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Actualización en el trasplante renal: Técnica y complicaciones

Actualización en el trasplante renal: Técnica y complicaciones

Autora principal: Clara Camprubí Polo

Vol. XX; nº 01; 7

Update on Kidney Transplantation: Technique and Complications

Fecha de recepción: 29/11/2024

Fecha de aceptación: 31/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 01 Primera quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 01; 7

Autores:

Clara Camprubí Polo1, Pablo Gómez Castro1, Enrique Ramos Laguna1, Elena Garciandía Sola1. Pablo Oteo Manjavacas1, Elena Sánchez Izquierdo1, Francisco Carrasco García2.

1.Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

2.Hospital Universitario de Burgos. España.

Resumen:

El trasplante renal, iniciado en 1906, ha evolucionado hasta convertirse en el tratamiento preferido para pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT). Su primera realización exitosa ocurrió en los años 50 en Boston entre gemelos, y en España, en el Hospital Universitario Miguel Servet, comenzó en 1986. La enfermedad renal crónica (ERC), que afecta al 9,1% de la población mundial y ocasiona 1,2 millones de muertes anuales, encuentra en el trasplante renal una alternativa más efectiva y económica en comparación con la diálisis, con mejores resultados en supervivencia y calidad de vida. Anualmente, se realizan más de 100,000 trasplantes de riñón en todo el mundo, aunque la demanda sigue siendo mayor.

En cuanto a la técnica quirúrgica, la anastomosis ureterovesical sigue siendo un reto y la principal fuente de complicaciones, destacándose técnicas como Lich-Gregoir y Leadbetter-Politano. A pesar de los avances en técnicas inmunosupresoras y quirúrgicas, las complicaciones postoperatorias, como problemas vasculares y urológicos, continúan afectando la supervivencia del injerto y la morbilidad de los pacientes. Estas complicaciones, incluyendo trombosis, estenosis y fugas urinarias, requieren un diagnóstico y manejo oportunos para preservar el injerto y la función renal del receptor, y su incidencia ha disminuido gracias a las mejoras en los procedimientos y evaluaciones pre y postoperatorias.

Palabras clave: Tansplante renal, técnica quirúrgica, complicaciones.

Abstract:

Renal transplantation, initiated in 1906, has evolved to become the preferred treatment for patients with end-stage renal disease (ESRD). The first successful transplant occurred in the 1950s in Boston between twins, and in Spain, it began in 1986 at the Miguel Servet University Hospital. Chronic kidney disease (CKD), which affects 9.1% of the world population and causes 1.2 million deaths annually, finds a more effective and economical alternative in renal transplantation compared to dialysis, with better outcomes in survival and quality of life. Over 100,000 kidney transplants are performed worldwide each year, although demand still exceeds supply.

Regarding the surgical technique, ureterovesical anastomosis remains a challenge and the main source of complications, with techniques such as Lich-Gregoir and Leadbetter-Politano standing out. Despite advances in immunosuppressive and surgical techniques, postoperative complications, such as vascular and urological issues, continue to affect graft survival and patient morbidity. These complications, including thrombosis, stenosis, and urinary leaks, require timely diagnosis and management to preserve the graft and the recipient’s renal function, and their incidence has decreased thanks to improvements in pre- and postoperative procedures and evaluations.

Keywords: Renal transplant, surgical technique, complications.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El primer trasplante renal descrito en humanos data de 1906. Fue realizado por Mathieu Jaboulay, urólogo de gran trascendencia en el desarrollo de diferentes técnicas quirúrgicas. Pero no fue hasta la década de los 50 cuando se registró el primer trasplante renal exitoso entre gemelos realizado en el hospital de Boston. (1) Por su parte, en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) se comenzó a realizar esta técnica en el año 1986. (2)

Actualmente constituye el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia renal terminal (IRT). La enfermedad renal crónica (ERC) afecta al 9,1% de la población mundial, causando aproximadamente 1,2 millones de muertes cada año y resultando en la pérdida anual de 35,8 millones de años de vida ajustados por discapacidad. (3) El trasplante de riñón es una opción terapéutica preferible a la diálisis en términos de supervivencia, calidad de vida y costo-eficacia. Según el Observatorio Mundial de la Donación y el Trasplante, se realizan más de 100.000 trasplantes de riñón cada año en todo el mundo, frente a los más de 5 millones de pacientes que se someten a diálisis anualmente. Los estudios de costes realizados sugieren que, en casos de ERC, debe priorizarse el trasplante de riñón, ya que en la práctica totalidad de las regiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a excepción de la Región de África, la hemodiálisis resulta más costosa que la planificación, cirugía y tratamiento posterior a un trasplante renal. Además, los pacientes trasplantados tienen una mayor tasa de supervivencia a los 5 años, en comparación con aquellos pacientes sometidos a diálisis. (4)

Los resultados del trasplante renal han mejorado considerablemente en las últimas décadas a nivel global gracias al aumento de eficiencia del tratamiento inmunosupresor y a las mejoras en la técnica quirúrgica. (5,6)

Las complicaciones quirúrgicas del trasplante renal constituyen una fuente importante de morbimortalidad, llegando en ocasiones a la pérdida del injerto renal, o incluso al fallecimiento del paciente receptor. (2) En los últimos años, la incidencia de estas complicaciones ha disminuido de un 30% hasta un 10%, aproximadamente. (7,8)

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica del trasplante está altamente estandarizada, lo que se traduce en que los resultados en términos de éxito y complicaciones son comparables entre distintos centros, resultando en tasas de complicaciones relativamente constantes. Sin embargo, la ureteroneocistostomía o anastomosis ureterovesical es una de las partes del procedimiento más compleja y que sigue evolucionando, siendo el origen más frecuente de morbilidad tras un trasplante renal.  (9,10)

De acuerdo con las Guías Europeas de Urología, se siguen ciertos preceptos en los centros trasplantadores para realizar la anastomosis ureterovesical. (11)

  1. El uréter del donante debe conservarse lo más corto posible, preservando, en la medida de lo posible, la grasa periureteral para garantizar un suministro sanguíneo adecuado.
  2. Es preciso emplear suturas absorbibles de monofilamento para la anastomosis urinaria con la intención de prevenir la formación de cálculos alrededor del material de sutura.
  3. La anastomosis ureteral puede realizarse con o sin catéter ureteral. En caso de colocarse, será necesario un segundo procedimiento bajo anestesia local para su retirada, sin que se haya establecido un tiempo específico concreto para la misma.
  4. Existen estudios que sugieren que realizar la anastomosis extravesical en la parte posterior de la vejiga, facilita la manipulación endoscópica futura en caso de que fuera necesaria, y presenta una menor tasa de ureterohidronefrosis tras la retirada del catéter ureteral, aunque esta técnica no está extendida.

Existen diversas técnicas para realizar la anastomosis ureteral. Las más comúnmente empleadas son las técnicas de  Lich-Gregoir y Leadbetter-Politano. Ambas comparten la creación de un túnel submucoso para lograr un mecanismo antirreflujo. La técnica del “U-Stitch”, también presenta mecanismo antirreflujo, pero es menos empleada por asociar mayor riesgo de complicaciones, especialmente hematuria. (12) Es la técnica de Lich-Gregoir la que se emplea con más frecuencia al ofrecer buenos resultados siendo técnicamente más sencilla. (13,14)

La anastomosis ureterovesical resulta más fácil de realizar si el receptor tiene una capacidad vesical normal. En pacientes en los que la diuresis residual es mínima o nula, la anastomosis puede ser más dificultosa, siendo en estos casos el riesgo de complicaciones urinarias mucho mayor. (12)

Las técnicas de anastomosis ureteral descritas para los receptores de trasplante renal sin anomalías urológicas subyacentes incluyen: (11,12)

  • Ureteroneocistostomía extravesical (Lich-Gregoir): En esta técnica se realiza únicamente una cistotomía para crear un túnel submucoso. Se realiza mediante la disección del músculo detrusor de la vejiga en sentido ascendente, sin lesionar la mucosa. Se coloca el uréter dentro de esa apertura y se procede al cierre del detrusor con puntos simples, quedando el mismo enterrado entre la mucosa y el detrusor. Ver Figura 1.

Esta técnica conlleva un menor tiempo quirúrgico y mayor facilidad técnica, y está asociada a una menor tasa de complicaciones urológicas posteriores (como la fuga de orina, la estenosis ureteral y la hematuria). Por ello, es la técnica recomendada por las Guías Europeas de Urología para la realización de la anastomosis en receptores sin anomalías del tracto urinario previas.

  • Ureteroneocistostomía intravesical (Leadbetter-Politano): En esta técnica se realizan dos cistotomías: una cistotomía transversa en la cara lateral de la vejiga para acceder al interior de la vejiga, y una cistotomía intravesical, dando lugar a un nuevo hiato en el músculo detrusor con la ayuda de una pinza disectora, por el que entra el uréter a la vejiga. Se sutura el uréter a la vejiga con puntos sueltos y se procede al cierre de la mucosa del nuevo hiato y de las cistotomías en dos planos.
  • Ureteroureterostomía utilizando el uréter nativo ipsilateral: Se ha descrito como una técnica primaria en receptores con uréteres nativos no refluentes. Se reserva para aquellos casos en los que el uréter del injerto ha quedado excesivamente corto durante la extracción. Algunos estudios sugieren un posible incremento en la tasa de estenosis ureteral y formación de cálculos tras la aplicación de esta técnica.

En aquellos casos concretos en los que la vía urinaria del receptor se encuentre alterada por alguna circunstancia (cirugías previas, malformaciones o anomalías del tracto urinario), existen técnicas alternativas para ofrecer a cada paciente de forma individualizada. Algunas de ellas son la implantación ureteral mediante la derivación urinaria a un conducto ileal, mediante la técnica de aumento vesical o mediante la creación de un estoma Mitrofanoff. (11)

COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS

Como se ha mencionado anteriormente, con los avances en la evaluación de los donantes, la técnica de extracción y preservación de órganos, así como en la cirugía de banco y de implantación, la incidencia de complicaciones quirúrgicas relacionadas con el trasplante de riñón ha disminuido significativamente. (15,16)

Sin embargo, las complicaciones quirúrgicas que acontecen tanto durante como después del trasplante, siguen siendo un factor que incrementa significativamente la morbimortalidad en el receptor, pudiendo incluso desencadenar la pérdida del injerto. Por lo tanto, es crucial conocer la incidencia y el tratamiento óptimo de estas.

VASCULARES

Las incidencia de las complicaciones vasculares tras el trasplante renal oscila entre el 3 y el 15% de los pacientes, con unas tasas de pérdida del injerto que varían entre el 12,6 y el 66,7%. (17) Su factor de riesgo más frecuente son las anomalías vasculares del injerto, siendo especialmente importante la presencia de múltiples vasos. Las complicaciones vasculares se pueden agrupar según el momento de presentación. (11,12)

Complicaciones perioperatorias: (17)

  • Laceraciones y/o disrupciones arteriales o venosas
  • Trombosis arterial renal: Su incidencia varía del 0,5 al 3,5%. La causa más habitual es un fallo en la anastomosis que se debe a un error en la técnica quirúrgica, muchas veces facilitado por lesiones de la íntima arterial en donantes ateromatósicos.
  • Trombosis venosa renal: Es una complicación precoz cuya incidencia oscila entre el 0,5 y 4%. La trombosis venosa representa la principal causa de pérdida del injerto renal durante el primer mes después del trasplante.

Tras las trombosis arteriales o venosas renales  existe riesgo elevado de pérdida del injerto renal. La solución es quirúrgica y consiste en realizar una trombectomía. En caso de imposibilidad, se debe hacer una nefrectomía del injerto. (11)

  • Fistulas arterio-venosa y/o pseudoaneurisma intrarrenal tras la biopsia renal: Se produce entre el 1 y el 18% de las biopsias de injerto. Pueden ser asintomáticas o causar hematuria como síntoma más frecuente. Se pueden diagnosticar mediante una ecografía con Doppler color y hasta el 70% de ellas se resuelven espontáneamente (11). Cuando son sintomáticas, el tratamiento de elección es la embolización previa identificación mediante arteriografía. (17)

 

  1. Complicaciones tardías:
  • Estenosis arteria renal: Es la complicación vascular más frecuente con una incidencia variable entre el 3 y el 23% de los trasplantes. Habitualmente ocurre en el primer año post trasplante. Puede ocurrir en diferentes zonas de la arteria, siendo más frecuente en la anastomosis, estando directamente relacionada con la técnica quirúrgica. Se presenta como hipertensión arterial refractaria a tratamiento y una pérdida de flujo arterial al injerto. El tratamiento depende del porcentaje de la circunferencia arterial comprometida, aunque normalmente se recurre a la colocación de stents vasculares (11,17).

UROLÓGICAS

Las complicaciones urológicas son las segundas más frecuentes, representando de un 1% a un 23% del total de complicaciones del trasplante renal según la literatura existente. (18) Pueden aparecer de forma precoz durante el primer mes tras la intervención, como las fugas urinarias y obstrucciones ureterales por compresión extrínseca, o de forma tardía, como la estenosis ureteral o el reflujo vesicoureteral. (4,15)

Las complicaciones urinarias no suelen comprometer la supervivencia del injerto, pero son responsables de una importante morbilidad postrasplante, ya que, conllevan en la mayoría de casos, un empeoramiento de la función renal que puede desembocar en un fracaso renal si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo (20). Dentro de este grupo se encuentran varias complicaciones a destacar:

  • Fuga urinaria: Está considerada la complicación urológica más frecuente tras el trasplante, con una incidencia entre el 1 y el 9,3%. (4,9,18) En la mayoría de los casos, el origen de la fuga se encuentra a nivel de la anastomosis ureterovesical. Pueden distinguirse diferentes causas dependiendo del tiempo transcurrido desde la cirugía. Si surge en el postoperatorio inmediato, lo más probable es que sea causada por una técnica quirúrgica inadecuada. Por otro lado, si se diagnostica entre los 7 y 14 días postoperatorios, se debe principalmente a la necrosis ureteral secundaria a una isquemia del uréter distal, siendo esta la causa más frecuente de fuga. Se diagnostica mediante el análisis bioquímico del líquido del drenaje, que se muestra compatible con orina. El tratamiento dependerá de la causa, la localización de la fuga y el momento de aparición. (11,18)
  • Hematuria: Es frecuente y generalmente autolimitada. Lo más habitual es que se deba a la cistostomía creada para realizar la anastomosis del uréter a la vejiga. (11,18)
  • Reflujo vesicoureteral (RVU): Se debe a la técnica de la ureteroneocistostomía, aunque también influyen en su desarrollo la calidad de la pared vesical, siendo más prevalente en aquellas vejigas hipotónicas o de pequeña capacidad, pudiendo aparecer hasta en el 80% de los casos. El reflujo está estrechamente relacionado con las infecciones del tracto urinario (ITU), y algunos autores consideran que puede disminuir la supervivencia del injerto de manera significativa.
  • Cálculos renales: No podemos olvidar la posibilidad de formación de cálculos en la vía urinaria del injerto. Las causas varían desde estenosis ureteral e ITUs, hasta desequilibrios hidroelectrolíticos como la acidosis tubular renal, hipocitraturia, hiperuricemia etc. La composición más frecuente de las litiasis en injertos renales es la cálcica.

Lo más frecuente es que se produzca un aumento de la creatinina y una disminución de la diuresis, pudiendo asociar fiebre y ausencia de dolor en la zona del injerto. Se diagnostica mediante ecografía o tomografía axial computarizada (TAC) y el tratamiento se realiza de la misma forma que en un cólico renal de riñón nativo. (11)

  • Estenosis ureteral o de la anastomosis ureterovesical (EAUV): La estenosis de la anastomosis ureterovesical es una complicación relativamente común en el trasplante renal, caracterizada por el estrechamiento de la unión entre el uréter del riñón trasplantado y la vejiga del receptor (12). Esta condición puede obstruir el flujo de orina, generando problemas como dilatación del sistema colector renal (hidronefrosis), infecciones urinarias recurrentes y, en casos graves, pérdida de la función del injerto. Las causas de esta estenosis pueden ser multifactoriales, incluyendo factores técnicos en la cirugía, isquemia del uréter, rechazo agudo del injerto o infecciones. El manejo suele requerir un diagnóstico temprano mediante estudios de imagen como ecografía o pielografía, así como exámenes funcionales para evaluar la severidad de la obstrucción. El tratamiento puede ser conservador en casos leves, con la colocación de un catéter ureteral (stent) o nefrostomía percutánea para aliviar la obstrucción temporalmente (Figuras 2 y 3). Sin embargo, en estenosis más severas, es común recurrir a una revisión quirúrgica y a un nuevo reimplante.

OTRAS COMPLICACIONES

Existen otras complicaciones como la hemorragia post trasplante, la infección de la herida quirúrgica o el linfocele, entre otras.

La hemorragia puede presentarse como anemización con necesidad de trasfusión o como shock hemorrágico agudo, con activación del drenaje y tendencia a la hipotensión. La solución es quirúrgica, encontrando habitualmente en la revisión del injerto, un sangrado leve y difuso de la grasa perirrenal o del lecho quirúrgico, sin sangrado activo identificado macroscópicamente. (17)

El linfocele es un acúmulo de líquido linfático que suele presentarse como una complicación tardía. Su incidencia oscila desde el 1 al 26% de los casos. Se diagnostica por ecografía, en la que se objetiva la presencia de una colección hipoecoica, avascular, bien delimitada y localizada medial al trasplante, entre la vejiga y el injerto. Su causa principal es una ligadura inadecuada de los vasos linfáticos durante la disección de la arteria y vena ilíaca para la anastomosis del injerto, lo que provoca un aumento progresivo de su tamaño con el tiempo. El tratamiento dependerá del tamaño y de la presencia de compromiso del injerto renal, pudiendo realizarse mediante punción percutánea más drenaje o con cirugía abierta o laparoscópica de marsupialización. (11,18)

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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