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Actualización sobre el diagnóstico y manejo de la isquemia mesentérica aguda

Actualización sobre el diagnóstico y manejo de la isquemia mesentérica aguda

Autor principal: Juan Santillán Zúñiga

Vol. XVIII; nº 12; 604

Update on diagnosis and management of Acute Mesenteric ischemia

Fecha de recepción: 13/05/2023

Fecha de aceptación: 26/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 604

Autores:

Juan Santillán Zúñiga, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2621-902X

Diego Delgado Gómez, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2230-1643

Fiorella Carvajal Barboza, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0278-5345

Resumen: La isquemia mesentérica aguda es una causa poco común de abdomen agudo, pero con una elevada tasa de mortalidad. Se clasifica de acuerdo con su etiología en oclusiva y en no oclusiva, siendo la causa más común el tromboembolismo de la arteria mesentérica superior. Clínicamente se presenta como un dolor abdominal severo, de inicio súbito y desproporcionado con los hallazgos del examen físico. El estudio de imagen de elección para su diagnóstico es la tomografía axial computarizada, capaz de realizar un diagnóstico rápido y oportuno. A pesar de que el estándar de oro para su resolución quirúrgica continúa siendo la laparotomía exploratoria, por su alta tasa de mortalidad y complicaciones postquirúrgicas, el manejo endovascular ha ganado popularidad y se prefiere siempre y cuando no haya datos de necrosis intestinal en el paciente. En esta revisión bibliográfica se revisa la epidemiología, manifestaciones clínicas y clasificación de la isquemia mesentérica aguda. Haciendo especial énfasis en los avances clínicos disponibles para su diagnóstico oportuno y en las técnicas quirúrgicas y endovasculares más novedosas y actualizadas.

Palabras clave: isquemia; isquemia mesentérica; mesenterio; abdomen agudo.

Abstract: Acute mesenteric ischemia is an uncommon cause of acute abdomen, which has a high mortality rate. It is classified according to its etiology as occlusive or nonocclusive, with the most common cause being thromboembolism of the superior mesenteric artery. Clinically, it presents a severe abdominal pain, of sudden onset and disproportionate with the findings of the physical examination. Computed tomography is the imaging modality of choice for its diagnosis, capable of making a rapid and timely diagnosis. Although exploratory laparotomy remains the gold standard for its surgical resolution, due to the high risk of mortality and postoperative complications, endovascular management has gained popularity and is preferred, if there is no evidence of intestinal necrosis. This literature review presents the epidemiology, clinical manifestations, and classification of acute mesenteric ischemia, with special emphasis on available clinical advances for its prompt diagnosis and the most updated surgical and endovascular techniques.

Keywords: ischemia; mesenteric ischemia; mesentery; acute abdomen.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una causa poco común, pero letal, de abdomen agudo. Ocurre cuando hay una hipoperfusión súbita del intestino delgado debido a la reducción o al cese del flujo arterial en esa zona. La reducción del flujo sanguíneo se vuelve insuficiente para cubrir las demandas metabólicas de los órganos viscerales ocasionando la isquemia. Su severidad y el tipo de órgano afectado va a depender del vaso afectado y de la extensión del flujo sanguíneo de los vasos colaterales (1,2).

La causa más frecuente de IMA es debida a una oclusión tromboembólica de la arteria mesentérica superior (AMS). La isquemia también puede ser de origen trombótico, presentándose usualmente en vasos mesentéricos con enfermedad aterosclerótica previa (1).

Existen cuatro categorías etiológicas de la isquemia mesentérica aguda, cada una con un tratamiento y un pronóstico diferente. Estas categorías son: embolismo arterial (de la AMS), trombosis arterial (de la AMS), isquemia mesentérica no oclusiva y trombosis venosa. Tanto el embolismo de la AMS como la trombosis de la AMS son conocidas como IMA arteriales u oclusivas (2,3).

Las isquemias mesentéricas arteriales se dividen a su vez en agudas y crónicas. La IMA es una emergencia quirúrgica, asociada a una oclusión embólica en 40-50 % de los casos y a una oclusión trombótica de un vaso mesentérico previamente estenótico en 20 a 35 % de los casos. En el caso de la isquemia mesentérica crónica, más del 90 % de las veces se relaciona con una enfermedad aterosclerótica progresiva que afecta el origen de los vasos viscerales (1,2).

Por otro lado, la trombosis venosa mesentérica, responsable del 5-15 % de las isquemias mesentéricas, suele ser secundaria a trombosis primaria o idiopática y hasta en un 90 % de los casos está relacionada con trombofilias, trauma o cambios inflamatorios locales como lo son la pancreatitis, diverticulitis o colecistitis. La isquemia mesentérica no oclusiva es secundaria a un vasoespasmo de la circulación regional y corresponde a un 5-15 % de las isquemias mesentéricas (2).

A pesar de los avances en la tecnología para tratar la IMA, el factor más crítico que va a influir en el pronóstico del paciente es la velocidad con la que se realice el diagnóstico y la velocidad con la que se intervenga al paciente. No obstante, su correcto diagnóstico y manejo continúan siendo un reto para el personal de salud (1,2).

A lo largo de las últimas décadas, son pocos los progresos que se han logrado para disminuir la alta mortalidad a corto plazo de la IMA, con tasas de mortalidad cercanas a un 60-90 %. Su prevalencia aumenta con la edad, por esto es crucial reconocer sus manifestaciones clínicas y factores de riesgo para mejorar su diagnóstico y tratamiento en esta población (1)

Esta revisión bibliográfica posee como principal objetivo el realizar una revisión integral y actualizada sobre los diferentes tipos de isquemia mesentérica aguda, incluyendo su epidemiología, manifestaciones clínicas, así como su abordaje diagnóstico y terapéutico actualizado.

Método

Se realizó una revisión bibliográfica actualizada de artículos de revisión, metaanálisis y artículos originales; utilizando las bases de datos de UpToDate, PubMed, ScienceDirect y SciELO. Se utilizó un total de 19 artículos, de los cuales 15 fueron publicados entre el año 2017 y el 2023.Se utilizaron palabras clave como “isquemia”, “isquemia mesentérica”, “mesenterio” y “abdomen agudo”. Los criterios de inclusión utilizados para seleccionar los artículos fueron los que presentaban un enfoque en la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento terapéutico de la isquemia mesentérica aguda. Por esta razón, se excluyeron los artículos no relacionados con estos temas. De la totalidad de los artículos utilizados, 18 fueron escritos en inglés y 1 en español.

Epidemiología

La IMA tiene una incidencia anual aproximada de 8.7 casos por cada 100 000 habitantes, con una edad media de presentación de 79 años. Entre los pacientes que presentan IMA se ha visto que un 81 % son hipertensos, 67 % presentan aterosclerosis y un 52 % padecen fibrilación atrial. A pesar de los avances tecnológicos, sigue siendo una entidad con una alta tasa de mortalidad intrahospitalaria de hasta un 64 % y de 74 % a un año del evento (4,5).

En adultos mayores, la prevalencia e incidencia de IMA aumenta exponencialmente con la edad a partir de los 75 años y se vuelve una causa de dolor abdominal inclusive más frecuente que la ruptura de aneurisma de aorta abdominal o que la apendicitis. Su prevalencia tanto en hombres como en mujeres puede llegar a alcanzar hasta un 85.8 por cada 100 000 habitantes con edades entre los 80 y 84 años y llega hasta 189.5 por cada 100 000 habitantes en mayores de 85 años (3,5,6).

La forma más común de IMA es la oclusión arterial, correspondiendo a un 68.6% de todos los casos de IMA, seguida por la isquemia mesentérica no oclusiva en 15.1% y finalmente la trombosis venosa que representa un 11.5% de los casos de isquemia mesentérica aguda (6).

Etiología
La Isquemia Mesentérica Aguda puede ser originada por múltiples causas y la distinción de estas es fundamental puesto que en estos pacientes el diagnóstico temprano es sumamente importante al ser un predictor que incide directamente sobre el tratamiento y el pronóstico, el cual presenta rangos de mortalidad entre 50 y 70 % (7).
La etiología primaria asociada a la IMA se puede dividir en isquemia mesentérica oclusiva y no oclusiva; dentro de las causas oclusivas se incluye la etiología arterial o venosa. Entre las causas arteriales de oclusión, que representan el 50 al 75 % de todos los casos de IMA, se encuentra el embolismo de la arteria mesentérica superior (50 %) y trombosis de la arteria mesentérica superior (15-25 %); mientras que en la etiología venosa está la trombosis venosa mesentérica (5-15 %) (3,8).

Isquemia Mesentérica Aguda Oclusiva Arterial: El embolismo de la arteria mesentérica superior es la causa más frecuente de este tipo de isquemia, lo cual se asocia a su mayor calibre y al ángulo agudo producido a nivel de la salida de la aorta abdominal en comparación con el resto de la vasculatura de la zona (7.9). Es frecuente que el émbolo se aloje a 3-10 cm del ostium de la arteria mesentérica superior cerca del origen de la arteria cólica media (8).
Existen diferentes causas asociadas a la formación del émbolo. Entre estas se encuentran: 1) cardioembólicas como las arritmias, específicamente la fibrilación auricular y patología valvular secundaria a enfermedad reumática que se originan en el atrio izquierdo, 2) las de origen ventricular izquierdo como las cardiomiopatías, 3) lesión en válvulas cardiacas como la endocarditis, y 4) procedentes de placas arterioescleróticas de la aorta (9,10). Por lo tanto, entre los factores de riesgo asociados a la formación de émbolos se encuentra el infarto miocárdico reciente, fibrilación atrial, válvulas protésicas, aneurisma ventricular, enfermedad reumática cardiaca (9). Entre el 20 al 50 % de los pacientes van a presentar simultáneamente múltiples émbolos de la arteria mesentérica superior o émbolos en órganos como el hígado o riñón, y un tercio de estas personas presentan antecedentes de eventos embólicos (3,8).
La trombosis de la AMS es otra causa de IMA, se asocia con la ruptura de placas ateroscleróticas, que a su vez es la principal causa de isquemia mesentérica crónica, presente en hasta el 80 % de los pacientes (8,9). El sitio de obstrucción es predominantemente proximal al origen de la arteria, a diferencia de la IMA tipo embólica, por lo que asocian mayor área de extensión de isquemia intestinal (8)
Entre los factores de riesgo asociados se encuentran: dislipidemia, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, obesidad, hipotensión prolongada, hipovolemia, estado de hipercoagulabilidad, disección aórtica con extensión hasta la AMS, vasculitis sistémica, disección aislada de la AMS y aneurismas (1,3,8,9,11).

Isquemia Mesentérica Aguda Oclusiva Venosa: Involucra del 5 al 20 % de los casos de IMA siendo la causa menos común de este tipo de patología. Se asocia a personas con antecedente de trombosis venosa periférica o embolia pulmonar, y la mayoría presentan condiciones sistémicas que resultan en un estado de hipercoagulabilidad, tal como la trombofilia asociada a trastornos hereditarios como deficiencia de la proteínas C y S, mutación en la protrombina o deficiencia de antitrombina. (8,11,12)
En el caso de la trombofilia de tipo adquirida puede deberse a malignidad, trastornos inflamatorios, síndrome antifosfolípidos o suplementación hormonal. Otras causas incluyen la trombosis idiopática (en 20 % de los casos), secundaria a patología intraabdominal como pancreatitis, cirrosis hepática o cirugía reciente, e inclusive se ha visto relacionado al fumado activo, trauma y en mujeres se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales, el embarazo y el puerperio (8,11,12).

Isquemia Mesentérica Aguda No Oclusiva: La IMA no oclusiva representa el 20 a 30 % de los casos y se caracteriza por un fallo circulatorio sistémico con una redistribución del flujo sanguíneo hacia los órganos vitales, que conlleva a una hipoperfusión mesentérica y condiciona el desarrollo de la IMA. Inicialmente existe una vasodilatación compensatoria, no obstante, ante la persistencia de la hipoperfusión se desencadena un estímulo simpático que resulta en una vasoconstricción arterial mesentérica que conlleva a una mayor hipoperfusión visceral. Posterior a 30 minutos de vasoconstricción la respuesta es irreversible a pesar de existir inclusive una restauración del 100 % del flujo sanguíneo (3,8).
Entre los factores de riesgo de la IMA no oclusiva se encuentran la falla cardíaca, estado de shock, sepsis, síndrome compartimental, edad mayor a 50 años, enfermedad renal o hepática, uso de medicación vasoconstrictora como inotrópicos o al uso de balón intraaórtico de contrapulsación y el estado de hipotensión que ocurre por ejemplo en diálisis o cirugía mayor tipo cardíaca o aórtica (3,7,9,11). Este tipo de isquemia usualmente se asocia a pacientes con múltiples comorbilidades, como los adultos mayores y enfermos críticos, siendo su pronóstico bajo con alto índice de mortalidad (8).

Manifestaciones Clínicas

La IMA tipo embólica usualmente presenta una sintomatología de inicio súbito, pero la presentación clínica depende de la localización de la obstrucción en el recorrido de la arteria mesentérica superior, donde una oclusión a nivel del origen de la arteria se asocia a una isquemia intestinal más severa, mientras que si la embolia se aloja en porciones más distales, parte de la perfusión intestinal se mantiene por lo que la intensidad de la sintomatología es más leve (3).
La presentación más característica de este tipo de IMA es el dolor abdominal severo tipo espástico, difuso, de aparición súbita, descrito usualmente como desproporcionado en relación con los hallazgos del examen físico; el trastorno de vaciamiento gástrico que incluye vómitos y diarrea puede ocurrir en estos pacientes, junto con la aparición de náuseas, distensión abdominal, fiebre y hematoquecia (7,8).
De manera general la clínica de este paciente puede dividirse en tres fases, siendo la primera la aparición de dolor abdominal agudo asociado a la isquemia reversible, la segunda fase se caracteriza por un leve mejoramiento de la sintomatología del paciente, esto ya que al mantenerse una perfusión insuficiente de la pared intestinal genera una disminución de los receptores de dolor intramural; finalmente inicia la tercera fase, la cual es irreversible, donde se observa la aparición de peritonitis y septicemia con el empeoramiento del dolor debido a la isquemia y necrosis transmural intestinal. (9,10).
Al examen físico, inicialmente se encuentran ruidos intestinales hiperactivos y ausencia de dolor a la palpación, desarrollándose posteriormente una disminución o abolición de los ruidos intestinales, dolor abdominal difuso con irritación peritoneal evidente caracterizado por presencia de signo de rebote y defensa muscular dentro de las 12 horas posteriores al inicio del cuadro (10).
La IMA trombótica arterial presenta síntomas que se desarrollan de forma súbita o de inicio insidioso a lo largo de días, según la extensión y la gravedad de la oclusión arterial. Clínicamente se caracteriza por un inicio repentino de dolor abdominal, ante la oclusión arterial por trombosis de una placa aterosclerótica. No obstante, si la AMS presenta placas ateroscleróticas de larga data, la presencia de vasos colaterales permite mantener un flujo sanguíneo intestinal asociándose a una aparición insidiosa de los síntomas(8).
Los hallazgos clínicos de la IMA no oclusiva son inespecíficos y a menudo los síntomas comunes de dolor abdominal están ausentes. Es importante tener presente que los pacientes con esta patología presentan alteración del estado de consciencia o se encuentran sedados por lo que se dificulta el reconocimiento y diagnóstico de esta enfermedad(7,8).
En la isquemia mesentérica aguda de etiología venosa el paciente puede presentar síntomas no específicos de forma progresiva, como dolor abdominal difuso o diarrea dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado el cuadro, lo anterior va a depender además de la extensión de la trombosis (7,8,13).

Diagnóstico

Pruebas de Laboratorio: En el caso de la IMA no existen pruebas específicas o que sean lo suficientemente sensibles para su diagnóstico. No obstante, la leucocitosis, acidosis metabólica, elevación de dímero D y lactato sérico son hallazgos de laboratorio sugestivos de esta patología. Los marcadores de inflamación pueden cambiar de valor dependiendo de la progresión de la enfermedad y de la necrosis intestinal, si estuviera presente (13,14).

            Existen biomarcadores en estudio para el diagnóstico de IMA por su asociación con la lesión de la mucosa y vellosidades intestinales. Entre ellos se encuentra: 1) I-FABP, marcador plasmático que eleva niveles rápidamente ante necrosis de enterocitos e inflamación intestinal, siendo un marcador con alto valor diagnóstico; 2) a-GST, enzima liberada de enterocitos maduros para el metabolismo de endo y xenobióticos, que tiene potencial para valorar una IMA temprana por su elevación en sangre. No obstante, su elevación no es exclusiva de IMA debido a que también se incrementa en pacientes hipotensos con fallo orgánico múltiple; 3) Dímero D, marcador presente en la circulación posterior al proceso de fibrinólisis, presenta una sensibilidad de 96 % y especificidad de un 40 % para IMA, por lo que su exactitud para diagnosticar IMA temprana es dudosa; 4) L-lactato, producto de glicolisis anaerobia, cuyo aumento se observa tanto en IMA como en isquemia por otras etiologías. D-lactato, un esteroisómero de L-lactato, presente ante la fermentación bacteriana en el tracto gastrointestinal (TGI). Ambos se elevan ante la isquemia intestinal tardía por lo cual su utilidad en el diagnóstico temprano de IMA es limitado; 5) Citrulina, aminoácido sintetizado a partir de glutamina en la mitocondria de enterocitos del intestino delgado, cuyo nivel en sangre disminuye en patología intestinal, como IMA, con una especificidad de 100 %, pero baja sensibilidad de 39 %; 6) Albúmina modificada por isquemia, con una sensibilidad de 94,7 % y especificidad del 86,4 % para IMA, sin embargo no es exclusivo de dicha patología debido a documentación de su elevación ante casos de isquemia miocárdica; 7) Procalcitonina, es liberada como producto del parénquima hepático en condiciones patológicas, tal como en IMA, no obstante dicho marcador tiene baja especificidad (14).

Estudios de Imagen: La radiografía abdominal en la IMA permite identificar posibles hallazgos presentes en fases tardías de esta patología, tal como: dilatación de asas intestinales, edema de pared intestinal, neumoperitoneo, gas venoso portal y neumatosis intestinal. No obstante, este estudio no es utilizado en el diagnóstico de IMA excepto ante la sospecha de perforación intestinal(9,13).
El ultrasonido tiene una utilidad limitada en el diagnóstico de IMA debido a que es operador dependiente, existe una limitada visualización en pacientes con taquipnea, obesos, en aquellos con cirugía intraabdominal reciente, dificultad de visualización de la arteria mesentérica inferior y de émbolos arteriales distales. Entre los hallazgos ultrasonográficos sugestivos de IMA es la presencia de estenosis arterial, representada por flujo turbulento post estenosis(9,12)
Otro de los estudios que pueden realizarse por su alta sensibilidad y especificidad en la visualización de la AMS o tronco celíaco es la angiografía por resonancia magnética con gadolinio. Dicho estudio se puede realizar con el fin de evitar la exposición a radiación, ante historia de reacción al medio de contraste o contraindicación a este por lesión renal.  Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra la poca efectividad de identificar las oclusiones en ramas arteriales distales o la IMA de tipo no oclusiva, mayor duración para su realización y la pobre visualización de placas ateroscleróticas(12,13).
La angiografía mesentérica presenta una sensibilidad y especificidad de alrededor del 100 %, con una capacidad para distinguir entre las formas oclusivas y no oclusivas. Sin embargo, dicho estudio se realiza en personas con alta sospecha de IMA sin una indicación de laparotomía urgente e inclusive actualmente se utiliza solo en pacientes con intervenciones terapéuticas planeadas. Dentro de sus desventajas se encuentra el hecho de ser una prueba invasiva con potencial nefrotóxico y dosis elevadas de radiación(12,13).
La tomografía computarizada multidetector, se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la IMA, presenta una sensibilidad del 64 %-96 % y una especificidad del 92 al 100 %, y permite a su vez descartar otras causas de patología abdominal(10,15).
Entre las ventajas diagnósticas descritas se encuentran: pocos efectos adversos, obtención rápida de las imágenes reduciendo el artefacto de los movimientos intestinales y cobertura amplia de zonas anatómicas. La nefrotoxicidad y reacciones al medio de contraste intravenoso yodado o el riesgo de la radiación ionizante son las principales desventajas que presenta este estudio (13).
Dicho estudio es obtenido desde la cúpula diafragmática con contraste intravenoso bifásico en fase arterial y venosa, donde la fase arterial permite la detección precisa de insuficiencia vascular y la fase venosa evalúa la perfusión de la pared intestinal y de los órganos sólidos (8,9). Los diferentes hallazgos tomográficos que se pueden encontrar según la etiología de la IMA se pueden observar en la tabla n°1: Hallazgos en la tomografía según etiología de la isquemia mesentérica aguda. (al final del artículo)

Manejo de isquemia mesentérica aguda arterial

Manejo médico inicial

Una vez realizado el diagnóstico de IMA se deben tomar una serie de medidas preliminares:  hidratación con cristaloides ante inestabilidad hemodinámica, administración temprana de antibióticos de amplio espectro con cobertura de gram negativos y anaerobios, así como anticoagulación con heparina no fraccionada. Concomitantemente se recomienda realizar un hemograma, gases arteriales, niveles de lactato y medición de electrolitos. Además, el paciente debe de permanecer nada vía oral con el fin de evitar una exacerbación de la isquemia intestinal (2,12,16).

Manejo quirúrgico

La laparotomía exploratoria se ha considerado tradicionalmente el estándar de oro para el manejo de la IMA, cuya meta terapéutica se enfoca en restablecer el flujo sanguíneo, valorar la viabilidad intestinal y la resección de intestino necrótico, sin embargo, se ha documentado una leve reducción en el uso de dicha técnica debido a la alta mortalidad asociada (2,11,12,17,18). La laparoscopia exploratoria es otra alternativa terapéutica disponible para el manejo de la IMA, no obstante, es necesario tener presente que ante casos de parálisis y distensión intestinal extensa se puede dificultar la valoración de la viabilidad intestinal y por lo tanto no ser la mejor opción terapéutica (12,19). Entre las indicaciones para la realización de una laparotomía exploratoria en el contexto de IMA se encuentra la presencia de datos clínicos e imagenológicos sugestivos de necrosis intestinal, tal como irritación peritoneal, defensa/rigidez de pared abdominal, distensión abdominal marcada, peristalsis disminuida, shock, neumoperitoneo, neumatosis intestinal, dilatación de asas intestinales o presencia de líquido libre intraabdominal(3,11,17).

Durante la laparotomía exploratoria se valora la integridad del TGI desde el esófago distal hasta el recto, donde se realiza la resección de los segmentos de intestino considerados francamente necróticos, manteniendo el mesenterio asociado debido a que este contiene vasos colaterales que ayudan a mantener el flujo mesentérico al tejido circundante (3,12). Ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, resección intestinal extensa o contaminación intraabdominal es recomendable realizar una ostomía y postergar la anastomosis intestinal inmediata hasta un segundo tiempo quirúrgico. Si existe duda sobre la viabilidad intestinal es recomendable omitir la resección hasta una vez realizada la revascularización de los vasos viscerales (3).

Revascularización en cirugía abierta:  trombectomía mecánica y cirugía de bypass.
En la trombectomía mecánica se realiza una arterioctomía transversa en el sitio de la lesión, posteriormente se introduce un catéter con balón (Fogarty) de 3 o 4 Fr para la realización de una embolectomía tanto proximal como distal al sitio de oclusión. Durante dicho procedimiento es necesario evitar una sobre distensión del balón con el fin de evitar lesión intimal y disección arterial secundaria. Una vez restablecido el flujo sanguíneo se realiza un cierre primario; en el caso de la presencia de abundante placa aterosclerótica in situ se puede realizar una endarterectomía añadido a la embolectomía y cierre con parche vascular(12).

            El bypass abierto consiste en realizar un puente anastomótico ya sea con prótesis sintética o material autólogo venoso (vena safena o vena femoral), tradicionalmente se realiza a través de un abordaje anterógrado con comunicación entre la aorta supraceliaca al tronco celíaco o arteria mesentérica superior. Una de las contraindicaciones descritas para el uso de prótesis sintética es la presencia de perforación intestinal debido a que la contaminación intraabdominal se asocia con riesgo de infección del material protésico (12). Se ha descrito que en el contexto de pacientes con múltiples comorbilidades cardiopulmonares o renales se puede realizar un abordaje retrógrado desde la arteria ilíaca debido a que esto evita la necesidad de clampeo aórtico (12). Una vez completado el respectivo procedimiento de revascularización se debe de confirmar la permeabilidad vascular a través de ultrasonografía doppler o la realización de una angiografía. Durante el periodo postoperatorio es necesario mantener a los pacientes en observación cercana con el fin de identificar la presencia de deterioro clínico que amerite reintervención quirúrgica (19).

Manejo endovascular

            Recientemente se ha observado un incremento en el uso del manejo endovascular para el abordaje de la IMA. Dicha estrategia terapéutica es de elección en el caso de pacientes con oclusión mesentérica en el contexto de ausencia de datos clínicos y/o imagenológicos sugestivos de necrosis intestinal (2,16,17). El procedimiento involucra la canalización del vaso sanguíneo comprometido (usualmente arteria mesentérica superior, tronco celíaco o arteria mesentérica inferior) lo cual se puede realizar con un abordaje anterógrado a través de un acceso vascular de la arteria braquial o retrógrado a través de un acceso femoral (12). Entre los procedimientos endovasculares disponibles se encuentra la trombectomia u embolectomía mecánica, trombolisis farmacológica localizada y la angioplastia con colocación de stent (2).

Embolectomía con aspiración mecánica de arteria mesentérica superior

            Se realiza la canalización de la AMS y se introduce una guía hasta la rama ileocólica, la cual posteriormente es reemplazada por una de mayor calibre, luego se procede a introducir un catéter sobre la guía hasta ubicarse dentro del émbolo, el cual posteriormente es aspirado y eliminado (19). Una vez completado el procedimiento se realiza una angiografía con el fin de documentar la eliminación completa de la obstrucción (19). Entre las desventajas asociadas a dicha técnica se incluye la embolización distal de fragmentos hacia el lecho mesentérico con su consecuente obstrucción, no obstante, debido a la amplia red de vasos colaterales es poco frecuente que se presenten secuelas clínicamente significativas (3).

 Trombolisis Localizada en Arteria Mesentérica Superior

Dicho procedimiento se realiza ante casos fallidos de embolectomía por aspiración o ante la presencia de émbolos a nivel de lecho vascular distal (19). Se introduce un catéter 4 Fr a nivel de la AMS dentro o proximal a la ubicación del émbolo. Posteriormente se realiza la administración de activador del plasminógeno tisular recombinante lo cual realiza trombolisis farmacológica localizada en el sitio de la obstrucción. Entre las complicaciones descritas se encuentra el sangrado del TGI, no obstante ocurre con poca frecuencia (19). Entre las contraindicaciones absolutas de dicho procedimiento se encuentra: ser portador de tumores del sistema nervioso central, evento cerebrovascular hemorrágico reciente, hemorragia gastrointestinal e hipertensión arterial no controlada (11).

Canalización anterógrada con angioplastia y colocación de stent

            Dicha intervención se considera tratamiento de primera línea ante casos de trombosis arterial mesentérica (11). Se realiza un acceso vascular a través de la arteria radial, braquial o femoral, luego se canaliza la AMS y la guía se introduce hasta atravesar la región estenótica, posterior a lo cual se realiza una angioplastia y colocación de un stent expandible con balón en dicha región (3,11,19). El procedimiento se considera exitoso tras observar flujo en ramas terminales y documentar una estenosis residual menor al 30 % posterior al procedimiento (16). Entre las complicaciones trans-quirúrgicas descritas se encuentra la disección arterial o desplazamiento del stent (11,19).
La terapia farmacológica post procedimiento incluye la anticoagulación sistémica durante un intervalo de 24 h seguido de antiagregación dual durante 4 – 6 semanas con clopidogrel y aspirina seguido de antiagregación de por vida con aspirina (3,16). En caso de no presentar mejoría clínica posterior a la reperfusión endovascular e identificar datos de peritonitis se debe de proceder con la realización de una laparotomía exploratoria (3,12).

Método híbrido: canalización retrógrada con angioplastia y colocación de stent
Cada vez más se emplean métodos híbridos para el abordaje de la IMA, dentro de estos se encuentra la canalización retrógrada con angioplastia y colocación de stent. Este procedimiento se emplea ante el fallo de canalización anterógrada a través de acceso braquial o femoral (11). Se realiza una laparotomía con exposición de la AMS, se canaliza la arteria distal al sitio de oclusión y se extiende la guía hasta atravesar el sitio de estrechez proximal. Se realiza una arteriotomía proximal y se introduce un stent con balón para angioplastia de manera anterógrada. En caso de ser necesario la realización de una embolectomía se puede introducir un catéter Fogarty previo a la realización de la angioplastia (19). Posteriormente se realiza cierre primario de arteriotomías con puntos de sutura (3).
Es necesario brindar un seguimiento cercano durante el postoperatorio con la finalidad de lograr identificar casos que se deben someter a una laparotomía exploratoria secundaria. Entre las indicaciones se incluye: empeoramiento de dolor abdominal, presencia de abdomen peritonítico u inestabilidad hemodinámica. Algunos autores mencionan la elevación de lactato como una indicación debido a que representa hallazgos indirectos de empeoramiento de isquemia o presencia de necrosis intestinal (16,17).

Beneficios y Limitaciones de manejo endovascular

            Según un metaanálisis realizado por Pederosli en el 2021, entre los principales beneficios asociado al manejo endovascular se encuentra una menor tasa de morbimortalidad en comparación con el abordaje abierto, lo cual es atribuible al hecho de ser un procedimiento mínimamente invasivo (17,19). Algunos autores incluso mencionan una superioridad del manejo endovascular para casos de isquemia por trombosis arterial en comparación con casos de isquemia por embolismo debido a que asocia menor tasa de complicaciones (19). No obstante, aún se necesitan mayores estudios para poder dilucidar concretamente si el manejo endovascular presenta mayor eficacia y seguridad en comparación con el manejo quirúrgico abierto (11,19).
Entre las limitaciones asociadas a la terapia endovascular se menciona la imposibilidad de valorar macroscópicamente la viabilidad intestinal por lo cual es imprescindible un adecuado criterio de selección para los pacientes que se someterán a este tipo de abordaje (17).

Manejo de isquemia mesentérica no oclusiva

            El tratamiento se fundamenta en la corrección de la etiología subyacente que condiciona la vasoconstricción del lecho vascular mesentérico. En el caso de pacientes con ausencia de necrosis intestinal se realiza la colocación endovascular de una infusión de fármacos vasodilatadores a nivel de la AMS tal como prostaglandina E1. Ante la presencia de necrosis intestinal se debe de realizar la resección de los segmentos no viables (11).

Manejo trombosis venosa mesentérica

En la mayoría de los casos de trombosis venosa mesentérica el tratamiento de primera línea involucra un manejo conservador enfocado en la anticoagulación sistémica durante un período de 3-6 meses ante la presencia de una causa conocida, o de mayor duración ante causas desconocidas (12,19). 
Ante la presencia de deterioro clínico a pesar de manejo conservador se puede emplear el abordaje endovascular a través de la trombolisis farmacológica dirigida por catéter, trombolisis fármaco-mecánica con trombectomía o en algunas ocasiones incluso la derivación portosistémica transyugular intrahepática percutánea. Ante el desarrollo de clínica de peritonitis es necesario realizar un manejo quirúrgico abierto con laparotomía exploratoria (11,19).
Entre las complicaciones asociadas a la trombosis venosa mesentérica se encuentra la trombosis recurrente o el desarrollo de hipertensión portal (11,19). La trombosis venosa mesentérica asocia generalmente un buen pronóstico en donde se ha documentado una tasa de supervivencia de 80% a los 30 días (19).

Complicaciones
Entre las complicaciones principales asociadas a la IMA se encuentra el síndrome de intestino corto, cuyo riesgo es proporcional a la magnitud de la resección de intestino necrótico. Este se caracteriza por presencia de diarrea, esteatorrea, malnutrición y trastornos hidroelectrolíticos lo cual asocia un incremento en el riesgo de mortalidad de los pacientes (17,19).

Pronóstico
A pesar de ser una patología poco frecuente, la IMA asocia un pronóstico reservado en donde se han documentado tasas de mortalidad a 30 días de aproximadamente 60-80 % (1,6,16). Tradicionalmente se ha descrito un peor pronóstico en casos de isquemia de origen trombótico debido a que suele afectar predominantemente a la población adulta mayor con historia de larga data de aterosclerosis predominantemente proximal, localizada a nivel del origen de la AMS y el tronco celíaco con mayor área de compromiso vascular (1,16).

Conclusiones
            La isquemia mesentérica aguda es una causa poco frecuente de abdomen agudo, con un pronóstico reservado, cuya sobrevida va a depender de su sospecha y captación temprana.

Su etiología es diversa. Puede presentarse por oclusión arterial, oclusión venosa o inclusive tener una causa no oclusiva. Siendo la presentación más común la IMA secundaria a un tromboembolismo de la arteria mesentérica superior.

A pesar de los múltiples avances en cuanto a marcadores clínicos para su diagnóstico temprano, el Gold-Standard para cualquier etiología de IMA, continúa siendo la Tomografía Computarizada Multidetector y su realización temprana es clave para su manejo terapéutico oportuno.

Tradicionalmente la laparotomía exploratoria se ha considerado el estándar de oro para el manejo de la IMA. Sin embargo, al tener una alta mortalidad, su uso se ha reservado exclusivamente para aquellos casos donde se sospecha de necrosis intestinal extensa. Por otro lado, el manejo endovascular ha ido ganando popularidad y es de elección ante casos de oclusión mesentérica sin sospecha de necrosis intestinal.

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