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Actualización en el tratamiento urgente y definitivo de fracturas de meseta tibial de alta energía

Actualización en el tratamiento urgente y definitivo de fracturas de meseta tibial de alta energía

Autora principal: Pilar Ruiz de las Morenas

Vol. XVI; nº 4; 184

Update in urgent and definitive care in high energy tibial plateau fractures

Fecha de recepción: 09/01/2021

Fecha de aceptación: 12/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 4 –  Segunda quincena de Febrero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 4; 184

Autores:

Pilar Ruiz de las Morenas. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Mercedes Flores San Martín. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Zamora Lozano. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Raul Lorenzo López. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Marta Sarasa Roca. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

María Carmen Angulo Castaño. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Borja Alvarez Soler. M.I.R. Traumatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza, España.

Resumen: Las fracturas de meseta tibial de alta energía son una urgencia traumatológica cuyo manejo ha cambiado y mejorado en los últimos años. Son lesiones graves y difíciles de tratar que presentan una alta tasa de complicaciones si se realiza una osteosíntesis definitiva en el momento agudo. Es por ello especialmente importante la aplicación de un protocolo secuencial. La estabilización mediante fijador externo de urgencia, la realización posterior de una tomografía computerizada y posponer la cirugía definitiva hasta que la cobertura de partes blandas sea la adecuada aumenta con creces el éxito del tratamiento.

Palabras clave: fracturas de meseta tibial, control de daños, protocolo secuencial.

Abstract: High energy tibial plateau fractures are a traumatologic urgency whose management has changed and improved in the last years. These fractures are serious injuries which are difficult to treat, and show a high rate of complications if definitive osteosynthesis in the acute moment is carried out. Stabilisation by means of an urgent external fixator, subsequent request of a TAC and postponing definitive surgery until the soft tissue coverage is appropriate increases significantly the success of treatment.

Keywords: Tibial plateau fractures, damage control orthopedics, sequential protocol

Índice:

  1. Concepto de tratamiento secuencial
  2. Aplicación a las fracturas de meseta tibial
  3. Atención urgente de las fracturas de meseta tibial
  4. Cirugía definitiva en las fracturas de meseta tibial:
  5. Importancia del TAC
  6. Abordajes
  7. Osteosíntesis definitiva
  8. Reducción abierta y fijación interna
  9. OSteosíntesis mínimamente invasiva
  10. Fijación interna limitada y fijador externo
  11. Prótesis total de rodilla
  12. Complicaciones
  13. Conclusiones

Concepto de tratamiento secuencial

Las fracturas de alta energía conllevan conminución ósea y afectación más o menos severa de las partes blandas, con el consecuente aumento de incidencia de aparición de complicaciones como la infección, alteraciones neurológicas y síndrome compartimental1. Este concepto es de vital importancia en las fracturas de tibia proximal y distal, ya que se trata de un hueso con poca cobertura de partes blandas.

En general se consideran fracturas de alta energía las fracturas de meseta tibial Schatzker III-IV.

La frase del inglés “span, scan and plan” explica los pasos a seguir en el protocolo secuencial de control de daños2.

Ante una lesión de alta energía o con mucho compromiso de partes blandas se deben seguir los siguientes pasos:

  1. Reducción de urgencia de los fragmentos principales de la fractura para conseguir la realineación de la extremidad y fijación con un fijador externo. Se asocian fasciotomías si existe síndrome compartimental. Se suele utilizar un fijador externo modular, cuyos pines no deben interferir con los abordajes de la osteosíntesis definitiva.
  2. Realización de un TAC para la planificación de la cirugía definitiva
  3. Osteosíntesis definitiva una vez el estado de las partes blandas sea el adecuado, aproximadamente tras una o dos semanas. Si las partes blandas siguen dañadas habrá que añadir a la osteotaxis una fijación interna limitada para reducir la superficie articular.

Realizar la osteosíntesis definitiva en el momento agudo con unas partes blandas demasiado contundidas conlleva un alto porcentaje de infecciones y complicaciones de heridas quirúrgicas y es por lo que surge el concepto de protocolo secuencial. El paso crucial para que el protocolo secuencial sea exitoso es decidir el momento adecuado para la cirugía definitiva. Tiene que ser el tiempo suficiente para que los tejidos blandos se recuperen y a la vez el tiempo mínimo para evitar que la fractura consolide.

¿Qué signos objetivos podemos valorar para determinar que el estado de las partes blandas es el adecuado para realizar la cirugía definitiva?

Desgraciadamente no se han definido estrictamente qué signos clínicos determinan el momento idóneo para realizar la osteosíntesis abierta, y se trata más bien de una opinión individual de cada cirujano. Algunos signos objetivos que pueden ayudar a decidir el momento son el grado de edema, la reaparición de los pliegues cutáneos, la epitelización de flictenas, el cierre de heridas abiertas y la reaparición de arrugas cutáneas.

Aplicación a las fracturas de meseta tibial

Las fracturas de meseta tibial son serias pero poco frecuentes, siendo estas un 1-2% de todas las fracturas.

Son más frecuentes entre los 40-60 años y se producen por un mecanismo de carga axial al que se suma un momento en varo o valgo. El patrón de fractura dependerá también del grado de flexión de la rodilla. La clasificación más utilizada es la de Schatzker, siendo las más frecuentes las fracturas de meseta lateral (50-70%), que incluyen los tipos I-III de Schatzker y suelen ser de baja energía. Las fracturas de la meseta medial son las segundas en frecuencia, entre un 10-25 % del total y las menos frecuentes son las bicondíleas o las que presentan disociación metafisodiafisaria. Son estos últimos tipos, Schatzker IV a VI,  los que casi siempre son consecuencia de un traumatismo de alta energía.

Hasta en un 90% existe, ya sea en menor o mayor medida, cierto grado de lesión de partes blandas con un 1-3% de fracturas abiertas3 .

Atención urgente de las fracturas de meseta tibial:

La evaluación traumatológica de una fractura de meseta tibial incluye tres pasos:

– 1º evaluar el estado de las partes blandas, que se puede clasificar según Gustilo en fracturas abiertas o Tscherne, si son cerradas,

– 2º realizar un examen neurovascular, explorando la presencia de pulsos pedios y la respuesta motora del nervio ciático poplíteo externo,

– 3º descartar la presencia de un síndrome compartimental. El  síndrome compartimental es especialmente frecuente en este tipo de fracturas, apareciendo en un 18% de fracturas abiertas y en un 17% de fracturas cerradas complejas de tibia4.

Si se trata de una fractura abierta habrá que administrar antibioterapia intravenosa precozmente y realizar un lavado y desbridamiento profuso de las lesiones.

A continuación habrá que decidir cuándo será necesario fijar la fractura con un fijador externo de urgencia.  Dado que los tipos IV, V y VI de Schatzker suelen ser consecuencia de un impacto de alta energía con la consiguiente lesión de las partes blandas deberían ser tratados de manera urgente con un fijador externo en la mayoría de los casos como indican J.Mthethwa y A.Chikate en su revisión del 20185. Otros criterios son fracturas de la meseta lateral muy desplazadas, fracturas abiertas, o la aparición de síndrome compartimental. Las fracturas de la meseta lateral que no estén desplazadas podrán ser estabilizadas con una férula posterior en espera a la cirugía definitiva.

Se puede colocar un fijador externo modular, híbrido o circular.  El fijador externo modular es el más sencillo y rápido de poner. Para puentear la articulación de la rodilla se colocarán dos pines en el fémur distal, en la zona lateral o anterior, teniendo en cuenta la posición del nervio ciático, posterior al fémur, y el paquete vasculonervioso femoral, en la zona medial.

En  la tibia si queremos colocar los pines en la zona más proximal se pueden colocar en dirección oblicua a ambos lados del tendón rotuliano, teniendo en cuenta que el paquete vasculonervioso está situado en la fosa poplítea.

Si los colocamos en la zona diafisaria de la tibia, buscaremos la cortical  más próxima a la piel que es la cortical anteromedial.

Una vez fijada la fractura se solicita el TAC.

Cirugía definitiva en las fracturas de meseta tibial:

Los objetivos de la cirugía definitiva son:

–        Primero reducir la superficie articular

–        Segundo restaurar la alineación rotacional y axial de la extremidad

–        Tercero y último estabilizar la rodilla para poder iniciar una movilización precoz.

Los tres objetivos son críticos, especialmente en el paciente joven,  pero se ha visto que especialmente los dos últimos son cruciales en cuanto a los resultados funcionales6.

Habrá que esperar entre 8-14 días para que el estado de partes blandas sea el adecuado, siguiendo el protocolo secuencial.

Importancia del TAC

Para planificar la cirugía se utilizarán las radiografías y el TAC. El TAC es indispensable, ya que en aproximadamente un cuarto de los casos cambia la clasificación y el tratamiento de la fractura. Esto ocurre debido a lo que Cong-Feng Luo et al. han denominado el “concepto de las tres columnas”7, una clasificación de las fracturas de meseta tibial basada en el TAC. Estos autores resaltan la existencia de una fractura en la zona posterior de la meseta tibial en el plano coronal, que pasa desapercibida en las radiografías habituales y solo sería valorable por TAC.

Estos autores dividen la meseta en tres columnas, medial, lateral y posterior. Las fracturas se clasifican según la columna afectada. Se considerará  la fractura de esa columna si hay fractura del hueso cortical extraarticular  correspondiente, por lo que el hundimiento de meseta se consideraría “zero column-fracture”.

Luego las clasificaremos en fracturas de una columna, dos columnas o tres columnas. El patrón más frecuente dentro de las fracturas de dos columnas es la fractura de la columna lateral y posterior.

Una última actualización de este mismo grupo de traumatólogos8 propone  también, a base de medir ciertos ángulos de la fractura, como lo es la pendiente tibial posterior y el ángulo de la meseta tibial medial, deducir el mecanismo de fractura y aplicar la siguiente estrategia: la fractura de la columna que ha sufrido compresión, tratarla con una placa contrafuerte, y la fractura de la columna que se ha facturado por tensión, tratarla con una placa de soporte.

De ello deducimos que siempre que existen fracturas de las dos columnas, habrá que utilizar una doble fijación, si buscamos la fijación más estable.

El TAC resulta por lo tanto imprescindible para determinar qué columnas y de qué manera será necesario fijar y, en base a ello, decidir el abordaje más adecuado.

Abordajes

Los abordajes más comúnmente utilizados son el abordaje clásico anterolateral, entre el peroné y el tendón rotuliano,  o el abordaje posteromedial, a través del cual obtendremos acceso a la columna posterior. Se busca el plano entre la cabeza medial del gemelo medial y la pata de ganso.

La posición que se propone en varios artículos para poder realizar un doble abordaje sin tener que cambiar al paciente de posición es lo que han descrito como posición flotante9. Al paciente se lo coloca en decúbito prono, teniendo acceso al abordaje posteromedial y si flexionamos y rotamos la rodilla tendremos acceso a la zona anterolateral de la pierna. Menos frecuentemente es necesario utilizar un abordaje medial o posterolateral10.

Osteosíntesis definitiva

La estrategia de reconstrucción según el patrón de fractura y las características del paciente es muy variada. Se puede realizar11:

  1. a) una reducción abierta con fijación interna mediante placas y/o tornillos canulados
  2. b) una osteosíntesis mínimamente invasiva mediante placas percutáneas pudiendo añadir la reducción de la superficie articular asistida por artroscopia
  3. c) mantener el fijador externo y realizar una reducción abierta y fijación interna limitada
  4. d) o, en los casos más drásticos, implantar una prótesis de rodilla primaria.

Este artículo se centra en la osteosíntesis abierta definitiva, ya que las fracturas de meseta tibial por alta energía suelen ser fracturas muy conminutas y desplazadas, por lo que suele ser el tratamiento más adecuado.

Reducción abierta y fijación interna

El primer paso en las osteosíntesis abiertas es la reducción articular, seguido del relleno de los defectos metafisarios mediante injerto óseo. A continuación se reduce la columna medial y por último se reduce la columna lateral. En las fracturas bicondileas siempre se recomienda la doble placa, ya que es el sistema más resistente y estable.

Lo primero será la reducción articular. Distraer la articulación facilita mucho este paso, ya sea mediante tracción del ayudante, mediante un fijador externo o un distractor femoral. A continuación se desimpactan y elevan los fragmentos articulares. Para comprobar la correcta reducción de la superficie articular se puede hacer una mini artrotomía por debajo del menisco o abordar la articulación artroscópicamente. Los fragmentos reducidos se mantienen con un darier o clamp y se fijan con agujas de Kirschner. Es muy importante no producir un estrechamiento de la meseta tibia al realizar este paso.

Para los rellenos metafisarios se puede utilizar alo o autoinjerto, cemento de fosfato cálcico o. cemento de sulfato cálcico. Cuándo se realiza la fijación interna aumentada con cemento de fosfato cálcico se deben introducir los tornillos inmendiatamente después, mientras que el cemento todavía está blando o sino después de haber introducido los tornillos.

El tercer paso es la reducción de la columna medial, que al ser la que más carga soporta es la más resistente y la que menos conminuta suele estar, por lo que indicará la altura y alineación de la tibia. La fractura de la meseta medial no suele ser puramente medial, sino posteromedial. Habitualmente se aplica una placa contrafuerte o de posición según haya sido una fractura por tensión o compresión. Estas placas suelen ser de bajo contacto bloqueadas con el menor número de tornillos posibles, para que no interfieran con la otra placa que pongamos. Tras este paso se habrá recuperado la longitud y rotación originales de la tibia.

El último paso es la reducción de la columna anterolateral.  Las placas bloqueadas evitan el colapso contralateral y los tornillos bicorticales aumentan la resistencia de la placa. Se colocan primero los tornillos de compresión interfragmentaria  en la zona proximal, a ser posible perpendiculares al trazo de fractura. A continuación, y una vez la fractura esté reducida, se colocan los tornillos bloqueados.

En hueso osteoporótico se puede aplicar una técnica híbrida, en la que primero se aproxima la placa al hueso fracturado con tornillos sin bloqueo, y una vez reducida la fractura a la placa, se sustituyen los tornillos de compresión por tornillos bloqueados.

Osteosíntesis mínimamente invasiva

Para las osteosíntesis mínimamente invasivas se utilizan los sistemas placa LISS percutáneos, pero que por sí solos no reducen la columna posterior  y son poco aplicables en las fracturas por alto impacto que precisan de una reducción abierta12. Estas placas se colocan lateralmente, inmediatamente por delante de la cabeza del peroné y si son muy largas se debe tener cuidado de no dañar el nervio peroneo superficial.

Fijación interna limitada y fijador externo

El fijador externo definitivo con un abordaje limitado para la reducción articular se utiliza  en los casos en los que las partes blandas sigan gravemente dañadas.

Prótesis total de rodilla

La implantación de una prótesis total de rodilla está indicada si el paciente es mayor de 65 años, presenta osteopenia local, está en tratamiento con corticoides o presenta ya signos degenerativos avanzados13. A diferencia del resto de estrategias de reconstrucción, la implantación de una prótesis permite la carga inmediata de la extremidad y disminuye los largos periodos de inmovilización, tan perjudicial para el paciente anciano. Por el contrario, hay que tener en cuenta que la implantación de una prótesis tras fractura tiene más complicaciones que la implantación de la misma por artrosis primaria14.

Complicaciones de las fracturas de meseta tibial

La complicación más frecuente de las fracturas de meseta tibial es la rigidez15,16, por lo que hay que insistir mucho al paciente que aunque en un primer momento no pueda cargar peso con esa extremidad, sí que debe realizar flexo-extensión de la rodilla.

La incidencia infección es mayor cuanto más material se implanta y cuanto más larga es la cirugía, siendo de hasta en un 20% en los casos de osteosíntesis con doble fijación y de tan solo un 0,6% con el uso de una placa percutánea.

La consolidación viciosa será más frecuente en las fracturas con afectación metafisaria.

Una última complicación a largo plazo es la artrosis postraumática, que conllevará que en un 13 a 22% de pacientes precisen de una PTR pasados los 8-22 años de la cirugía17.

Conclusiones:

Las fracturas de meseta tibial de alta energía son una urgencia traumatológica cuyo manejo ha cambiado y mejorado en los últimos años. Es de vital importancia la evaluación vasculonerviosa y de las partes blandas así como detectar la presencia de síndrome compartimental. La estabilización mediante fijador externo de urgencia, la realización posterior de una tomografía computerizada y posponer la cirugía definitiva hasta que la cobertura de partes blandas sea la adecuada aumenta con creces el éxito del tratamiento.

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