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Actualización en el diagnóstico y manejo terapéutico de Bronquiolitis: Una revisión bibliográfica

Actualización en el diagnóstico y manejo terapéutico de Bronquiolitis: Una revisión bibliográfica

Autor principal: Maximiliano Peralta Irola

Vol. XIX; nº 12; 371

Update on the diagnosis and therapeutic management of Bronchiolitis: A bibliographic review

Fecha de recepción: 03/06/2024

Fecha de aceptación: 25/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 371

Autores

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San José, Costa Rica.1 (principal)

Dr. Felipe García Zeuner, investigador independiente, San José, Costa Rica.2

Dr. Jorge Luis Badilla Balma, investigador independiente, San José, Costa Rica.3

Dra. Isela Guadalupe Mora Bogantes, investigadora independiente, San José, Costa Rica.4

1,2,3,4 Médico General, Facultad de Medicina, graduado de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED)

  1. ORCID: https://orcid.org/0009-0001-9882-5937
  2. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4578-3788
  3. ORCID: https://orcid.org/0009-0008-1219-5294
  4. ORCID: https://orcid.org/0009-0006-6877-9948

Resumen

La bronquiolitis constituye un cuadro, usualmente viral y autolimitado que afecta a la población pediátrica menor a los 24 meses de edad. Este, caracterizado por la obstrucción de las vías respiratorias inferiores a raíz de inflamación, edema, aumento de producción de moco y necrosis de células epiteliales. El principal agente etiológico es el virus respiratorio sincicial, aunque existen otros. El diagnóstico suele ser clínico, sin necesidad de estudios complementarios de gabinete. Las presentaciones más comunes son las de leve y moderada severidad que, dependiendo de los factores de riesgo del paciente, pueden manejarse en el ámbito extrahospitalario. En casos más severos, el manejo se debe dar en un centro especializado. Independientemente de la severidad del cuadro, el pilar de manejo radica en la terapia de soporte. Se debe asegurar una adecuada oxigenación al igual que hidratación y nutrición.  El tratamiento farmacológico por muchos años ha sido controversial. Actualmente no existe tratamiento que acorte el curso de dicha patología.

Palabras clave: bronquiolitis, distrés respiratorio, virus respiratorio sincicial, infección de vías respiratorias inferiores.

Abstract

Bronchiolitis is a condition, usually viral and self-limiting, that affects the pediatric population under 24 months of age. This, characterized by obstruction of the lower respiratory tract due to inflammation, edema, increased mucus production and necrosis of epithelial cells. The main etiological agent is the respiratory syncytial virus, although there are others. The diagnosis is usually clinical, without the need for additional laboratory studies. The most common presentations are mild and moderate severity that, depending on the patient’s risk factors, can be managed in the out-of-hospital setting. In more severe cases, management should be given in a specialized center. Regardless of the severity of the condition, the pillar of management lies in supportive therapy. Adequate oxygenation as well as hydration and nutrition must be ensured.  Pharmacological treatment has been controversial for many years. Currently there is no treatment that shortens the course of said pathology.

Keywords: bronchiolitis, respiratory distress, respiratory syncytial virus, lower respiratory tract infection.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Abreviaturas

BQL: Bronquiolitis | TRI: Tracto Respiratorio Inferior | VRS: Virus Respiratorio Sincicial | IVRS: infección de la vía respiratoria superior | FR: frecuencia respiratoria | RPM: respiraciones por minuto.

Metodología

Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se llevó́ a cabo una búsqueda de diversas fuentes bibliográficas en español e inglés, en las bases de datos de Google Scholar, Elsevier, Acta Médica, New England Medicine y Scielo bajo las palabras de “Bronquiolitis” y” Virus Respiratorio Sincicial”. Se usaron un total de 25 bibliografías, con artículos originales, revisiones de tema y guías clínicas sobre fisiopatología, etiología, diagnóstico y tratamiento. Los criterios de inclusión abarcan fechas de publicación desde el año 2007 hasta el 2023.

Introducción

La Bronquiolitis (BQL), es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría, por lo que es considerada la principal causa de hospitalización por infección del TRI en menores de 2 años. En la literatura se destacan múltiples conceptos y existe mucha controversia. Sin embargo, según Mcconnochie en 1983, se define como un episodio agudo de dificultad respiratoria asociado a sibilancias y/o crépitos que afecta a la población menor de 2 años, y tiene un curso estacional. (1) Es responsable de más de 100.000 hospitalizaciones/año en Estados Unidos, además de tener un fuerte impacto económico y sanitario. (2) El diagnóstico es fundamentalmente clínico, además de los hallazgos en el examen físico. Suele presentarse en forma leve, con síntomas iniciales como tos y rinitis, y puede complicarse con taquipnea, sibilancias, crépitos, aleteo nasal, músculos accesorios y ocasionar Insuficiencia Respiratoria. El Virus Respiratorio Sincitial (VRS), es el agente causal más frecuente, asociado en mayor cantidad a pacientes hospitalizados. Como es una patología estacional, puede haber coexistencia de patógenos en el cuadro clínico. (3,4) El manejo terapéutico es discutido, pero lo que dice es que es un tratamiento de soporte o sintomático, donde el reposo y aislamiento son pilares fundamentales, además de mantener una adecuada oxigenación. Las medidas farmacológicas no han demostrado evidencia clínica que sustente su uso. (5) El objetivo de esta revisión bibliográfica es actualizar adecuadamente en diagnóstico y tratamiento, así como comprender la fisiopatología y factores de riesgo que faciliten el diagnóstico temprano.

Clasificación Histológica

Bronquiolitis celular: se define patológicamente por la infiltración celular de forma crónica o aguda en la pared peribronquiolar, y se asocia clínicamente con bronquiolitis infecciosa, neumonitis por hipersensibilidad, asma, bronquiectasias y bronquitis crónica.  (6)

Se divide en cuatro subtipos: (6)

  1. Bronquiolitis folicular: hiperplasia linfoide con centros germinales secundarios (patologías del colágeno, hipersensibilidad o inmunodeficiencia)
  2. Bronquiolitis linfocítica: infiltración linfocítica en paredes bronquiales (neumonía intersticial)
  3. Bronquiolitis respiratoria: macrófagos pigmentados en la luz bronquiolar (patología intersticial en los pulmones)
  4. Panbronquiolitis difusa: inflamación crónica de macrófagos espumosos en las paredes bronquiolares (sinusitis crónica)

Bronquiolitis proliferativa: se define histológicamente por presentar masas polipoides de tejido conectivo intraluminales, y se asociada con neumonías organizativas. (6)

Bronquiolitis constrictiva: se correlaciona por obliteración de la luz bronquiolar por fibrosis submucosa y peribronquiolar, y está asociada clínicamente a patologías del colágeno, post infecciones y causas idiopáticas. (6) 

Epidemiología y etiología

En relación con la epidemiología de la BQL, esa cambia según el lugar geográfico donde se encuentre la población, ya que se llama estacional, dependerá del clima local. Se estima que la incidencia mundial por casos es de 33 millones en menores de 5 años, y aproximadamente reportan 800.000 mil casos de manejo ambulatorio y 172.000 hospitalizados anualmente. La incidencia es más frecuente durante la época lluviosa del año, y esto puede contribuir a su transmisión y severidad, debido a que la inhalación del aire frío afecta la función ciliar, disminuyendo la inmunidad del huésped al patógeno. Su transmisión es por medio de fómites de secreciones nasales y permanece varias horas en superficies y objetos, por lo que se da por contacto directo. (3,7,8,9)

Existe una relación clásica entre hablar de BQL y VRS, pero, debido a la estacionalidad de BQL, es obligatorio hablar acerca de los demás microorganismos implicados y el alto porcentaje actual que representan y la coexistencia con el VRS. Como se observa en la Figura 1, se describen los siete agentes más frecuentes, que tienen distintos métodos de transmisión además de periodos de incubación. El patógeno más frecuente es el VRS (45-75%), cuya transmisión es por aerosoles o contacto con material infectado, se presenta en las épocas de noviembre/abril y no genera inmunidad, por lo que se puede volver a infectar con el mismo agente. En segundo lugar, y tomando gran porcentaje de casos, está el Rinovirus, que constituye la causa más frecuente de IVRS, además participa en BQL, neumonías y exacerbaciones del asma. Por otro lado, el metapneumovirus, que se describe desde el año 2001, con gran capacidad infecciosa y responsable del 14-25% de hospitalizaciones. También, se describen otra serie de virus como lo son el adenovirus, causa importante de BQL leves, sin embargo, se han descrito secuelas con bronquiectasias o BQL obliterante, y otros como Influenza, Bocavirus y Parainfluenza. (10,11,12)

Fisiopatología

La BQL es un cuadro infeccioso respiratorio que genera inflamación aguda y describe tres lesiones anatómicas; primero la necrosis y edema del epitelio bronquial de pequeño calibre, posteriormente la destrucción de células ciliadas con aumento de detritos celulares y la mayor producción de moco que genera tapones en la vía aérea. Dichas lesiones anatómicas llevan a la formación de atelectasias e hiperinsuflación en varias aéreas pulmonares provocando en el niño una alteración de la ventilación/perfusión resultando en hipoxemia. (13,14)

Existen 2 fases fisiopatológicas, la primera etapa es la inflamación de la vía aérea inferior como respuesta a la infección viral. La inoculación se da por medio de la fosa nasal o conjuntival del paciente que llega a la vía aérea superior e intracelularmente mediante canales iónicos infectan las células adyacentes y permiten expandirse al TRI con una máxima carga viral en horas. (13,15)

La segunda etapa consiste en activar la respuesta innata con la respuesta adaptativa, una vez infectado el TRI, y el reclutamiento celular, que se traduce en inflamación y daño epitelial. El cuadro inflamatorio es a nivel de los bronquiolos respiratorios, y en respuesta se produce una broncoconstricción, con la acumulación de detritos y formación de moco. (13,16)

Además, como parte de la función pulmonar y la alteración de la ventilación/perfusión se describen tres patrones clásicos que puede presentar el niño (a): (15,17)

  1. Mixto (más frecuente): con hiperinsuflación y atelectasias.
  2. Obstructivo + hiperinsuflación (niños mayores de 6 meses)
  3. Restrictivo: con condensaciones y atelectasias. (lactantes más pequeños)

Como anteriormente se describió, el VRS es el agente más frecuente, cuya característica especial es no generar inmunidad, debido a la compleja relación con el sistema inmune. Dado lo anterior se producen variables antigénicas en el gen que codifica la proteína G de superficie que permite la interacción e ingreso a la célula y ocasionar toda la cascada de eventos anteriormente descritos. (13,17)

Factores de Riesgo

Este apartado es muy importante, ya que, si estos factores los conocen la mayoría de las personas, pueden ayudar a la disminución de los casos, ya que también considera factores de la familia. Como lo aporta la Figura 2, los principales son: prematuridad, edad menor a 6 meses, sexo masculino, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica, displasia broncopulmonar, y cardiopatía congénita. Además de los aspectos propios del paciente, también hay consideraciones de la familia como lo son: asistencia a guardería, tabaquismo pasivo, sobre todo exposición durante el embarazo, lactancia materna durante menos dos meses y bajo nivel socioeconómico. (18,19,20,21)

Manifestaciones clínicas

Usualmente, el paciente ingresa a la consulta con síntomas de IVRS, donde presenta datos clínicos de afectación respiratoria como: taquipnea (en menores de 1 año definida como FR mayor a 60 rpm y entre 1-2 años mayor de 40 rpm), tos, sibilancias, crépitos y retracciones intercostales. La población menor de 2 meses y RNP pueden sufrir apneas con posterior recuperación y manifestar síntomas clásicos de BQL en 1 o 2 días. Los signos importantes para poder clasificar al paciente y ver si amerita hospitalización son los siguientes: apnea, cianosis respiración irregular, alteración de la conciencia, acidosis respiratoria, fiebre elevada o datos de deshidratación. En las fases iniciales, los lactantes aparentan estar en buen estado general, a pesar de la taquipnea o retracciones, pueden presentar letargo con el progreso de la enfermedad o también deterioran con la aparición de hipoxemia. (6,17)

 

Diagnóstico

El diagnóstico de BQL es fundamentalmente clínico, de rutina no se debe acudir a exámenes de gabinete o radiografías, ya que basta con una adecuada historia clínica y examen físico enfocado en la auscultación pulmonar. Casi siempre, antecede una IVRS, con rinorrea, congestión nasal y tos, que puede seguir aumentando el esfuerzo respiratorio, ya sea con taquipnea, aleteo nasal, tirajes intercostales, quejido inspiratorio, con sibilancias y/o crépitos. Es importante recordar, que el pico de incidencia de edad es entre 2 y 6 meses de edad. Sin embargo, existen casos más graves en los cuales puede existir duda diagnóstica, más que todo si hay deterioro de la condición clínica del paciente. Por lo que se deben realizar pruebas complementarias como la radiografía AP y lateral de tórax para valorar si el paciente presenta una neumonía. Además del panel respiratorio (inmunofluorescencia viral), donde se toma una muestra de la secreción de moco para determinar si el agente viral es distinto a lo clásico y modificar el abordaje. Y no puede faltar el hemograma, donde se debe hacer un recuento de leucocitos y linfocitos, para también valorar si la etiología es bacteriana o viral y a partir de los hallazgos valorar el cuadro. De la misma muestra de sangre se pueden tomar unos gases arteriales para conocer los niveles de oxígeno en sangre para valorar hipoxemia. Los picos de síntomas son entre el tercer y quinto día, a partir de ahí se da la mayoría. (6,14,22)

Como se aprecia en la Figura 3, existen una serie de scores para estratificación del riesgo como lo es la escala de Tal modificada, que evalúa la frecuencia respiratoria, las sibilancias/crépitos, magnitud de retracciones y la saturación de oxígeno. Dicha tabla es predictora de mortalidad y también estancias hospitalarias. La puntuación se determina de la siguiente manera: Leve <5 puntos; moderada 6-8 puntos y grave >8 puntos. Estas herramientas son de suma importancia conocerlas para la mejor estratificación del caso y mejor toma de decisiones. (22)

Diagnósticos Diferenciales

Entre los diagnósticos diferenciales hay que tomar en cuenta múltiples patologías, como se aprecia en la Figura 4, más cuando no queda tan claro el origen. Debido a que los síntomas de BQL, más que todo las sibilancias, pueden coexistir en otras enfermedades, y además cuando el paciente presenta síntomas atípicos, por ejemplo: ausencia de pródromo viral, dificultad respiratoria severa, presencia de soplo, cuadros recurrentes y/o falla para progresar. Se destacan varios como aspiración de cuerpo extraño, laringomalacia, asma, Fibrosis Quística, Neumonías, insuficiencia cardiaca, anillo vascular, lesiones congénitas de la vía aérea superior o del pulmón, entre otras. (14)

Abordaje terapéutico

La gran mayoría de los casos de BQL corresponden a aquellos de leve y moderada severidad cuyo manejo se puede dar en el hogar. Para esto, el médico debe individualizar el caso y determinar los factores de riesgo que presenta el paciente y con base a eso determinar si el manejo ambulatorio es adecuado. Es importante educar a los cuidadores en cuanto signos que indiquen un aumento del esfuerzo ventilatorio y puedan acudir a un centro médico en un tiempo oportuno. Los casos severos o los que no cumplan con los criterios de egreso deben manejarse en el ámbito hospitalario. Independientemente de la severidad del cuadro, el manejo tiende a ser de soporte. Hasta el momento no se ha descrito algún tratamiento que acorte la duración de cuadro o bien de los síntomas. La terapia de soporte radica en la hidratación y el oxígeno suplementario. Dado el aumento del esfuerzo ventilatorio, las pérdidas insensibles de agua tienden a aumentar. Esto, asociado a una ingesta oral reducida implica deshidratación. En los pacientes que no toleren la vía oral, se debe establecer una ruta alterna de administración de fluidos y nutrición como una sonda nasogástrica o una vía intravenosa. En cuanto al oxigeno suplementario, se recomienda su iniciación cuando la saturación de oxígeno por debajo del 90%. La vía de administración de este depende de la severidad del cuadro. En casos leves y moderados sin signos de distrés respiratorio se puede optar por sistemas de bajo flujo como la nasocánula. Si los pacientes persisten con distrés o presentan una falla respiratoria inminente a pesar del oxígeno suplementario se puede escalar a terapia respiratoria no invasiva como la cánula de alto flujo o terapia con presión positiva continua en la vía respiratoria. En cuanto al aclaramiento de secreciones de las vías aéreas, no se recomienda la percusión o vibración torácica ya que no se ha visto que produzca algún beneficio sintomático. La aspiración de secreciones de las vías respiratorias superiores puede aliviar temporalmente la sintomatología, pero la aspiración de secreciones de las vías respiratorias inferiores aumenta el tiempo de internamiento y no beneficia aparenta.

El tratamiento farmacológico con agentes broncodilatadoras, corticoesteroides y terapia antibacteriana no ha probado ser de gran utilidad en BQL. La utilización de los α- o β-adrenérgicos es controvertida. Su uso se ha visto asociado a una mejoría en escalas sintomáticas, aunque estos no disminuyen el tiempo de internamiento, no aceleran el curso de la patología y tampoco implican una mejoría en las pruebas de función pulmonar. Las escalas sintomáticas son heterogéneas y no implican mediciones objetivas por lo que no se deben utilizar para determinar el curso terapéutico.  En iteraciones previas de las guías establecidas para el tratamiento de BQL se permitía la utilización de un β-agonista sin embargo las guías actuales no recomiendan el uso de broncodilatadores ya que no han demostrado ser beneficiosos y además para evitar los efectos secundarios del fármaco. Por otro lado, las nebulizaciones con solución salina pueden ayudar al aclaramiento de secreciones y a mantener las vías aéreas húmedas. Su uso puede ser considerado, aunque no existe suficiente información respecto a su utilización en diversos escenarios clínicos.

El uso de corticoesteroides en patologías respiratorias como en el asma ha probado ser muy útil para mejorar y prevenir síntomas. Este no es el caso para BQL. Distintos estudios sistémicos no proporcionan evidencia de que el uso de corticoesteroides aporte mayor beneficio en cuanto a la resolución de síntomas o disminución del periodo de internamiento. Dada la falta de evidencia, su uso no es recomendado en las guías actuales de la AAP.  Por último, la implementación de tratamiento antibiótico no es rutinario en BQL y se debe reservar para instancias en las que exista una coinfección bacteriana o una alta sospecha de una. (23,24,25)

Con el fin de disminuir la morbimortalidad asociada a la BQL en pacientes de riesgo se puede utilizar la inmunoprofilaxis. El Pavilizumab es un agente biológico dirigido contra el RSV y su aplicación es mensual en aquellos pacientes que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: Infantes pretérmino sin enfermedad pulmonar crónica del prematuro y nacido antes de las 29 semanas de gestación, Infantes nacidos antes de la semana 32 de gestación con enfermedad pulmonar crónica del prematuro con requerimiento de oxígeno suplementario por los primeros 28 días de vida e Infantes con cardiopatías congénitas acianóticas. (23)

Pronóstico

En relación con el pronóstico, en la mayoría de los casos es muy bueno, la mayoría de los infantes se recuperan en unos 3-5 días sin secuelas, pero la tos y las sibilancias persisten hasta 15-30 días posteriores, por lo que es importante la educación a los padres de familia para evitar la poli consulta. La tasa de mortalidad es menor al 0.1%, generalmente se complican en caso de presentar múltiples factores de riesgo y coinfección. La relación entre padecer BQL en la infancia y la consecuente aparición del asma, generalmente 2 o más casos de BQL pueden correlacionar a futuro con asma, pero según el infante crece, la incidencia se reduce en ambos diagnósticos. (6,14)

Conclusiones

En conclusión, la BQL es un motivo de consulta muy frecuente en la atención de emergencias pediátricas. Es considerada la infección del TRI más usual en pacientes menores de 2 años. Por lo que toma importancia conocer la epidemiología local con relación a los gérmenes asociados y también la estación del año en la que se está para valorar la susceptibilidad. Además de los factores de riesgo propios del menor y de la familia, porque en general hay una interacción de ambas partes, por lo que la educación en ese aspecto es fundamental para el adecuado desenlace de la enfermedad.

En relación con el diagnóstico, es fundamentalmente clínico, con los hallazgos de la historia clínica y el examen físico. Pocos casos se deben acudir a estudios radiográficos o de laboratorio, se indican más que todo cuando hay duda diagnóstica o el cuadro es de presentación severa. En base al tratamiento, es solo de soporte para evitar complicaciones mayores, ya que no existe tratamiento farmacológico que acorte el curso de este cuadro clínico. Con el fin de disminuir la morbimortalidad asociados a este, en grupos de riesgo, es posible emplear la inmunoprofilaxis con Pavilizumab. En síntesis, esta patología tiene un curso autolimitado, por lo que las medidas preventivas y conocer los factores de riesgo son pilares esenciales para el adecuado manejo de esta enfermedad y evitar recurrencias

Ver anexo

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