estudios sobre patogénesis, diagnóstico, manejo y prevención. Se priorizaron estudios revisados por pares y aquellos con datos clínicos sólidos. Las bases de datos consultadas incluyeron PubMed, Cochrane Library, Google Scholar y SciELO. Se utilizó una combinación de palabras clave y filtros para identificar los estudios más relevantes. Las palabras clave empleadas en la búsqueda incluyeron: «fibrosis sistémica nefrogénica», «gadolinium-induced fibrosis», «nephrogenic systemic fibrosis», «gadolinium contrast agents», «kidney disease», y «contrast-induced nephropathy». Se realizó una revisión sistemática de los artículos seleccionados. Los datos se extrajeron de cada estudio, se analizaron y se categorizaron en función de su relevancia para los temas de diagnóstico, manejo y prevención de la NSF.

Patogénesis de la Fibrosis Renal Inducida por Gadolino3,4,5

El gadolinio, en su forma libre, es altamente tóxico, y en los agentes de contraste lineales, puede liberarse más fácilmente, lo que desencadena respuestas inflamatorias y fibrogénicas.3 Este metal actúa como un potente inductor de la fibrosis al promover la activación de fibroblastos y la producción excesiva de colágeno, un componente clave en el desarrollo de tejido fibroso. La retención de gadolinio en la piel y otros tejidos blandos inicia una cascada de eventos celulares que involucra la proliferación de fibroblastos y la acumulación de matriz extracelular, procesos que contribuyen directamente al engrosamiento y endurecimiento de los tejidos afectados.4 Además, el factor de crecimiento transformante beta (TGF-β) juega un papel crucial en la patogénesis de la fibrosis sistémica nefrogénica. La exposición al gadolinio induce la activación de TGF-β, lo que resulta en la diferenciación de fibroblastos en miofibroblastos, células que son fundamentales en la formación de tejido fibroso. Estos miofibroblastos no solo aumentan la producción de colágeno, sino que también secretan otras proteínas de la matriz extracelular, como la fibronectina, lo que agrava aún más el proceso de fibrosis. Además, la activación del TGF-β en respuesta al gadolinio no solo se limita a los tejidos cutáneos, sino que también puede afectar órganos internos, lo que explica las complicaciones sistémicas observadas en casos avanzados de FSN. La comprensión de estos mecanismos es esencial para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que puedan inhibir la activación de estas vías fibrogénicas y, en última instancia, prevenir o reducir la progresión de la enfermedad.5

Diagnóstico de la Fibrosis Renal Inducida por Gadolino6,7,8

La fibrosis sistémica nefrogénica se manifiesta inicialmente con síntomas cutáneos como el engrosamiento de la piel, pigmentación anormal y placas induradas que suelen localizarse en las extremidades. Estos síntomas cutáneos son a menudo los primeros indicios de la enfermedad, pero en etapas avanzadas, la fibrosis puede extenderse a los órganos internos, incluyendo el corazón, los pulmones y el hígado, lo que puede llevar a complicaciones graves e incluso ser fatal. Además de los síntomas cutáneos, los pacientes pueden experimentar dolor muscular, debilidad, y en casos severos, rigidez articular que puede limitar significativamente la movilidad. El diagnóstico de la FSN se basa en una combinación de hallazgos clínicos y pruebas de laboratorio. La biopsia de piel es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico, revelando fibrosis dérmica con infiltración de células inflamatorias y deposición de colágeno.6 Sin embargo, en muchos casos, el diagnóstico también se apoya en técnicas de imagen. La resonancia magnética, por ejemplo, puede ser útil no solo para detectar la fibrosis en la piel, sino también para evaluar la extensión de la fibrosis en los órganos internos.7 Recientemente, el uso de técnicas de imagen avanzadas, como la elastografía por resonancia magnética, ha permitido una mejor evaluación de la elasticidad de los tejidos afectados, lo que puede proporcionar información adicional sobre la progresión de la fibrosis. A medida que se desarrollan nuevas tecnologías de imagen, es probable que el diagnóstico de FSN se vuelva más preciso, permitiendo intervenciones más tempranas y personalizadas para los pacientes en riesgo.8

Manejo de la Fibrosis Renal Inducida por Gadolinio5,6,9,10,13

El manejo de la fibrosis sistémica nefrogénica es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario que incluye tanto la mitigación de los síntomas como la prevención de la progresión de la enfermedad. Actualmente, no existe una cura definitiva para la FSN, por lo que el tratamiento se centra principalmente en aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. Los corticosteroides y otros inmunosupresores han sido utilizados en etapas tempranas de la enfermedad para reducir la inflamación y la fibrosis, aunque su efectividad puede variar entre los pacientes.6 Además, se han explorado diversas terapias antifibróticas, como el uso de inhibidores del TGF-β y otros moduladores de la fibrosis, que están en fase de investigación y han mostrado resultados prometedores en ensayos clínicos.5 El manejo sintomático también incluye fisioterapia y ejercicios dirigidos a mantener la movilidad y prevenir la rigidez articular, lo cual es crucial en pacientes con FSN avanzada que presentan limitaciones significativas en sus actividades diarias.6 En cuanto a las intervenciones preventivas, una de las estrategias más efectivas ha sido evitar el uso de agentes de contraste lineales en pacientes con insuficiencia renal. La evaluación previa de la función renal es esencial, y se recomienda encarecidamente el uso de agentes de contraste macrocíclicos, que tienen un perfil de seguridad más favorable y han demostrado una menor asociación con la FSN.3 En algunos casos, la hemodiálisis profiláctica después de la exposición al gadolinio ha sido utilizada para reducir la carga de gadolinio en el cuerpo, aunque esta práctica sigue siendo objeto de debate y no se ha adoptado de manera universal.13 Además, el manejo clínico incluye una vigilancia continua de los pacientes que han sido expuestos al gadolinio, especialmente aquellos con insuficiencia renal, para detectar signos tempranos de FSN y tomar medidas inmediatas si es necesario.9 A medida que avanza la investigación, es probable que surjan nuevas terapias y estrategias de manejo que mejoren aún más el pronóstico para los pacientes con esta condición.10

Prevención de la Fibrosis Renal Inducida por Gadolino3,9,10

La evaluación de la función renal antes de la administración de gadolinio es esencial para identificar pacientes en riesgo. Esto incluye la medición de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la revisión del historial médico para detectar cualquier signo de insuficiencia renal previa.9 En pacientes con una TFG < 30 mL/min/1.73 m², se deben tomar precauciones adicionales, y se debe considerar evitar el uso de gadolinio. Los agentes de contraste macrocíclicos son preferidos sobre los lineales debido a su estructura química más estable, que reduce significativamente la liberación de gadolinio libre.3 Varios estudios han demostrado una menor incidencia de FSN en pacientes expuestos a agentes macrocíclicos, incluso en aquellos con insuficiencia renal. Entre las estrategias de minimización del riesgo, se recomienda el uso de la dosis más baja posible de gadolinio y considerar alternativas diagnósticas cuando sea factible. Además, el monitoreo continuo de los pacientes después de la exposición al gadolinio es crucial para detectar signos tempranos de FSN y tomar medidas inmediatas.10

Retención de Gadolino y sus Implicaciones Clínicas10,14

La retención de gadolinio en los tejidos, particularmente en el cerebro y los huesos, ha sido documentada incluso en pacientes con función renal normal.14 Este hallazgo ha generado preocupación sobre los efectos a largo plazo de la exposición repetida al gadolinio, incluyendo la posibilidad de desarrollar síntomas neurocognitivos y daño tisular. Los agentes lineales son más propensos a la retención de gadolinio debido a su estructura química menos estable. Los estudios han demostrado que los agentes macrocíclicos tienen una menor tasa de retención en el cerebro y otros órganos, lo que refuerza la recomendación de utilizarlos preferentemente en la práctica clínica.10

Nuevas Fronteras en la Investigación y Tratamiento de la FSN5,11,12,15

El desarrollo de nuevas terapias dirigidas a inhibir la fibrosis está en curso, incluyendo el uso de inhibidores del TGF-β y otras moléculas que pueden bloquear la proliferación de fibroblastos. Estas terapias están en fase de ensayos clínicos, con resultados preliminares prometedores que sugieren una posible mejora en la calidad de vida de los pacientes con FSN.5 Varios ensayos clínicos están evaluando la eficacia de diferentes tratamientos antifibróticos, así como la seguridad de nuevos agentes de contraste que podrían tener un perfil de riesgo menor. Estos estudios son fundamentales para avanzar en la comprensión y el manejo de la FSN, y podrían cambiar significativamente las prácticas clínicas en el futuro.11 La seguridad a largo plazo de los agentes de contraste basados en gadolinio continúa siendo un tema de investigación activa, especialmente en lo que respecta a la retención de gadolinio en tejidos y sus posibles efectos neurotóxicos.12,15

Conclusiones

La fibrosis renal inducida por gadolinio sigue siendo una preocupación importante en la práctica médica, especialmente para pacientes con insuficiencia renal. La patogénesis de la FSN involucra la liberación de gadolinio libre y la activación de vías fibrogénicas, como la del TGF-β. Los avances en la prevención, diagnóstico y manejo han mejorado el pronóstico, pero la FSN sigue siendo una complicación seria que requiere una vigilancia continua. La incorporación de prácticas preventivas, como el uso preferente de agentes macrocíclicos y la evaluación rigurosa de la función renal, ha reducido significativamente la incidencia de FSN. Sin embargo, la posibilidad de retención de gadolinio y sus implicaciones a largo plazo subraya la necesidad de un enfoque cauteloso en la administración de estos agentes. Es necesario continuar investigando para desarrollar tratamientos más efectivos y seguros, así como explorar alternativas al uso de gadolinio en pacientes de alto riesgo. Los ensayos clínicos en curso serán clave para identificar nuevas terapias y mejorar las prácticas clínicas.

Referencias bibliográficas

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Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

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Han preservado las identidades de los pacientes.