Actualización en vulvodinia
Autora principal: Carmen Bellido Bel
Vol. XVIII; nº 16; 878
Update on vulvodynia
Fecha de recepción: 06/07/2023
Fecha de aceptación: 17/08/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 878
Autoras:
Carmen Bellido Bel, Médico especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro actual de trabajo: Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud, España.
Eugenia Valle Vidal, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Cristina Lagen Coscojuela, Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Centro actual de trabajo: Hospital de Barbastro, Barbastro, España.
Asunción Coves Segarra, Centro actual de trabajo: Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España.
Teresa Bellido Bel, Centro actual de trabajo: Imperial College, Londres, Inglaterra.
Resumen: El dolor vulvar localizado y la vulvodinia suponen dos grandes retos para el ginecólogo ya que es una patología relativamente rara en sus formas más graves pero muy frecuente como síntoma inicial. Un correcto diagnóstico, enfoque y manejo terapéutico evitará una cronificación del caso y su complicación. En el proceso diagnóstico, la anamnesis y una exhaustiva exploración física serán claves para descartar causas orgánicas tratables. Siempre con el apoyo de fisioterapia y de psicología, el correcto manejo de la paciente aumentará con toda probabilidad la resolución del caso y la recuperación de la calidad de vida conocida previamente. Los fármacos neuromoduladores, antidepresivos triciclícos e inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina serán los pilares farmacológicos para el tratamiento de las pacientes afectas.
Palabras clave: vulvodinia
Abstract: Localized vulvar pain and vulvodynia pose two great challenges for the gynecologist since it is a relatively rare pathology in its most serious forms but very frequent as an initial symptom. A correct diagnosis, approach and therapeutic management will avoid a chronification of the case and its complication. In the diagnostic process, the anamnesis and a thorough physical examination will be key to ruling out treatable organic causes. Always with the support of physiotherapy and psychology, the correct management of the patient will increase the resolution possibilities and the recovery of the previously known quality of life. Neuromodulatory drugs, tricyclic antidepressants and selective norepinephrine reuptake inhibitors will be the pharmacological mainstays for the treatment of affected patients.
Keywords: vulvodynia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
En 2015, tras consenso de 3 sociedad científicas (Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal, la Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la Mujer y la Sociedad Internacional del Dolor Pélvico) se establece una terminología dirigida a facilitar la clasificación del dolor vulvar persistente en dos categorías bien diferenciadas (1):
– Dolor vulvar causado por un trastorno específico.
– Vulvodinia (es decir, dolor vulvar persistente sin una causa concreta): que consiste en un dolor vulvar persistente durante al menos 3 meses. Previamente, este síndrome se denominaba vulvodinia, vestibulodinia, vestibulitis vulvar y vulvitis focal.
Podemos dividirlo a su vez en dos vertientes: clitorodinia, en caso de afectar de manera localizada al clítoris o, vestibulodinia si afecta al vertíbulo o introito vaginal.
Estos dos tipos de dolor vulvar pueden coexistir; las mujeres pueden tener un trastorno vulvar específico (como por ejemplo una patología dermatológica concreta) y además, tener vulvodinia concomitante.
La prevalencia del dolor vulvar crónico global varía del 3 al 15% según las series estudiadas.
La patogénesis de este síndrome se explica por varios motivos:
– Inflamación: Es muy habitual que exista un evento desencadenante (como una infección o un traumatismo) que desencadena una respuesta inflamatoria local que provoca la proliferación de fibras nerviosas en el tejido vestibular y la disminución del umbral del dolor, apareciendo así la sintomatología de vulvodinia
– Infección: muchos estudios han concluido sobre una posible asociación entre la infección genital por Candida albicans y la vaginosis bacteriana, y el síndrome de dolor vulvar localizado.
Se estima que el 70% de las mujeres con vulvodinia han presentado episodios de candidiasis vulvovaginal recurrentes o refractarios a tratamiento, se ha demostrado también, que a mayor número de infecciones, mayor probabilidad de desarrollar dolor vulvar localizado.
– Factores genéticos: los polimorfismos genéticos pueden afectar la respuesta del sistema inmunológico al trauma o la infección. De hecho, se ha observado un aumento de las repeticiones de citosina-adenina-guanina (CAG) en los genes que codifican los receptores de andrógenos en adolescentes con dolor vulvar que se desarrolla en respuesta a los anticonceptivos hormonales combinados en comparación con las pacientes de control.
– Alergia: la reacción alérgica se ha asociado con el síndrome de dolor vulvar local, pudiéndose objetivar mejoría tras tratamientos antihistamínicos.
– Hormonal: se ha podido ver cierta relación con el tratamiento con anticonceptivos orales (debido a una disminución de los receptores androgénicos).
– Síndrome Miofascial: se presentaría como factor perpetuador del dolor vulvar.
– Disfunción psicológica: Las mujeres con síndrome de dolor vulvar localizado presentan umbrales de dolor más bajos, mayor percepción del dolor sistémico, ansiedad, depresión, hipervigilancia y somatización en comparación con las mujeres sin vulvodinia. Si bien, estos hallazgos se entienden como consecuencia del síndrome del dolor y no como causa primaria.
Diagnóstico del dolor vulvar crónico
Los criterios para el síndrome de dolor vulvar localizado o vulvodinia incluyen:
– Dolor localizado en el vestíbulo vulvar que puede o no afectar al clítoris.
– Ausencia de causa identificable
– Duración de al menos tres meses
– El dolor se reproduce con la prueba del punto de presión (2)
El síntoma principal referido por las pacientes es el dolor al contacto del vestíbulo vulvar, habitualmente, las pacientes han sido conscientes de esto durante las relaciones sexuales con penetración, la inserción de tampones, al llevar ropa ajustada, al estar sentadas durante mucho tiempo, o el uso de la bicicleta; con la consecuente afectación de la calidad de vida. El inicio del dolor puede ser inmediato o tardío y el malestar puede persistir o resolverse por sí solo. El rango de edad más afectado es entre los 20 y los 60 años si bien se han descrito casos en pacientes niñas o adolescentes.
Casi el 90% de las mujeres afectas van a describir el dolor como “ardor” a nivel del vestíbulo vulvar, también es frecuente que lo sientan como pinchazos y palpitante y puede aparecer de manera primaria como respuesta al tacto en esta zona o bien secundario, es decir de manera espontánea.
En la consulta, resulta útil establecer la zona de dolor ayudándose de una imagen de vulva, en caso de que la paciente no pueda concretar si le afecta más al vestíbulo o al clítoris, podríamos hablar de dolor vulvar generalizado. También resulta muy útil, el uso en consultas de las escalas visuales analógicas (EVA) que nos ayudan a entender el nivel de dolor sentido por la paciente y a monitorizar la evolución de éste tras los tratamientos.
Junto con el dolor, existen otros síntomas frecuentemente comentados por las pacientes como puede ser lógicamente la dispareunia superficial o introital, y en caso de referir dispareunia profunda, deberán realizarse otras pruebas encaminadas a descartar patología a nivel uterino como la endometriosis (3).
Puede coexistir un síndrome miofascial de la musculatura de suelo pélvico (en especial del músculo elevador del ano) que puede haberse originado con la evolución de proceso de dolor vulvar localizado o viceversa, estar presente como síntoma vigía.
Como se ha comentado, puede existir cierta proporción de patología alérgica como por ejemplo al plasma seminal.
No es habitual un empeoramiento de la sintomatología por la menstruación, si bien, el uso de productos higiénicos como compresas sí puede empeorar la patología.
Durante la exploración física de esas pacientes, vamos a encontrar como hallazgo principal dolor a la presión puntual del vestíbulo vulvar. El examen físico también debe incluir la inspección visual minuciosa de los genitales externos para descartar patología cutánea causante (si es necesario se realizará biopsia), palpación del introito y la vagina, y examen con espéculo de la vagina y el cuello uterino, tacto unidigital que nos ayuda a diagnosticar posibles contracturas de la musculatura y síndrome miofascial y tacto bimanual que junto con la ecografía transvaginal nos ayuda a descartar otras patologías como la endometriosis o infecciones pélvicas.
Es importante prestar especial atención a la región vestibular desde las cuatro a las ocho horarias ya que habitualmente objetivaremos enrojecimiento en mujeres con síndrome de dolor vulvar localizado, aunque la ausencia de eritema no excluye el diagnóstico.
Con la ayuda de un hisopo realizaremos pruebas de presión puntual en un patrón circunferencial alrededor del vestíbulo para localizar la ubicación y la gravedad del dolor vestibular. Las mujeres con vulvodinia localizada y provocada tendrán un dolor desproporcionado con la presión del toque del hisopo de algodón, particularmente en las áreas entre las cuatro y las ocho en punto (4).
Se tomarán muestras para descartar infecciones del tracto genital inferior como puede ser la candidiasis u otras infecciones de transmisión sexual como la gonorrea, clamidia, micoplasma, ureaplasma.
No debemos olvidar que estas pacientes suelen asociar otros síndromes de dolor como la fibromialgia, la cistitis intersticial o el síndrome del intestino irritable.
Tratamiento del dolor vulvar localizado
Resulta muy útil la corrección de ciertos hábitos diarios de las pacientes afectas y sustituirlos por los correctos.
Con respecto a la higiene vulvar debe ser la adecuada ya que puede aliviar la irritación y el malestar si bien, es muy importante evitar el uso de productos químicos como jabones, toallitas, desodorantes o lubricantes (en caso de precisar deben de ser a base de agua y no aromáticos) ya que pueden empeorar la irritación.
Se recomienda el uso de ropa interior de algodón e incluso no usar ropa interior durante las horas de descanso en domicilio. Es aconsejable evitar el uso de ropas ajustadas como medias y vaqueros apretados así como los textiles que dificultan la transpiración como la ropa deportiva ajustada u otras actividades deportivas como la bicicleta o uso de arneses que ejerzan presión en la región genital (5).
Algunos remedios no farmacológicos que se pueden pautar son los baños tibios con sal de Epsom o avena coloidal o bien la aplicación de bolsas de hielo en la vulva durante 10 a 15 minutos varias veces al día y tras las relaciones sexuales.
Es importante asegurar un sostén psicológico correcto ya que, como hemos explicado, muchas de las pacientes presentan otras alteraciones psicológicas como ansiedad debido a la situación que padecen, por lo que es muy recomendable derivar a la paciente a una consulta de psicología donde aprender gestión del estrés y técnicas de relajación como el mindfullness.
Debido a frecuente asociación con síndrome miofascial, resulta de vital importancia la terapia física. Se recomienda la fisioterapia del suelo pélvico como tratamiento primario para la vulvodinia debido a los numerosos estudios que demuestran la eficacia del tratamiento. Las mujeres con vulvodinia y dolor sexual suelen presentar puntos gatillo miofasciales y aumento de la tensión muscular en los músculos de la pelvis, el abdomen, la espalda y el suelo pélvico. Durante las sesiones de fisioterapia se buscará siempre la relajación de este grupo de músculos y nunca la tonificación ni fortalecimiento como los ejercicios hipopresivos tan extendidos en la práctica habitual (6).
Así pues, la fisioterapia del suelo pélvico implica la movilización y estabilización pélvica y central; movilización del tejido conectivo, visceral y neural; liberación de puntos gatillo miofasciales internos y externos, biorretroalimentación y estimulación eléctrica. Un aspecto crucial del piso pélvico y la rehabilitación sexual es el estiramiento asistido por un terapeuta de los músculos de las caderas, la espalda, los glúteos y el abdomen. Luego, el terapeuta aumenta los ejercicios de estiramiento con técnicas de fortalecimiento que abordan la debilidad muscular, con el objetivo de restaurar el equilibrio y la estabilidad (6).
Se pueden recomendar dilatadores vaginales para normalizar el tono de los músculos, desensibilizar áreas previamente hipersensibles de la vulva / vagina y restaurar la función sexual siempre y cuando ya se haya trabajado la musculatura mediante fisioterapia como ya se ha comentado y se haya conseguido una importante mejoría. Por lo contrario, debe quedar claro que se deben evitar todos los estímulos o actos que reproduzcan el dolor ya que esto perpetúa el dolor crónico y dificulta enormemente su resolución.
Como hemos comentado, el apoyo por parte de psicología va a ser fundamental en el manejo de estas pacientes. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una de las intervenciones psicológicas más comúnmente utilizadas y estudiadas para el dolor, incluido el dolor vulvar y sexual. Se recomendarán las variantes individual y grupal para nuestros pacientes con vulvodinia porque este enfoque es una opción terapéutica validada y no invasiva para el dolor sexual.
Se instruye a las mujeres para que utilicen un diario del dolor diario para crear conciencia sobre los factores que influyen positiva o negativamente en el dolor y para seguir el progreso hacia la recuperación. Con la ayuda del terapeuta, los pacientes pueden identificar estrategias de afrontamiento desadaptativas personales que aumentan el dolor y la disfunción sexual, como catastrofismo, hipervigilancia al dolor y ansiedad excesiva. También se identifican los comportamientos de la pareja que mantienen o intensifican la angustia (como las respuestas a la intimidad que van desde poca participación hasta demasiado solícito u hostil) (7).
Los ensayos que evalúan el impacto de la TCC sobre la vulvodinia son un desafío en términos de seleccionar un grupo de control. A pesar de esta dificultad, los ensayos que han comparado la TCC para el tratamiento de la vulvodinia con vestibulectomía vulvar, biorretroalimentación, crema con corticosteroides, fisioterapia y psicoterapia de apoyo han informado una mejoría de los síntomas con la TCC que fue al menos igual, y a menudo superior, a los otros tratamientos. Además, los beneficios de la TCC se mantuvieron a intervalos de 6 meses a 2,5 años después del tratamiento (7).
En esta esfera, se deberá trabajar también con terapia sexual y terapia de pareja: la terapia sexual o la terapia de pareja, que son tipos de TCC, así como la terapia cognitiva basada en la atención plena, pueden abordar el impacto del dolor en la función sexual. Algunos de los enfoques de la terapia sexual o la terapia de pareja son las técnicas que permiten a las mujeres y sus parejas hacer un mejor uso de los comportamientos de aproximación, optimizar su regulación emocional, aprender a comunicarse mejor y tener autoafirmación y encontrar formas de reconectarse entre sí a través de intimidad física y emocional no sexual, expandiendo su repertorio sexual para desviar el enfoque de las relaciones sexuales y compartiendo experiencias mutuas de deseo, excitación e intimidad sexual (7).
A nivel farmacológico, el tratamiento puede establecerse en varias pautas.
El ungüento de lidocaína tópica se debe usar sólo para el control de los síntomas a corto plazo. El uso episódico de pomada de lidocaína al 2% o al 5% puede mitigar el dolor y el malestar asociado a la vulvodinia, particularmente antes de actividades molestas o relaciones sexuales. Recetamos un ungüento de lidocaína al 5 por ciento para que se aplique solo en el área afectada según sea necesario para el control de los síntomas durante y tras las relaciones sexuales (8).
Las cremas de estradiol tópico al 0.01% o estradiol compuesto al 0.01% junto con la crema de testosterona al 0.05% a 0.1%, aplicada al acostarse en el vestíbulo vulvar, reduce los síntomas en algunas mujeres con vulvodinia y / o dolor. Para las mujeres con signos o síntomas de atrofia intravaginal o mujeres que experimentan dispareunia profunda relacionada con la sequedad, recomendamos una dosis nocturna quincenal de 0,5 g de estradiol en la vagina (no solo en el vestíbulo) (9).
Los antidepresivos tricíclicos (ATC) han sido un pilar farmacológico en una variedad de estados de dolor crónico, con o sin depresión coexistente. El alivio del dolor es independiente de los efectos antidepresivos de los ATC y, por tanto, puede conseguirse en dosis mucho más bajas que las necesarias para tratar la depresión. Históricamente, los ATC más comunes utilizados en el tratamiento de la vulvodinia han sido la amitriptilina, la desipramina o la nortriptilina, comenzando con dosis entre 10 y 25 mg y aumentando en 10 mg cada 7 a 10 días hasta un promedio de 50 a 75 mg por día. La dosis máxima es de 150 mg por día; sin embargo, más de 100 mg por día, existe un mayor riesgo de muerte cardíaca súbita (10).
Los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (IRSN) como la duloxetina, la venlafaxina y la desvenlafaxina resultan muy útiles. La dosis inicial con duloxetina vía oral es de 20 mg al día y aumentamos a 60 mg al día, si es necesario para el control de los síntomas. Los IRSN son eficaces para tratar el dolor neuropático y normalmente tienen menos efectos secundarios que los ATC. Por el contrario, los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no se han comprobado efectos beneficiosos en el tratamiento de la vulvodinia y, por lo general, no se recomiendan en el tratamiento de otros síndromes de dolor neuropático crónico, ya que otros tipos de antidepresivos proporcionan un alivio superior del dolor con menos efectos secundarios (10).
Los fármacos neuromoduladores como la gabapentina, la pregabalina y la carbamazepina son útiles en el tratamiento del dolor neuropático. De ellos, la gabapentina ha sido el más estudiado y utilizado en el tratamiento de la vulvodinia, con tasas de eficacia del 50 al 80 por ciento informadas en pequeños estudios observacionales e informes de casos (10).
La dosificación terapéutica de gabapentina puede variar entre 100 mg y 3600 mg / día. En nuestra práctica, por lo general, los pacientes comienzan con una dosis oral de 100 mg antes de acostarse, ya que la somnolencia es un efecto secundario común. Después de aproximadamente 3 a 4 días, aumentamos la dosis a 100 mg por vía oral tres veces al día.
Para las mujeres que toleran la dosis diurna, luego aumentamos la dosis, cada 7 a 14 días, a tres dosis divididas de 300 mg o más por dosis. Algunos pacientes requieren dosis de 1200 mg por vía oral tres veces al día (la dosis máxima es de 1200 mg por vía oral tres veces al día). Para las mujeres que notan somnolencia con las dosis diurnas, titulamos la dosis única antes de acostarse hasta 300 mg, en lugar del régimen de dosificación tres veces al día. Al igual que con los ATC, educamos a los pacientes sobre que una vez que alcancen una dosis terapéutica, deben estar preparados para permanecer allí durante al menos cuatro a seis semanas antes de evaluar la eficacia (10).
Existen compuestos como la crema de capsaicina que se reservan en caso de fallo con el resto de los anteriores tratamientos o como alternativa a la cirugía. El fundamento del tratamiento con capsaicina es que se ha descubierto que las mujeres con vulvodinia tienen un aumento de los receptores vainilloides (VR1) en las terminales periféricas de las células nociceptores. La capsaicina tópica tiene un efecto agonista sobre VR1 (TRPV1), lo que produce desensibilización al ardor y disminución del dolor.
Es de destacar que la capsaicina de venta libre tiene alcohol en la base y es muy irritante para las mujeres con vulvodinia. Cuando se prescribe, utilizamos crema de capsaicina tópica compuesta que contiene crema de 0.025% a 0.05% en una base hipoalergénica. Se aplica durante 20 minutos al día en el vestíbulo y luego se retira. El régimen inicial se realiza diariamente durante 12 semanas y luego solo según sea necesario para el control de los síntomas. En nuestra práctica, el cumplimiento de este régimen mejora cuando las mujeres pretratan el vestíbulo con ungüento de lidocaína al 5% durante 10 minutos, luego eliminan la lidocaína y aplican capsaicina tópica durante 20 minutos (11).
Se suele limitar el uso de la neurotoxina botulínica A (BoNT-A, nombre comercial Botox) al tercer nivel de tratamiento debido a su alto coste económico y efecto temporal. Los beneficios suelen durar de 3 a 12 meses y van principalmente destinados al manejo del síndrome miofascial acompañante (12).
Se han utilizado preparados tópicos de gabapentina al 4 a 10% en el tratamiento de la vulvodinia (tanto localizada como generalizada) con buena tolerabilidad y baja incidencia de efectos sistémicos. Para las mujeres con dolor ardiente generalizado, les recetamos gabapentina compuesta en base transdérmica y les pedimos a las mujeres que la apliquen tres veces al día. También existen cremas tópicas compuestas de amitriptilina / ketamina o amitriptilina / baclofeno y evitan los efectos secundarios adversos de los ATC orales, como fatiga, aumento de peso, estreñimiento y sequedad de las membranas mucosas. Las cremas compuestas de amitriptilina (2%) son una alternativa a la crema compuesta de gabapentina para mujeres con vulvodinia ardorosa generalizada (13).
Es importante recalcar que los corticoesteroides tópicos no parecen ser útiles. Por el contrario, se cree que la inyección submucosa de corticosteroides, típicamente mezclada con lidocaína, tiene efectos antiinflamatorios y parece tratar el dolor en mujeres con vulvodinia (14).
Por último, podemos hablar de los dispositivos láser y basados en energia La terapia con láser para el tratamiento de la vulvodinia es un área de investigación en desarrollo, y algunos estudios preliminares son prometedores para tratar algunas afecciones vulvares que causan vulvodinia. Sin embargo, en julio de 2018, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos publicó una declaración advirtiendo a las mujeres y a los proveedores de atención médica sobre las serias preocupaciones por la seguridad del uso de dispositivos láser y basados en energía para afecciones ginecológicas más allá de aquellas para las que los dispositivos habían sido aprobados o autorizados.
No recomendamos el uso de sistemas láser o basados en energía para el tratamiento del dolor vulvar de causa desconocida fuera del ámbito de la investigación. Es de destacar que esta terapia se diferencia de otros sistemas láser utilizados para el tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia en que el tratamiento es solo para el vestíbulo vulvar y no se utiliza una sonda vaginal (15).
Los datos que sugieren un papel para estos tratamientos provienen de estudios pequeños. En un estudio piloto de 70 mujeres tratadas con láser de CO2 fraccional microablativo en el vestíbulo vulvar, se notificó una mejoría en las puntuaciones de dispareunia y dolor, con una mejora gradual que se produjo durante cuatro meses de seguimiento. Dos tercios de las mujeres informaron que «mejoraron mucho» o «mejoraron». No se informaron eventos adversos importantes. En un ensayo de 34 mujeres con vulvodinia provocada que comparó la terapia con láser de bajo nivel con placebo (tratamiento simulado), más mujeres tratadas con terapia con láser informaron una mejoría (78 versus 44 por ciento), y el 57 por ciento de las mujeres con mejoría mantuvieron la mejoría al año de seguimiento (15).
Conclusiones
El dolor vulvar localizado y la vulvodinia suponen dos grandes retos para el ginecólogo ya que es una patología relativamente rara en sus formas más graves pero muy frecuente como síntoma inicial. Un correcto diagnóstico, enfoque y manejo terapéutico evitará una cronificación del caso y su complicación. Siempre con el apoyo de fisioterapia y de psicología, el correcto manejo de la paciente aumentará con toda probabilidad la resolución del caso y la recuperación de la calidad de vida conocida previamente.
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