Actualización en urolitiasis sintomática, revisión de tema

Actualización en urolitiasis sintomática, revisión de tema

Autor principal: Dr. Alejandro Rodríguez Alfaro

Vol. XVII; nº 10; 419

Update on symptomatic urolithiasis, a literary review

Fecha de recepción: 11/04/2022

Fecha de aceptación: 13/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 419

Autores:

Dr. Alejandro Rodríguez Alfaro

Médico general, Hospital Nacional Psiquiatrico Manuel Antonio Chapui y Torres, San José, Costa Rica. Código medico 16550

Dra. Nicole María Núñez Segura

Medico general, Hospital de San vito, Puntarenas, Costa Rica, Código Medico 16210, Investigadora Independiente

Dra. Gloriana Bonilla Alvarez

Medico general, Hospital Nacional Psiquiatrico Manuel Antonio Chapui y Torres, San José, Costa Rica, Codigo Medico 16559

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen

La  sintomática es una de las principales causas de consulta urológica de emergencia con una morbilidad preocupante debido al característico dolor intenso que produce. Su prevalencia ha aumentado con los años y se ha visto que afecta más frecuentemente a hombres que a mujeres. Se cree que la saturación urinaria por minerales formadores de cálculos es uno de los primeros pasos en la aparición de nefrolitiasis seguido de la agregación, crecimiento y retención del cálculo renal. El principal tipo de cálculo renal son los cristales de oxalato de calcio que aparecen en más del 50% de la población, mientras que, el segundo tipo más común es el de fosfato de calcio y en tercer lugar los de ácido úrico. La localización, tamaño y grado de obstrucción del cálculo son las variables que más efecto van a tener en la aparición o no del dolor característico de la urolitiasis sintomática.

La urolitiasis sintomática se presenta de forma clásica como un dolor tipo cólico constante y de inicio súbito en flancos, que no se atenúa con variaciones en la posición o movimiento y que típicamente puede verse acompañado de síntomas como hematuria microscópica, náuseas y vómitos. Además, el dolor puede ser referido a intestinos, genitales y vejiga. Al examen físico el paciente se puede encontrar comúnmente agitado, taquicárdico y diaforético con un abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación de cuadrantes inferiores y ángulo costovertebral. Si bien el diagnóstico inicial del CRU es clínico, no tendremos un diagnóstico definitivo hasta contar con un estudio de imagen que confirme la existencia de litiasis.

El tratamiento agudo se basará principalmente en el manejo del dolor lo cual se logra con antiinflamatorios no esteroideos además de un tratamiento médico expulsivo con bloqueadores alfa adrenérgicos como la tamsulosina el cual facilita el paso del cálculo renal a través de la vía urinaria y disminuye el dolor.

Existen distintas opciones terapéuticas quirúrgicas como: la litotripsia extracorpórea (LEC), la nefrolitotomía percutánea (PCNL), la ureterorrenoscopía (URS). Cada una de estas se puede llevar a cabo en un contexto clínico específico que depende de variables como tamaño y localización del cálculo renal además de otras comorbilidades que tenga el paciente.

Palabras clave: nefrolitiasis, urolitiasis, cálculo renal, dolor abdominal

Abstract

Symptomatic urolithiasis is one the main reasons for urological emergency consult with a worrying morbidity due to the intense pain it produces. Its prevalence has increased over the years and it affects men more than women. It is believed that calculi-forming mineral saturation in the urine is one of the first steps in the production of urolithiasis followed by aggregation, growth and retention of the kidney stone. The main type of kidney stone are the calcium oxalate crystals that appear in more than 50% of the population. The second most common type is the calcium phosphate and the third is the uric acid ones. The location, size and amount of obstruction are the variables that determine whether or not urolithiasis present itself in a symptomatic manner.

Classic symptomatic urolithiasis can be described as some form of colic-type of abrupt pain that remains constant despite changes in position or movement and is typically associated with symptoms like micro-hematuria, nausea and vomit. Furthermore, the pain can be irradiated to intestines, genitals and bladder. At the physical exam, the patient can be agitated, taquicardic and diaphoretic with a soft abdomen that is painful to palpation in inferior quadrants and the costo-vertebral angle. Although the diagnosis is clinical; the definitive diagnosis is better reserved until there’s evidence of urolithiasis with an image study.

The acute treatment is based mainly on non-steroideal antiinflammatories as well as expulsive medical treatment with alpha-blockers such as Tamsulosin which facilitates the passage of kidney stones through the urinary tract and lessens the pain.

There are several surgical therapeutic options such as, shockwave lithotripsy (SWL), Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and ureteroscopy (URS). Each one of these can be done in a specific clinical context that depend on variables such as size and location of the kidney stones as well as other comorbidities the patient may have.

Keywords: nephrolithiasis, urolithiasis, kidney stone, abdominal pain

Introducción

La urolitiasis es una enfermedad frecuente que hace referencia a la presencia de cálculos renales dentro del aparato urinario mientras que el síndrome de dolor abdominal agudo provocado por la urolitiasis es comúnmente conocido como cólico renoureteral (CRU). Esta condición afecta en mayor grado a hombres que a mujeres en una proporción no mayor de 2:1 (1-3). Constituye una entidad de etiología multifactorial que ha evidenciado un aumento en su prevalencia de forma significativa en las últimas décadas (4).

Uno de los problemas más preocupantes de la urolitiasis es la morbilidad debido a cólicos renales que pueden expresarse en el paciente como dolor abdominal agudo intenso (1,5). Actualmente significa una carga considerable para los sistemas de salud ya que representa aproximadamente el 50% de las consultas de emergencia por causas urológicas (3).

Existe evidencia que indica que la urolitiasis pudiera ser una de las enfermedades más antiguamente conocidas ya que se ha descubierto la presencia de litos renales en sitios arqueológicos egipcios y griegos e inclusive se ha hecho mención del padecimiento en escritos médicos atribuidos a Hipócrates (6).

Metodología

Para la redacción de este artículo se hicieron búsquedas de publicaciones, artículos de revistas científicas y en bases de datos como Elsevier, PubMed, Google Scholar y NCBI con la frase “nefrolitiasis” en idioma español o inglés. Todos los artículos seleccionados como referencias fueron publicados en los últimos 5 años (período 2017-2021) y están indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Se recopilaron un total de 16 artículos para esta revisión.

Epidemiología

La información sobre la prevalencia de urolitiasis asintomática puede ser imprecisa mientras que la prevalencia de urolitiasis sintomática puede ser aproximada de forma más confiable. Según un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos la prevalencia de urolitiasis ha aumentado significativamente de 3.2% en 1980 a 5.2% en 1994, a 8.8% en 2010 y finalmente a 10.1% en el 2014 (7-9).

La incidencia de urolitiasis varía según género, edad, raza y ubicación geográfica. Históricamente se ha descrito que la urolitiasis es más frecuente en hombres, afectando a estos en una proporción de 2:1 en comparación con mujeres (1-3). No obstante, la brecha entre géneros se ha ido acortando en los últimos años y en la actualidad se describe una prevalencia aproximada de 10-16% en hombres y 7-9 % en mujeres (1,3,9). En la población masculina esta enfermedad tiene un pico de incidencia entre la cuarta y sexta década de vida mientras que en las mujeres suele aparecer un poco más temprano (1-3, 9). Es más común entre la población blanca en comparación con otras razas (2,3,8). Su prevalencia es mayor en el sudeste de los Estados Unidos (6,8).

Etiopatogenia

Aunque algunos aspectos de la patogénesis de la nefrolitiasis aún se desconocen, múltiples causas de formación de cálculos renales se han identificado actuando mediante cambios en el ambiente interno del aparato urinario. La saturación urinaria por minerales formadores de cálculos es uno de los primeros pasos en la aparición de nefrolitiasis seguido de la agregación, crecimiento y retención del cálculo (1,6). El pH urinario también podría afectar en la formación de cálculos ya que la orina alcalina predispone a la formación de cristales de fosfato de calcio mientras que la orina ácida predispone la formación de cristales de ácido úrico (1,10).

Generalmente, se encuentran cristales de oxalato de calcio en más del 50% de la población (4,10). Cerca de un 80% de todos los cálculos renales serán de oxalato de calcio y/o de fosfato de calcio seguido por cálculos de ácido úrico en menor proporción (4,7,10).

El cálculo una vez formado se puede situar ya sea en el parénquima renal, cálices renales, pelvis renal o en el uréter independientemente de su composición bioquímica. La localización, tamaño y grado de obstrucción del cálculo son las variables que más efecto van a tener en la aparición o no del dolor característico de la urolitiasis sintomática o CRU (1). Los cálculos intra-renales rara vez ocasionan sintomatología, no obstante, mediante más se movilicen los cálculos renales a través del tracto urinario, las probabilidades de presentar sintomatología aumentan. Esto se puede explicar por las tres áreas más estrechas del tracto urinario que son: 1) la unión pieloureteral, 2) el cruce entre el uréter y las arterias iliacas y 3) la unión uretero-vesical. Estos sitios son los que más comúnmente presentaran obstrucción en CRU (1,3).

La obstrucción del tracto urinario va a provocar un aumento retrógrado de la presión intraluminal lo cual puede provocar un aumento de la tasa de filtración glomerular. En respuesta a este estímulo se da la liberación de sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico y prostaglandinas ( ) responsables de la estimulación de nociceptores que transmiten la señal a través de fibras que conducen a las raíces de T12-L2 y que están asociados al dolor característico del CRU (1,3).

Factores de Riesgo

Algunos pacientes con urolitiasis pueden presentar más riesgo que otros de padecer esta enfermedad. Por ejemplo, algunos de los factores que pueden predisponer al paciente a la aparición de cálculos de oxalato de calcio o fosfato de calcio son: hipercalciuria, hipocitraturia, hiperoxaluria, alta ingesta de sodio, inmovilización y además la existencia de otras comorbilidades como acidosis tubular renal, enfermedad de Crohn o hiperparatiroidismo primario (1,4,6).

Existen otros factores de riesgo que aumenta la probabilidad de padecer nefrolitiasis de cualquier tipo como, por ejemplo: el aumento de peso, un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg , diabetes mellitus, antecedente heredofamiliar de nefrolitiasis y tener un antecedente de gota, entre otras (2,8,11).

En el caso específico del embarazo, podría existir un mayor riesgo de padecer nefrolitiasis sintomática en comparación a mujeres no embarazadas. Esto se debe a la dilatación fisiológica del tracto urinario que permite la migración de piedras, obstrucción y, por ende, la aparición de dolor (10,12).

Manifestaciones clínicas

La urolitiasis sintomática se presenta de forma clásica como un dolor tipo cólico constante y de inicio súbito en flancos, que no se atenúa con variaciones en la posición o movimiento y que típicamente puede verse acompañado de síntomas como hematuria microscópica, náuseas y vómitos (1-3,12,13).

El dolor puede ser referido a intestinos, genitales y vejiga debido a la inervación compartida de los sistemas gastrointestinal, genitourinario y sistema somático (1,2,8). Cuando existe dolor en flanco junto con dolor genital ipsilateral suele significar que el cálculo se encuentra en la región pieloureteral mientras que, cuando se asocia polaquiuria, urgencia miccional y disuria, suele marcar la llegada del cálculo a la unión pieloureteral (1,3,8). Cálculos que no generen obstrucción del tracto urinario podrían ser asintomáticas (1).

Al examen físico el paciente se puede encontrar comúnmente agitado, taquicárdico y diaforético (13). El abdomen suele encontrarse blando, depresible y doloroso a la palpación, especialmente de cuadrantes inferiores y ángulo costovertebral (1,3,8). No obstante, pudiera existir abdomen en tabla o signo de rebote. La evaluación inguinal y genital debería ser normal (1).

Síntomas como fiebre, escalofríos o inestabilidad hemodinámica son indicativos de complicación del CRU con riesgo de sepsis por lo que debe ser considerado una urgencia urológica (1-3).

Diagnóstico

Si bien el diagnóstico inicial del CRU es clínico fundamentalmente basándose en la historia clínica y exploración física del paciente; no tendremos un diagnóstico definitivo hasta contar con un estudio de imagen que confirme la existencia de litiasis.

Ante la sospecha inicial de CRU es importante indagar acerca de historia familiar de litiasis al igual que antecedente de episodios anteriores y su lateralidad (1-3,13). En el uroanálisis, la presencia de hematuria ya sea microscópica o macroscópica se presenta en un 70-90% de los casos, no obstante, la ausencia de hematuria no descarta la existencia de litiasis en el paciente (1,2,8). El mismo uroanálisis permite también descartar la presencia de piuria o bacteriuria en el abordaje inicial del paciente con sospecha de CRU (13). Siempre es de utilidad la realización de química sanguínea en especial para evaluar los niveles de creatinina sérica y tasa de filtración glomerular del paciente (1,2,8).

En presencia de fiebre, escalofríos u otros signos o síntomas de infección sistémica, debemos descartar patologías que pudieran confundirse con un síndrome de CRU como por ejemplo la pielonefritis aguda y la pionefrosis. En estos casos es de utilidad examinar niveles de reactantes de fase aguda como la Proteína C Reactiva para descartar un proceso infeccioso agregado, sobre todo si se encuentra en conjunto con presencia de alto grado de piuria, leucocitos esterasa o nitritos en el uroanálisis (1-3,8).

Una evaluación por imagen es fundamental para el diagnóstico preciso de litiasis renal en todo paciente con manifestaciones clínicas de CRU. No solo permiten dar con un diagnóstico definitivo, si no que nos guían en cuanto al manejo de la litiasis que presente el paciente ya que nos ayuda a saber la ubicación y tamaño del cálculo (2). Existen varias modalidades de imagen de utilidad en el diagnóstico de la urolitiasis sintomática, cada una con diferentes ventajas y desventajas (8).

La radiografía simple de abdomen puede ser un estudio de imagen inicial adecuado ya que es posible detectar litiasis radiopacas compuestas de oxalato de calcio y fosfato de calcio que se presentan en la gran mayoría de los pacientes con urolitiasis como mencionado anteriormente (2,3). No obstante, en el caso de litiasis radiolúcidas, como sucede con los cálculos compuestos de ácido úrico, y también en donde exista superposición de otras estructuras anatómicas, la radiografía podría no ser de utilidad para identificar una urolitiasis (2). Adicionalmente, es importante destacar que la radiografía no permite detectar la presencia o no de hidronefrosis, lo cual es un componente importante del diagnóstico de CRU sobre todo cuando no se ha logrado detectar la presencia de un cálculo (1).

El ultrasonido (US) se ha utilizado como una modalidad de imagen alternativa muy ventajosa en el diagnóstico inicial del CRU ya que permite evaluar la presencia de urolitiasis de forma no invasiva con mayor exactitud que la radiografía además de otras ventajas como evitar la exposición a radiación y la rápida disponibilidad de la prueba (1,2,13). La presencia de litiasis en la vía urinaria puede ser evaluada indirectamente en el US si se evalúa la presencia de hidronefrosis que es altamente sugestiva de la existencia de un cálculo mayor a 5 mm de tamaño en aquellos con CRU (1,14). El US también es de utilidad sobre todo en el diagnóstico de litiasis en pacientes embarazadas donde es importante limitar la exposición a radiación ionizante (2,12).

En los últimos años, la utilización de tomografía computarizada (TC) ha crecido sustancialmente sobre todo debido a que brinda la más alta sensibilidad (94-100%) y especificidad (92-100%) para el diagnóstico de litiasis y su composición por lo que en algunos centros es considerado el gold-standard entre los estudios de imagen (1-3,13,14).

Diagnóstico diferencial

Ante la sospecha de un paciente con litiasis renal en el servicio de emergencias, es importante mantener una sospecha clínica de un amplio espectro de enfermedades similares. El principal diagnóstico diferencial de los síntomas clásicos de CRU es la pielonefritis aguda, sobre todo si se asocia a fiebre (3). No obstante, en la pielonefritis no existe dilatación de la vía urinaria, lo cual agrega importancia a la necesidad de estudios por imagen para el abordaje de este tipo de pacientes como ya fue mencionado anteriormente. Otros ejemplos de enfermedades que se incluyen en el diagnóstico diferencial se encuentran en la tabla 1.

Tabla 1: Diagnóstico diferencial del cólico renoureteral
Causas urológicas	Causas no urológicas
Pielonefritis aguda Estenosis de la unión pieloureteral Infarto renal Trombosis de la vena renal Necrosis papilar Quiste renal complicado Hemorragia retroperitoneal	Dolor musculoesquelético Apendicitis Colecistitis, Colelitiasis Diverticulitis Enfermedad pancreática Ruptura de aneurisma de aorta abdominal Torsión testicular Enfermedad ginecológica

Lorca Álvaro, J., Laso García, I., Santiago González, M., & Burgos Revilla, F. J. (2019). Síndrome de dolor lumbar agudo no traumático de origen renal: cólico renoureteral.

Sayas Herazo, M., Guerra Jiménez, M., Cañarte Mero, L., & Beltrán Parreño, K. (2020). Manejo del cólico renal en urgencias.

Tratamiento agudo

El tratamiento agudo se basará principalmente en el manejo del dolor además de las náuseas y vómitos (2, 3, 7, 13). Esto se logra con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como por ejemplo el ketorolaco 30-60 mg vía intramuscular, los cuales han demostrado superioridad sobre los opioides además de presentar menos efectos adversos (2, 7, 8, 11, 13, 15). Es importante tener sospecha clínica de un cuadro complicado que requiera de valoración urológica especializada inmediata en el servicio de emergencias como por ejemplo cuando se presentan casos de sospecha de sepsis, anuria, obstrucción bilateral, paciente monorreno o con trasplante renal, fracaso medico de alivio del dolor o embarazo (3, 8, 15). En estos casos se ha de plantear la necesidad o no de una derivación urinaria urgente (3, 15).

A los pacientes que no requieran referencia urológica especializada inmediata se les deberá solicitar el examen general de orina y urocultivo además del estudio por imagen como ya fue mencionado anteriormente en este artículo. Una vez detectado el lito renal, se deberán referir a especialista los casos que presenten hidronefrosis o litiasis >10mm (2, 15). En caso contrario, se podrá continuar con un manejo conservador con analgesia y terapia medica expulsiva (2, 8, 15).

Tratamiento médico expulsivo

Aproximadamente 86% de los cálculos renales se expulsan de manera espontánea, no obstante, esta proporción es menor con cálculos de mayor diámetro (2, 8, 15). En casos donde el cálculo renal supera los 5mm de diámetro los pacientes podrían beneficiarse de tratamiento medico expulsivo con bloqueadores alfa adrenérgicos como la tamsulosina 0,4 mg vía oral cada día (2, 3, 8, 15). Estos medicamentos permiten facilitar y acelerar el paso del cálculo renal a través de la vía urinaria y disminuir el dolor (2, 7, 8, 15). Es importante educar a los pacientes sobre el posible riesgo de hipotensión ortostática que conlleva la utilización de este medicamento, sobre todo si se trata de un paciente adulto mayor (1, 2).

Modificaciones en el estilo de vida

Una forma de manejo conservador también es el aumento de la ingesta de líquidos, sobre todo en paciente que han presentado recurrencias de CRU. Una ingesta de 2.5 a 3.0 L de líquidos se traduce a un incremento adecuado del volumen urinario y en la presión hidrostática proximal al lito renal, aumentando así la peristalsis del uréter y, por ende, la probabilidad de expulsión espontánea del lito (8, 11, 15).

Otros cambios en el estilo de vida que han demostrado un beneficio son el consumo disminuido de sodio y proteína de origen animal además de un consumo aumentado de frutas y vegetales (8, 15).

Tratamiento quirúrgico

Las intervenciones quirúrgicas dependen en gran parte del tamaño del lito, duración de síntomas u otros factores como la presencia o no de trasplante renal, un único riñón, insuficiencia renal, pielonefritis asociada, entre otras (1). En lo que respecta al tamaño del lito propiamente, el corte utilizado por la American Urological Association (AUA) es 10mm mientras que el utilizado por la European Association of Urology (EAU) es de 6mm (16). No obstante, es importante destacar que el tamaño del lito no es el único aspecto a considerar y que cada caso debe ser individualizado para asegurar el manejo adecuado de cada paciente.

En el paciente donde sí se decida un manejo quirúrgico, existen una variedad de opciones como la litotripsia extracorpórea (LEC), la nefrolitotomía percutánea (PCNL), la ureterorrenoscopía (URS).

En todas las guías de manejo recientes se recomienda la URS con litotricia asistida por láser como la primera modalidad quirúrgica para litiasis proximal sin importar el tamaño y es el más costo eficiente (2, 7, 9, 16). Existe una excepción con las guías de la Société Internationale d’Urologie (SIU) y la International Consultation on Urological Diseases (ICUD) las cuales recomiendan a la LEC como la primera línea de tratamiento en litiasis >10mm (16). Para las litiasis renales menores a 10 mm la EAU y la AUA consideran a la SWL y a la URS como opciones equivalentes (2, 16). La primera opción terapéutica para litiasis renal mayor a 20 mm es la PCNL (7, 16).

En ciertas poblaciones especiales podemos encontrar algunas excepciones. Por ejemplo, en población obesa existe una relación indirectamente proporcional entre la eficacia del tratamiento con LEC y el IMC del paciente por lo cual se considera que el manejo quirúrgico más apropiado es la URS flexible para litiasis pequeñas y PCNL para litiasis de mayor tamaño (11). Por otra parte, en la población embarazada la LEC y la PCNL están contraindicadas debido a su asociación con muerte fetal por lo que la URS es considerado el método más seguro y efectivo para el manejo quirúrgico de litiasis renal durante el embarazo (12).

Pronóstico

En promedio, la mitad de los pacientes con urolitiasis presentarán recurrencia de su CRU en los siguientes 10 años. El pronóstico de la enfermedad está altamente ligado al tamaño de la litiasis y su localización, dos variables que definen el aspecto pronóstico más importante que es la tasa de expulsión espontánea (Tabla 2).

Tabla #2: Tasa de expulsión espontánea según tamaño y localización de litiasis renal
Tamaño	Tasa de expulsión espontánea
1 mm 2 a 4 mm 5 a 7 mm >9 mm	87% 76% 48% 25%
Localización	Tasa de expulsión espontánea
Uréter proximal (por encima de la articulación sacro-iliaca) Uréter medio (a nivel de la articulación sacro-iliaca) Uréter distal (por debajo de la articulación sacro-iliaca) Unión ureterovesical	48% 60% 75% 79%

Gottlieb, M., Long, B., & Koyfman, A. (2018). The evaluation and management of urolithiasis in the ED.

Conclusiones

La urolitiasis sintomática es una enfermedad con importante morbilidad que debe ser abordada de una manera rápida y eficaz clínicamente sin retrasar los estudios por imagen que definirán el manejo a seguir del paciente. Una de las preocupaciones principales es el manejo del dolor inmediato con AINEs además de otros medicamentos para el control de síntomas asociados ya que los pacientes con CRU pueden presentar un grado de dolor con intensidad insoportable. El clínico deberá siempre estar atento a la presencia o no de síntomas asociados de severidad que ameriten valoración de emergencia por especialista. Los estudios realizados en los últimos años han demostrado que todavía existe controversia y mucho espacio para debatir sobre protocolos de manejo en especial si se habla acerca de tratamiento quirúrgico. Las tecnologías más novedosas muy seguramente vayan a tener un impacto en el manejo de la urolitiasis a futuro ya que estas siguen perfeccionándose y siendo cada vez menos invasivas.

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