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Actualización en el diagnóstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda por Streptococcus pyogenes en pacientes pediátricos

Actualización en el diagnóstico y tratamiento de faringoamigdalitis aguda por Streptococcus pyogenes en pacientes pediátricos

Autora principal: Heidy Duarte Benavides

Vol. XVIII; nº 14; 797

Update on the diagnosis and treatment of acute Streptococcus pyogenes pharyngotonsillitis in pediatric patients

Fecha de recepción: 27/06/2023

Fecha de aceptación: 26/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 797

Autores:

Heidy Duarte Benavides

Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Estudiantes de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud.

Alenis Clerque Durán

Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Estudiantes de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud.

Dr. Ángel Chu Lee

Universidad Técnica de Machala, Machala, Ecuador.

Docente de la carrera de Medicina. Facultad de Ciencias Químicas y de la Salud.

Resumen

Introducción: Faringoamigdalitis aguda causada por estreptococos afecta mayormente a pacientes pediátricos de cero a 15 años, son predisponentes debido a los lugares de hacinamiento a los que están expuestos. Su diagnóstico requiere de evaluar clínicamente la sintomatología y acorde a ello categorizarla mediante puntaje para poder decidir la confirmación a través del test de detección rápida y el cultivo faríngeo esto conlleva a la reducción de prescripciones antibióticos innecesarios y así no contribuir al aumento de la resistencia antibiótico.

Objetivo: Revisar métodos para diagnosticar y tratar pacientes pediátricos con faringoamigdalitis aguda por streptococcus pyogenes mediante una inspección bibliográfica en las diferentes bases de datos para la renovación de los conocimientos acerca de la temática.

Metodología: Diseño observacional al del tipo descriptivo retrospectivo mediante una revisión bibliográfica no sistemática que utilizó la expresión de búsqueda «Faringoamigdalitis aguda», “Streptococcus pyogenes”, en diversas bases de datos, como Scopus, Web of Science, Redalyc, PubMed y EBSCO, DOAJ. Se recopilaron un total de 42 artículos y observaciones en inglés y español, con una fecha de búsqueda comprendida entre los años 2017 y 2023.

Resultados: se consideraron 20 artículos científicos como referencia, pero se excluyeron 7 de ellos porque no eran relevantes para el tema en cuestión. Se encontraron 5 artículos de España publicados desde el 2017 al 2021, 1 en Chile y otro de Brasil pertenecientes al 2019, 1 Inglaterra del 2020 y 1 de Colombia del 2022.

Conclusiones: Las escalas de Centor, McIsac, FeverPain, Ellen Wald no son confirmatorias, el mal empleo efectuó dar antibioticoterapia aún en pacientes con puntajes bajos. Una prescripción innecesaria de antibióticos, sin tomar en cuenta las escalas o los exámenes diagnósticos, conllevan a una resistencia antibiótica.

Palabras clave: faringoamigdalitis, streptococcus pyogenes, tonsilitis, faringitis

Abstract

Introduction: Acute pharyngotonsillitis caused by streptococcus affects mostly pediatric patients from zero to 15 years old, they are predisposing due to the crowded places they are exposed to. Its diagnosis requires a clinical evaluation of the symptomatology and according to this categorize it by scoring to be able to decide the confirmation through the rapid detection test and pharyngeal culture, this leads to the reduction of unnecessary antibiotic prescriptions and thus not contribute to the increase of antibiotic resistance.

Objective: To review methods to diagnose and treat pediatric patients with acute pharyngotonsillitis due to streptococcus pyogenes by means of a bibliographic inspection in different databases for the renewal of knowledge on the subject.

Methodology: Observational design of the retrospective descriptive type by means of a non-systematic bibliographic review using the search expression «Acute pharyngotonsillitis», «Streptococcus pyogenes», in different databases, such as Scopus, Web of Science, Redalyc, PubMed and EBSCO, DOAJ. A total of 42 articles and observations in English and Spanish were collected, with a search date between the years 2017 and 2023.

Results: 20 scientific articles were considered as reference, but 7 of them were excluded because they were not relevant to the topic in question. We found 5 articles from Spain published from 2017 to 2021, 1 in Chile and another from Brazil belonging to 2019, 1 England from 2020 and 1 from Colombia from 2022.

Conclusions: Centor, McIsaac, FeverPain, Ellen Wald scales are not confirmatory, misuse effected giving antibiotic therapy even in patients with low scores. Unnecessary prescription of antibiotics, without taking into account the scales or diagnostic tests, leads to antibiotic resistance.

Keywords: pharyngotonsillitis, streptococcus pyogenes, tonsillitis, pharyngitis, pharyngitis

Declaración de buena práctica

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La faringoamigdalitis aguda afecta al tracto respiratorio alto,  manifiesta  inflamación e infección localizada en faringe y amígdalas con los signos clasicos: eritema, calor, edema, dolor cuando el causal es vírico. Sin embargo, por la reacción hacia el estreptococo β-hemolítico del grupo A que es un agente bacteriano se añade supuración, exudado y fiebre. A pesar de ser considerada una afección leve, si no es tratada puede desencadenar complicaciones graves, produciendo secuelas neurológicas como fiebre reumática y glomerulonefritis en el paciente pediátrico. (1)

Existe mayor predisposición a enfermarse por una faringoamigdalitis estreptocócica tipo A entre los 5 a 15 años. Dando como resultado que de cada 10 niños 3 desarrollaran esta afección. Del mismo modo se atribuye la aparición de la patología que tiene más propensión en climas templados que surgen durante las estaciones próximas al invierno o primavera. Por otra parte, como en este rango de edad los niños acuden a escuelas, colegios o guarderías, por lo general están en hacinamiento, entonces existe un contacto estrecho que influye en el contagio de la patología. Sin dejar de lado que las condiciones poco higiénicas, la calidad de vida y economía no sustentables también se ponen en riesgo. (2)(3)

Agentes infecciosos al presentar patologías con síndromes clínicos aledaños a la faringe y a las amígdalas pueden llegar a afectarlas desencadenando síntomas y signos que pueden ser confundidos entre sí debido a la similitud, pero se debe tener en cuenta que existe clínica específica para detectar la faringoamigdalitis causada por estreptococos del grupo A.

Entre los agentes etiológicos se encuentran fundamentalmente los virus que provocan síntomas similares al resfriado como en el caso del rinovirus y coronavirus. Sin embargo, los herpesvirus incluyen más afecciones hacia las mucosas y ganglios presentándose en pacientes inmunodeprimidos como coinfección de virus de inmunodeficiencia humana, además se dirige en predominancia hacia la faringe. En cuanto a los agentes bacterianos, en un 30-40% de casos son ocasionados por el estreptococo pyogenes pues su virulencia le permite adaptarse y diseminarse al organismo del ser humano.

Existen otras bacterias que en menor frecuencia son causales de infecciones sobre las vías respiratorias superiores e inferiores que se adquieren en el medio comunitario tales como Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis y Chlamydia pneumoniae.(3)(4)

El diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica se basa en la evaluación clínica, incluyendo la identificación de signos específicos en la garganta, y puede confirmarse mediante cultivo o prueba de detección rápida de antígeno estreptocócico. Las escalas de valoración clínica, como la escala de Centor, son una buena ayuda para seleccionar a qué niños se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico y/o el cultivo de muestras faringoamigdalares. Es importante tratar solo los casos confirmados y no recetar antibióticos innecesarios, ya que esto puede contribuir a la resistencia a los antibióticos (5)

METODOLOGÍA

TIPO DE ESTUDIO

Este trabajo tiene un diseño observacional al del tipo descriptivo retrospectivo mediante una revisión bibliográfica no sistemática que utilizó la expresión de búsqueda «Faringoamigdalitis aguda», “Streptococcus pyogenes”, en diversas bases de datos, como Scopus, Web of Science, Redalyc, PubMed y EBSCO, DOAJ. Se recopilaron un total de 42 artículos y observaciones en inglés y español, con una fecha de búsqueda comprendida entre los años 2017 y 2023.

Se seleccionaron para su inclusión en el estudio aquellos artículos publicados en los últimos cinco años y redactados en inglés o español, en los cuales se dirigió a la brusquedad de tratamiento ambulatorio, uso de escalas, pacientes pediátricos y resistencia antibiótica. Por otro lado, se excluyeron artículos acerca de faringoamigdalitis de causales no estreptocócicas del grupo A, diagnóstico imagenologico, y tratamiento quirúrgico.  También se incluyeron guías de práctica clínica que estuvieran disponibles de forma gratuita y se encontraran en las bases de datos utilizadas. Por otro lado, se excluyeron aquellas afecciones faríngeas que no tuvieran relación con el estreptococo.

RESULTADOS

En esta revisión se consideraron 20 artículos científicos como referencia, pero se excluyeron 7 de ellos porque no eran relevantes para el tema en cuestión. De estos 7 artículos, 3 eran estudios en pacientes adultos y 4 no estaban disponibles en inglés o español o no se pudo acceder al texto completo. Se encontraron 5 artículos de España publicados desde el 2017 al 2021, 1 en Chile y otro de Brasil pertenecientes al 2019, 1 Inglaterra del 2020 y 1 de Colombia del 2022.

De los artículos analizados, se obtuvo como resultado que las escalas de Centor, McIsaac, FeverPain y Ellen Wald pueden dirigir el curso del manejo, en donde el médico optará de acorde a la puntuación que pruebas diagnósticas prescribir. Sin embargo, a pesar de tener el test de detección rápida en consulta los médicos recurren a prescribir los antibióticos incluso cuando tienen una puntuación baja. En estos últimos, se puede solicitar un cultivo faríngeo y esperar el resultado para prescribir o no los antibióticos. Por otro lado, los médicos que solicitan el test de detección rápida lo realizan cuando observan el exudado aun si es el único criterio evidente.

Esta prescripción indiscriminada conlleva al aumento de la resistencia de antibióticos como la eritromicina, azitromicina y clindamicina, a pesar de ellos, sólo suelen utilizarse cuando el paciente es alérgico al tratamiento de primera línea, la penicilina. Ha generado controversia la utilización de cefalosporinas, pues su tasa de erradicación es 10% superior en relación con la penicilina pero no lo encuentran relevante como para reemplazar la penicilina.

En todo caso, el medicamento que suelen escoger es la amoxicilina debido a la buena recepción por parte de los pacientes pediátricos por su mejor sabor. En contraste, cuando ha existido un segundo episodio de faringoamigdalitis por streptococcus del grupo A se recomienda usar la penicilina benzatínica por vía intramuscular para aumentar la eficacia del tratamiento. Cuando existe el desarrollo de complicaciones, hay relación con la elevación de la proteína C reactiva y el ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Todas las escalas toman en cuenta los síntomas más característicos de esta patología pero se diferencian por grupo etario de manera implícita como en la escala de Centor para mayores de 15 años, FeverPain para todos los pacientes pediátricos, y Ellen Wald 5-15 años; sin embargo, la escala de McIsaac modificada es dirigida explícitamente a pacientes de 3-14 años. Entre otras diferencias, la escala de Ellen Wald considera el clima como un determinante importante debido al aumento de casos en ciertas épocas del año y la escala de FeverPain incluye los días de evolución, teniendo 3 días como referencia. El hecho de utilizar cualquier de los scores es válido para dirigir el diagnóstico clínico pero no es confirmatorio pero las pruebas de laboratorio si lo son y con su utilización evita el uso indiscriminado de antibióticos.

DISCUSIÓN

La Faringoamigdalitis estreptocócica aguda es uno de los motivos de consulta más comunes en urgencias pediátricas. Para un diagnóstico correcto de faringoamigdalitis aguda estreptocócica se debe empezar con una buena anamnesis y exploración física, en donde se debe evidenciar la presencia de los signos característicos de una FAE como son, la fiebre, odinofagia, cefaleas, presencia de eritema en la orofaringe, exudados amigdalinos, petequias, y adenopatías cervicales.

Una vez determinados algunos hallazgos, se procede a clasificar a los pacientes según algunas escalas de valoración clínica, entre las más usadas las escalas de Centor modificada y McIsaac; y junto a esta puntuación se realiza un TDR o un cultivo faríngeo.

Mediante el uso adecuado del test rápido de antígeno estreptocócico se disminuye la prescripción innecesaria de antibióticos para aquellos pacientes pediátricos que no la necesitan, para ello el personal de salud debe de clasificar bien a los pacientes con algunos criterios clínicos que orientan a qué tipo de FAE y de esta manera prescribir la medicina adecuada. Con un criterio bien definido y el uso del TDR adecuado se evidencia un descenso de 42% en prescripción innecesaria de antibióticos.(7)

El medicamento de preferencia para los pacientes pediátricos es la amoxicilina, debido a una buena aceptación y un mejor sabor. En casos donde se tiene antecedentes de FAE es necesario el uso de penicilina V, aunque también se la usa como tratamiento de primera elección, ya que aún no se han registrado datos de resistencia; más bien el uso de macrólido en vez de penicilina ha marcado resistencia en un 20%, para ello este tipo de medicamentos son usados solo en caso de alergia a la penicilina. (10, 11)

Los datos sobre resistencia a los macrólidos reflejan, la eritromicina en un 6% y la clindamicina en un 3%, por un uso incorrecto o indiscriminado del mismo; cabe mencionar que se usa una escala clínica adicional Ellen Wald en el cual toma en cuenta la estación de invierno y primavera, que es un factor predisponente para adquirir la enfermedad. (2) Todo proceso inflamatorio necesita una revisión clínica y se complementa con una prueba diagnóstica para llegar al diagnóstico definitivo y de esta manera instaurar el tratamiento adecuado.

CONCLUSIONES

El exudado faríngeo y amigdalar, petequias en el paladar y adenitis cervical submandibular, y demás síntomas sistémicos, son los predictores que nos orientan para determinar qué se trata de una faringoamigdalitis bacteriana en una exploración física de la faringe; la misma que debe corroborarse con escalas clínicas y de acuerdo a la puntuación se procederá a intervenir con un test rápido de antígeno estreptocócico o un cultivo faríngeo.

El test rápido de estreptococo tiene una alta especificidad y sensibilidad, pero no más que un cultivo faríngeo, ya que este es la prueba de oro, pero en cambio demora para dar los resultados y es por ello que se opta por TDR por su rapidez y accesibilidad. y de esta manera instaurar un tratamiento antibiótico y no medicar de manera innecesaria y así no contribuir a una resistencia. Una prescripción innecesaria de antibióticos, sin tomar en cuenta las escalas o los exámenes diagnósticos, conllevan a una resistencia antibiótica.

En caso de pacientes que presenten signos y síntomas inespecíficos, se optará por el cultivo, y hasta obtener los resultados, se recomienda iniciar un tratamiento sintomático para aliviar sus molestias, como antiinflamatorios o analgésicos.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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