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Actualización sobre Epifisiolistesis Femoral Proximal

Actualización sobre Epifisiolistesis Femoral Proximal

Autora principal: Dra. María Fernanda Zamora Quirós

Vol. XVIII; nº 12; 540

Update on Slipped Capital Femoral Epiphysis

Fecha de recepción: 09/05/2023

Fecha de aceptación: 14/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 12; 540

Autores:

Dra. María Fernanda Zamora Quirós a

Dra. Nicole Vargas Vargas b

Dr. Federico Gamboa Hernández c

Dr. Alejandro Ureña Chavarría d

Dr. Adrián Morera Gómez e

Dr. Fernando Román Sing f

Dra. Melissa Hidalgo Morales g

ͣ Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0003-0937-5493

b Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-1069-9800

c Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8435-8293

d Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-6078-4973

e Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-9298-4659

f Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0008-2078-7484

g Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica.: https://orcid.org/0009-0003-9310-1643

RESUMEN

La epifisiolistesis femoral proximal (EFP) es una de las condiciones de cadera más frecuentes en los preadolescentes y adolescentes cuya etiología es idiopática. No obstante, es posible determinar ciertos factores de riesgo que predisponen a los niños a padecer de esta patología como la obesidad, ciertas endocrinopatías y algunas características mecánicas e histológicas de la fisis femoral proximal. Los pacientes se presentan con dolor inespecífico en cadera, ingle, muslo y en ocasiones rodilla, así como cojera. El diagnóstico se realiza tomando en cuenta la historia clínica, examen físico e imágenes radiológicas con hallazgos indicativos de EFP. El diagnóstico temprano es crucial ya que dependiendo de la estabilidad de la EFP se determina la urgencia del manejo quirúrgico. Actualmente en caso de EFP estables el método más utilizado es la fijación in situ con tornillo canulado, mientras que para EFP inestables existen diferentes abordajes abiertos para realizar tanto la fijación como la corrección de la deformidad. En ciertos casos, se recomienda la fijación profiláctica de la cadera contralateral.

PALABRAS CLAVE: epifisiolistesis femoral proximal, epifisiolisis, pinzamiento femoroacetabular

ABSTRACT

Slipped capital femoral epiphysis (SCFE) is one of the most frequent hip conditions for preadolescents and adolescents whose etiology is idiopathic. However, it is possible to determine certain risk factors that predispose teenagers to suffer from this pathology such as obesity, certain endocrinopathies and some mechanical and histological characteristics of the proximal femoral physis. Patients present with nonspecific hip, groin, thigh, and occasionally knee pain, as well as a limp. The diagnosis is made taking into history, physical examination and radiographies with finding indicative of SCFE. Early diagnosis is crucial since depending on the SCFE stability the urgency of the surgical management is determined. Currently, in the case of stable SCFE, the most widely used method is in situ fixation with cannulated screw, while for unstable SCFE there are different open approaches to perform both fixation and correction of the deformity. In certain cases, prophylactic fixation of the contralateral hip is recommended.

KEYWORDS: slipped capital femoral epiphysis, SCFE, femoroacetabular impingement

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS CLÍNICAS

Los autores presentes declaramos que todos hemos participado en la elaboración de este artículo y no poseemos conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

MÉTODOS

Para la redacción de la revisión, se realizó una búsqueda de artículos y publicaciones científicas en bases de datos como PubMed, Elsevier, Google Scholar y, con la frase “epifisiolistesis femoral proximal, slipped capital femoral epiphysis, SCFE”. Se tomaron únicamente en cuenta los artículos en español e inglés, los cuales estuvieran indexados en revistas digitales con un Digital Object Identifier System (DOI). Todos los artículos utilizados fueron publicados en el periodo del 2014 al 2023. En total se recopilaron 20 artículos de los cuales se tomaron únicamente en cuenta 14 Los artículos excluidos no contenían información clínicamente relevante para esta revisión.

INTRODUCCIÓN

La epifisiolistesis femoral proximal (EFP) o SCFE por sus siglas en inglés (slipped capital femoral epiphysis) es el desorden de cadera más común en preadolescentes y adolescentes. Se presenta debido a un movimiento del cuello femoral hacia anterior y superior con respecto a la epífisis femoral asociando rotación externa del cuello femoral (1,2).  Es un diagnóstico que puede verse retrasado debido a la clínica inespecífica de la patología. Tomando en consideración los factores de riesgo para presentar EFP como la obesidad o el sexo masculino, el médico siempre debe de tener la sospecha de EFP, debido a que un retraso mayor en el diagnóstico puede llevar a un incremento en la tasa de complicaciones (1,3,4).

ETIOLOGÍA

Es una patología de causa multifactorial, en la mayor parte de los casos es idiopática (1,3). Se presenta mayoritariamente si hay una fisis débil la cuál está sujeta a carga más allá de la tolerancia (5). Entre los factores endocrinológicos está la obesidad, enfermedades endocrinológicas como hipotiroidismo, hipertiroidismo, panhipopituitarismo y deficiencia de hormona de crecimiento (3,6). En los factores genéticos asociados a la EFP se pueden encontrar el síndrome de Down y los desórdenes renales (3).

EPIDEMIOLOGÍA

La EFP se presenta con una incidencia entre 0.5 a 18%. Ocurre principalmente en preadolescentes y adolescentes en su brote de crecimiento.  La edad promedio de presentación es de 12.7 años en niños y 11.2 años en niñas. Los hombres se afectan con más frecuencia y la cadera izquierda está involucrada más comúnmente (3,6).

Existe una relación entre la obesidad y la EFP, de los niños diagnosticados un 70% se encuentran en el percentil 80 para obesidad y un 50% en el percentil 90 o más para obesidad.  Asimismo se ha encontrado incidencia étnica con mayor riesgo de padecer EFP en niños habitantes de las islas Polinesias, se cree asociado a la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estas zonas (1,6,7). Asimismo se ha encontrado una relación entre la producción y los niveles de vitamina D con la presentación del EFP, y la prevalencia de la deficiencia de vitamina D es más prevalente en niños y adolescentes obesos (6).

FISIOPATOLOGÍA 

La EFP se produce de forma multifactorial ya que toma en cuenta factores mecánicos, endocrinológicos y genéticos.

Dentro de los factores mecánicos se encuentra la inestabilidad fisaria, la deformidad a nivel del cuello y metáfisis y una deformidad preexistente ya sea en fémur proximal o acetábulo (5). Asimismo en la adolescencia la posición vertical de la fisis la hace más propensa al deslizamiento (3). De acuerdo a Aprato et al (2019) el antecedente de coxa profunda se relaciona con mayor debilidad de la fisis en el brote de crecimiento. Asimismo, en pacientes con incidencia pélvica pequeña la pelvis tiende a inclinarse hacia adelante para mantener la lordosis lumbar normal y balancear la alineación sagital de la columna. Esto carga la articulación de la cadera aplicando tensión en la fisis femoral (6).

Se han planteado la presencia de cambios histológicos de la morfología de la fisis en los pacientes con EFP. Tressoldi et al (2017) mencionan alteraciones en la arquitectura de la fisis, se presentan cambios estructurales de los condrocitos ya que son más pequeños y alargados que los normales, esta anormalidad se cree responsable de los cambios apoptóticos de la fisis. De igual forma, se presentan cambios en la disposición de los condrocitos de nidos de 2-3 células a racimos los cuales se encuentran separados por septos con hendiduras y dentro de las mismas restos amorfos. En este estudio se realizan tinciones a las biopsias tomadas en las que se puede determinar que los restos amorfos son proteoglicanos y fibras de colágeno delgado (8). Todos los hallazgos mencionados llevan a un engrosamiento de ciertas zonas con un rango entre 2.5 a 12 mm mientras que la fisis normal tiene un rango entre 2.5 y 6 mm (6).

No se conocía realmente la patogénesis de las endocrinopatías en el desarrollo de EFP sin embargo, Haider et al (2022) mencionan que la posible relación entre la EPF y el panhipopituitarismo se debe a la necesidad de la hormona del crecimiento para la maduración del cartílago. Asimismo, el hipotiroidismo lleva a degeneración de condrocitos y enlentecimiento de la osificación de la fisis, ambos factores pueden promover a la EFP. Con respecto a la obesidad, no solo por el aumento de carga axial que se produce sobre la fisis, los pacientes obesos tienen una tendencia a mayores niveles de insulina sérica por las mañanas y se ha encontrado una relación entre la función de la insulina como factor de crecimiento y la afectación de los condrocitos fisarios. Tanto la insulina como el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1 por sus siglas en inglés insulin-like growth factor 1) contribuyen a la hipertrofia y proliferación de los condrocitos lo que aumenta la altura de la fisis (9).

CLASIFICACIÓN

La principal clasificación que se utiliza actualmente es la clasificación de Loder (2) la cuál se define según el grado de estabilidad. La estabilidad se define como la habilidad del paciente de soportar peso y deambular con o sin la necesidad de muletas. Asimismo, la estabilidad de la EFP permite dar un grado de pronóstico, ya que en caso de inestabilidad hay un mayor riesgo de osteonecrosis (60%). También existe una clasificación tradicional la cuál se basa en la temporalidad de los síntomas, las categorías son (2,5,6,7,9):

  • EFP crónico: presencia de síntomas por más de 3 semanas (presentación en el 85% de los pacientes)
  • EFP agudo: presencia de síntomas por menos de 3 semanas
  • EFP agudo en crónico: exacerbación aguda de síntomas seguido de un pródromo de al menos 3 semanas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La presentación más común es un paciente adolescente, obeso con queja de dolor pobremente localizado en ingle, muslo o rodilla. El dolor en la rodilla se debe a activación del nervio obturador medial (3). Los pacientes también se pueden presentar cojeando y con incapacidad para soportar peso (2,4). Usualmente no hay historia de trauma. El paciente puede presentar dificultad para sentarse con la pierna afectada cruzada (3). Al examen físico se observa una marcha antiálgica con el miembro afectado en rotación externa. Existe limitación funcional a la rotación interna y en ocasiones existe una rotación externa y abducción obligada al flexionar la cadera (signo de Drehmann) (3,6).

DIAGNÓSTICO

Al valorar pacientes con clínica indicativa de EFP se debe de realizar una radiografía en proyección anteroposterior (AP) y radiografía en proyección axial de cadera (frog leg lateral) de ambas caderas y se definen los diferentes hallazgos radiológicos mencionados en la Tabla 1. En la Figura 1 se observa una radiografía anteroposterior con los signos radiológicos. En caso de alta sospecha de EPF por clínica pero radiografías negativas se recomienda el uso de resonancia magnética, sin embargo es más utilizado para evaluar la severidad, planeación quirúrgica, detección de necrosis avascular (2,3,6,7).

Ya realizado el diagnóstico tanto por clínica como por hallazgos radiológicos, existen dos clasificaciones radiológicas para determinar el grado de severidad de la EFP. El método de Wilson se realiza en la radiografía en proyección AP con el deslizamiento de la cabeza con respecto al grosor metafisario del cuello femoral, los grados van a ser leve (<33%), moderado (33-50%) y severo (>50%) (2). Mientras que el método Southwick se realiza utilizando la radiografía en proyección axial de cadera en la que se mide el ángulo epifisio-diafisario tanto del lado afectado como del lado contralateral y la resta de los mismos va a determinar el grado de severidad. Si la diferencia es menor a 30º se clasifica como leve, si la diferencia se encuentra entre 30-50º se clasifica como moderado y si la diferencia es mayor a 50º se clasifica como severo (2,5). El grado de severidad está directamente relacionado con la deformidad residual aún después del manejo (10).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Es importante tomar en consideración todas las patologías que podrían producir dolor en cadera, así como dolor en rodilla. Algunas de las patologías podrían ser: infecciosas, inflamatorias, reumatológicas o asociadas a trauma (7,11). Si el paciente se encuentra febril se pueden considerar artritis séptica u osteomielitis. En caso que el inicio del dolor haya sido agudo asociado a una lesión deportiva se puede considerar avulsión de la espina iliaca anterior, esguince muscular, lesión ligamentosa de la rodilla. Algunos procesos inflamatorios que pueden asociarse a las manifestaciones clínicas de EFP son sinovitis transitoria, en especial si hay antecedente de virosis en los últimos días; enfermedad de Legg-Calve-Perthes o enfermedad de Osgood-Schlatter (3,11). En la tabla 2 se hace mención de algunos diagnósticos diferenciales de dolor de cadera.

TRATAMIENTO

La finalidad del tratamiento es prevenir el avance del desplazamiento, disminuir el dolor y devolver la función así como evitar las complicaciones. De acuerdo con la estabilidad de la EFP se determina la urgencia del tratamiento. El tratamiento para la EFP estable es la fijación in situ con tornillo canulado en mesa de tracción. Este es el método más utilizado actualmente por ser una técnica simple y tener baja tasa de recurrencia y complicaciones (1,4,13). Se ha determinado que el uso de un solo tornillo para EFP estable permite prevenir la deformidad y alcanzar la rigidez y estabilidad adecuada (2,10).

En caso de EFP inestable existen diferentes factores a tomar en consideración como la urgencia del tratamiento o el abordaje quirúrgico. Con respecto a la urgencia del tratamiento hay opiniones divididas sobre si es necesario realizar el tratamiento urgentemente o de forma preferencial. Sucato (2018) realizó una encuesta a profesionales en Estados Unidos sobre la urgencia del abordaje, en donde encontró que dos terceras partes del grupo eligieron un manejo urgente, mientras que el resto eligió un manejo en 24 horas como adecuado. Por otra parte, Wright y Ramachandran (2018) encontraron que el grupo Southampton en Reino Unido sugieren en su algoritmo de manejo la fijación en 24 horas

Por otra parte, el abordaje puede ser por medio de la fijación in situ con tornillo canulado o con reducción abierta ya sea abordaje anterior (Smith-Petersen) o un abordaje por dislocación de cadera (procedimiento Dunn modificado) (2). Se puede hacer uso de dos tornillos para brindar mayor estabilidad (2). Se recomienda evitar la manipulación forzosa ya que incrementa el riesgo de osteonecrosis; así como la descompresión del hematoma intracapsular por medio de capsulotomía para reducir el riesgo de osteonecrosis. El desarrollo de técnicas más agresivas para reducción abierta que permite corregir la deformidad ayuda a prevenir el daño intraarticular y a prolongar la longevidad de la cadera (13).

Algunas de las pautas a seguir en la fijación in situ con tornillo son el uso de un tornillo largo (≥6.5mm) canulado y completamente roscado. También existe una fuerte recomendación del uso de un solo tornillo para EFP estable y el uso de dos tornillos para EFP inestable. La fijación debe realizar en dirección anteroposterior y en el centro de la cabeza femoral de tal manera que el tornillo ingrese perpendicular a la fisis (2,3).

La cadera contralateral puede estar involucrada en 19% de los casos de EFP y se observa aproximadamente a los 18 meses desde la primera presentación (10). Según Aprato et al (2019) el riesgo incrementa hasta un 80% si el diagnóstico se realiza a corta edad y hasta un 100% si hay endocrinopatías asociadas. De acuerdo a la profilaxis, se recomienda fijación de la cadera contralateral en caso de niños de menos de 12 años y niñas de menos de 10 años son factores de riesgo asociados como obesidad o endocrinopatías (7). En caso de no realizarse la fijación profiláctica contralateral se recomienda seguimiento radiográfico cada 6 meses. (2)

COMPLICACIONES

La necrosis avascular es un tipo de osteonecrosis que ocurre en la epífisis femoral y puede presentarse en hasta un 50% de los pacientes con EFP inestable (2) y prácticamente en 0% de los pacientes con EFP estable (13). Ocurre por un enroscamiento de los vasos sanguíneos lo que produce un hematoma y se interrumpe la irrigación de la cabeza femoral. Esta complicación puede llevar a una osteoartritis degenerativa temprana (4).

La condrolisis es otra complicación por pérdida aguda de cartílago articular, lo que ocasiona rigidez articular y dolor. Se asocia a complicación quirúrgica por penetración del tornillo a la superficie articular. Si esto se logra determinar y corregir al momento de la cirugía se puede evitar la condrolisis (2,3) También se puede asociar a EFP avanzada no tratada (4).

El pinzamiento femoroacetabular (PFA) deriva de una anormalidad estructural del fémur proximal o del borde acetabular que pueden llevar a osteoartritis de cadera temprana. Los cambios morfológicos en la EFP da paso al PFA de tipo pincer (en tenaza) en donde hay una sobrecobertura global (coxa profunda) o anterior de la cabeza femoral lo que lesiona el labrum acetabular, de tipo cam (en leva) en la cual hay un abultamiento en la zona de transición entre la cabeza y el cuello femoral lo que lleva a un choque contra el borde anterosuperior del acetábulo lesionando el cartílago articular y el labrum acetabular (14). De acuerdo a Peck et al (2017), hay evidencia de aparición de pinzamiento femoroacetabular a los 10 años del tratamiento para EFP, usualmente ocurre cuando un deslizamiento severo sana en una posición inadecuada. Sucato (2018), hace mención de varios estudios en los cuales se encontró daño del labrum y daño articular en pacientes con EPF estable.

CONCLUSIONES

La EFP sigue siendo una causa importante de enfermedad de cadera tanto en niños como adultos. El desconocimiento de la patología, un retraso en el diagnóstico y manejo de la enfermedad puede llevar a complicaciones importantes que llevarán a un detrimento de la movilidad del paciente a largo plazo. El diagnóstico temprano es esencial para la resolución de esta patología, por lo que se debe educar y concientizar tanto a médicos como a entrenadores deportivos sobre las manifestaciones de esta enfermedad y los grupos de riesgo en los cuáles se puede presentar (5). En caso de sospecha de EFP se debe de referir lo antes posible a un ortopedista para así poder determinar la severidad del caso y dar el tratamiento de forma diligente para prevenir las posibles complicaciones. A pesar de que no existen programas establecidos para la prevención de EFP, se recomienda reducir la incidencia de obesidad ya que este es uno de los factores de riesgo más relevantes.

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses ni beneficios económicos al realizar este artículo

Ver anexo

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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