Actualización y técnica E-FAST en anestesiología

Actualización y técnica E-FAST en anestesiología

Autora principal: Beatriz Pascual Rupérez

Vol. XVII; nº 23; 936

Update AND E-FAST technique in anesthesiology

Fecha de recepción: 25/09/2022

Fecha de aceptación: 29/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 23; 936

Autores: Beatriz Pascual Rupérez, Jorge Muñoz Cáceres, Mariana Hormigón Ausejo, Víctor Lou Arqued, Raquel de Miguel Garijo, Laura Blasco Muñoz, Alberto Sainz Pardo.

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen:

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica sobre las últimas actualizaciones y técnica de E-FAST en anestesiología.

Material y métodos: revisión sistemática de artículos que hacen referencia a actualizaciones y técnica de E-FAST en anestesiología publicados en inglés o en español entre 2018y 2022 utilizando UptoDate y las bases de datos de PubMed y Web Of Science.

Resultados: l E-FAST tiene una sensibilidad variable, la cual se puede mejorar repitiendo la exploración y con la experiencia del operador. Los cortes ecográficos del E-FAST por el orden en el que se deben realizar son: subxifoideo, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, pelvis y torácico-pulmonar. Esta técnica posee ventajas e inconvenientes, así como falsos positivos y negativos que debemos conocer.

Conclusiones: La incorporación de la ecografía a pie de cama proporciona una mejora continua en la atención de los pacientes en el perioperatorio. El protocolo de E-FAST se puede aplicar a otros ámbitos más relacionados con la Anestesiología además de en la atención inicial al paciente politraumatizado.Independientemente del resultado del E-FAST si el paciente se encuentra estable se debe realizar una prueba de Tomografía Computarizada. Ante un resultado positivo en E-FAST en un paciente inestable se trata de una clara indicación quirúrgica. Se necesitan más estudios para ampliar las indicaciones del E-FAST.

Palabras clave: e-fast. politraumatizado, abdomen, ecografía, anestesia.

Abstract:

Objectives: Literature review on the latest updates and E-FAST technique in anesthesiology.

Material and methods: systematic review of articles that refer to updates and E-FAST technique in anesthesiology published in English or Spanish between 2018 and 2022 using UptoDate and the PubMed and Web Of Science databases.

Results: The E-FAST has a variable sensitivity, which can be improved by repeating the examination and with the experience of the operator. The ultrasound slices of the E-FAST in the order in which they should be performed are: subxiphoid, right hypochondrium, hypochondrium left, pelvis and thoracic-pulmonary. This technique has advantages and disadvantages, as well as false positives and negatives that we should be aware of.

Conclusions: The incorporation of ultrasound at the bedside provides a continuous improvement in the care of patients in the perioperative period. The E-FAST protocol can be applied to other areas more related to Anesthesiology as well as in the initial care of polytraumatized patients. Regardless of the E-FAST result, if the patient is stable, a Computed Tomography test should be performed. A positive E-FAST result in an unstable patient is a clear indication for surgery. Further studies are needed to expand the indications for E-FAST.

Keywords: e-fast, polytraumatized, abdomen, ultrasound, anesthesia.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

El término E-FAST hace referencia a uno de los protocolos que describen el uso de la ecografía en pacientes en estado crítico, sus siglas FAST hacen referencia a “Extended Focused Assesment with Sonography for Trauma” o evaluación ecográfica enfocada al trauma.

La ecografía apareció como método diagnóstico durante la Segunda Guerra Mundial y desde entonces ha ido ganando un papel importante en el manejo del paciente traumatizado. En 1996 se acuñó el término “Focused Abdominal Sonography for Trauma” que fue cambiado un año después por Focused Assessment Sonography for Trauma para reflejar sus aplicaciones fuera del abdomen y en el 2004 se incorporó la detección del neumotórax pasándose a llamar Extended-FAST o E-FAST.

Respecto a las condiciones de su realización debemos tener en cuenta de que se trata de un protocolo ecográfico dirigido realizado por un médico no radiólogo para el que se requiere fundamentalmente de una sonda curvilínea de baja frecuencia. Se puede aplicar a pacientes con traumatismo cardiaco, torácico y abdominal cerrado. Su objetivo es hacer una valoración rápida de las lesiones encontrando posibles puntos de sangrado para definir una estrategia terapéutica que permita estabilizar las funciones vitales. Para ello se utiliza la ecografía para buscar líquido libre, el cual se asumirá que es sangre (hemoperitoneo, hemotórax, hemopericardio) o un neumotórax(1).

Este protocolo se también se integra dentro del término POCUS “Point of Care Ultrasonography” o ecografía a pie de cama. Si bien los anestesiólogos han estado utilizando el ultrasonido de cabecera para bloqueos nerviosos y accesos vasculares durante muchos años, ha habido un impulso reciente para incorporar POCUS de cuerpo entero en la capacitación y la práctica diaria de los anestesiólogos. La incorporación de POCUS a la medicina perioperatoria proporciona una herramienta importante para garantizar la mejora continua en la coordinación de la atención de los pacientes en el período perioperatorio.(2)

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica sobre las últimas actualizaciones de E-FAST en anestesiología y unidades de reanimación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia a actualizaciones de E-FAST en anestesiología y unidades de reanimación publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web OfScience. Se analizaron revisiones sistemáticas, revisiones bibliográficas, artículos especiales y estudios de cohortes.

RESULTADOS

Según las series revisadas, el E-FAST tiene una especificidad de entre el 98-100% y una sensibilidad entre el 63-100%.

El E-FAST nos debe proporcionar una respuesta binaria, si hay líquido o no hay líquido (excepto en el caso de valoración torácica para el neumotórax en el que será su presencia o ausencia), lo que significará que el E-FAST es positivo o negativo y según este resultado se seguirá un algoritmo de actuación. En caso de que alguna de las ventanas ecográficas no pueda ser adecuadamente valorada se considerará como indeterminado.

Según el algoritmo de actuación, ante un E-FAST positivo en un paciente estable se debe realizar una Tomografía Computarizada, en cambio, si el paciente se encuentra inestable es indicación quirúrgica sin necesidad de más pruebas de imagen. Ante un resultado indeterminado si el paciente está estable se debe realizar una Tomografía Computarizada y si se encuentra inestable se da la opción de indicación quirúrgica o realizar una punción lavado peritoneal. Ante un E-FAST negativo en un paciente estable es de nuevo indicación de realización de Tomografía Computarizada y si está inestable se puede realizar de nuevo un E-FAST o una prueba de imagen sensible para el sangrado como una angiografía o un angiografía-TC(3).

En lo que respecta a sus ventajas, encontramos que es fácil de usar, se puede realizar a pie de cama, es económico, no expone al paciente a radiaciones y nos permite hacer reevaluaciones aportándonos información dinámica lo que nos permite hacer una monitorización. En lo que respecta a sus inconvenientes, se precisan al menos 200ml de líquido libre, se trata de una prueba operador dependiente, existe dificultad en la obtención de imágenes en algunos pacientes como los obesos, EPOC o aquellos que presentan enfisema subcutáneo, no es capaz de detectar algunas lesiones como desgarros diafragmáticos, lesiones parenquimatosas o intestinales como perforación o trauma mesentérico, además no es capaz de distinguir entre líquidos por lo que puede perder algo de sensibilidad en el traumatismo pélvico en el que no podremos distinguir entre sangre y orina.

Los cortes ecográficos del E-FAST por el orden en el que se deben realizar son: subxifoideo, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, pelvis y torácico-pulmonar(1,3,4).

Mediante la ventana subxifoidea se realizará una evaluación pericárdica con el objetivo de descartar un derrame pericárdico, en este caso puede ser de mayor comodidad la utilización de una sonda sectorial en lugar de la curvilínea de baja frecuencia si se dispone de ella. Este corte ecográfico girando la sonda 90º en dirección cefálica nos permitirá también evaluar la vena cava inferior que nos permitirá saber si el paciente se encuentra en un estado de depleción de volumen si la vena cava inferior se colapsa al comprimir con el transductor o si no llegamos a observarla y presenta un ventrículo hiperdinámico. En caso de pacientes con mala ventana subxifoidea se puede realizar alternativamente una ventana ecográfica paraesternal eje largo o apical cuatro cámaras(1).

En el hipocondrio derecho se debe colocar la sonda entre la línea media clavicular y la línea axilar posterior en el décimo espacio intercostal, el indicador del transductor debe dirigirse hacia la cabeza del paciente(1). En este corte ecográfico se debe evaluar el riñón derecho, el hígado, el diafragma y el fondo de saco pleural derecho. Con la inclinación de la sonda en dirección cefálica permite la visualización de los espacios pleural y subfrénico y con la inclinación caudal permite la visualización del espacio de Morrison y el polo inferior del riñón derecho(3).

En el hipocondrio izquierdo se debe colocar la sonda en la línea posterior axilar en el octavo espacio intercostal, el indicador del transductor debe dirigirse hacia la cabeza del paciente(1). Se deben explorar cuatro espacios, fondo de saco pleural izquierdo, diafragma, bazo y el riñón izquierdo. Se debe tener en cuenta que la ventana ecográfica que proporciona el bazo es peor que la del hígado, ya que este es más pequeño y su situación es más posterior y superior que el hígado. La inclinación de la sonda en dirección cefálica permite la visualización de los espacios pleural y subfrénico, mientras que la inclinación en dirección caudal permite la visualización del espacio periesplénico y de todo el riñón. El líquido libre se acumula con mayor frecuencia en el ángulo formado por el polo superior del riñón izquierdo y el diafragma.

En ambos hipocondrios se debe realizar un barrido desde la parte anterior a la posterior para visualizar adecuadamente toda la región y no pasar por alto colecciones de líquido aneicoico(5).

En el corte ecográfico de la pelvis se debe colocar la sonda en orientación sagital justo por encima de la sínfisis del pubis con el indicador del transductor en primer lugar hacia la cabeza del paciente y luego rotándolo 90º para obtener un corte transversal(1). En este corte ecográfico la ventana nos la proporciona la vejiga, se debe tener en cuenta que una vejiga vacía no permite la visualización de pequeños volúmenes de líquido libre y esta puede ser una causa de falso negativo en la exploración. Si el paciente está sondado y estable se pueden introducir 200ml de solución isotónica en la vejiga. La sonda se debe mover a lo largo de toda la vejiga sistemáticamente buscando colecciones de líquido especialmente bajo la vejiga en hombres y bajo el útero en mujeres.

Por último, en el Extended-FAST se evalúa el corte torácico pulmonar para descartar la presencia de neumotórax mediante ecografía. El hemotórax ya se ha evaluado mediante los cortes ecográficos en los hipocondrios. El lugar más sensible para la identificación de un posible neumotórax en paciente en decúbito supino es colocando el transductor en la línea media clavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal con el transductor en sagital y con el indicador hacia la cabeza del paciente. En este corte ecográfico no buscaremos la presencia de líquido libre anecoico sino la ausencia de sliding o deslizamiento pleural o el patrón en código de barras en el modo M(1,3,5).

DISCUSIÓN

Algunos estudios exponen que es mejor la realización de un Body-TC de entrada ante un paciente politraumatizado ya se encuentre estable o inestable hemodinámicamente siempre que no se tenga que trasladar más de 50 metros para su realización, ya que en este caso no ha demostrado aumentar la mortalidad. Sin embargo, al observar el algoritmo de actuación del E-FAST podemos observar que son pocos casos en los que no se recomienda la realización de una prueba de TC tras realizar el E-FAST(4,6).

A pesar de que el E-FAST tiene una sensibilidad con un porcentaje que resulta bastante amplio se puede mejorar aumentando la experiencia del operador y repitiendo la prueba a las 24 horas(5,7). Se trata de una prueba de alta especificidad pero requiere de pruebas complementarias para obtener un diagnóstico definitivo, por otro lado todavía no está claro científicamente si el E-FAST mejora los resultados en la atención inicial al paciente politraumatizado, pero si es concluyente que disminuye considerablemente la radiación recibida(7).

Ante la sospecha de hemotórax pueden ser necesarias la realización de más pruebas complementarias para diferenciarlo de un derrame crónico(1). En la pelvis el E-FAST posee una menor especificidad para identificar el líquido libre como sangrado ya que la ecografía no nos permite distinguir la sangre de la orina. En la evaluación del derrame pericárdico pueden sucederse falsos positivos por la grasa pericárdica, esto también puede darse en la evaluación diafragmática de hemotórax(5).

Osterwalder et Al sugiere aumentar los cortes ecográficos (subdiafragmática, margen hepático caudal, surco paracólico, entre asas intestinales, vista retroperitoneal y del abdomen superior derecho para la detección de aire libre) para aumentar el rendimiento de esta prueba, no obstante, esto requiere un nivel mayor de formación y dominar la técnica básica de E-FAST (7).

Además de las indicaciones clásicas de realización de E-FAST, existen diversos artículos que abogan que esta técnica se puede extrapolar a otros ámbitos como son la hipotensión posanestésica en unidades de recuperación o unidades de reanimación, como diagnóstico diferencial en un paciente críticamente enfermo, en el dolor abdominal de pacientes postoperados o también para la reevaluación de pacientes politraumatizados. En estos ámbitos es más probable que los anestesiólogos veamos su impacto(3,4). No obstante también se necesitan más estudios para ampliar las indicaciones del E-FAST(7).

CONCLUSIONES

1. El protocolo de E-FAST se puede aplicar a otros ámbitos más relacionados con la Anestesiología además de en la atención inicial al paciente politraumatizado.
2. Independientemente del resultado del E-FAST si el paciente se encuentra estable se debe realizar una prueba de Tomografía Computarizada.
3. Ante un resultado positivo en E-FAST en un paciente inestable se trata de una clara indicación quirúrgica.
4. Los cortes ecográficos del E-FAST por el orden en el que se deben realizar son: subxifoideo, hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, pelvis y torácico-pulmonar.
5. La incorporación de la ecografía a pie de cama proporciona una mejora continua en la atención de los pacientes en el perioperatorio.
6. Se necesitan más estudios para ampliar las indicaciones del E-FAST.

BIBLIOGRAFÍA

1. Manoj Pariyadath, Greg Snead, Maria E Moreira. Emergency ultrasound in adults with abdominal and thoracic trauma – UpToDate. 2021;1-49. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma?search=emergency-ultrasound-in-adults-with%02abdominal-and-thoracic-trauma&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
2. Li L, Yong RJ, Kaye AD, Urman RD. Perioperative Point of Care Ultrasound (POCUS) for Anesthesiologists: an Overview. Curr Pain Headache Rep. 2020;24(5).
3. Pace J, Arntfield R. Focused assessment with sonography in trauma: a review of concepts and considerations for anesthesiology. Vol. 65, Canadian Journal of Anesthesia. 2018. p. 360-70.
4. Manson WC, Kirksey M, Boublik J, Wu CL, Haskins SC. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) for the regional anesthesiologist and pain specialist. Reg Anesth Pain Med. 2019;44(5):540-8.
5. Haskins SC, Bronshteyn Y, Perlas A, El-Boghdadly K, Zimmerman J, Silva M, et al. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine expert panel recommendations on point-of-care ultrasound education and training for regional anesthesiologists and pain physicians-part I: Clinical indications. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(12):1031-47.
6. Natarajan B, Gupta PK, Cemaj S, Sorensen M, Hatzoudis GI, Forse RA. FAST scan: Is it worth doing in hemodynamically stable blunt trauma patients? Surgery [Internet]. 2010;148(4):695-701. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.surg.2010.07.032
7. Osterwalder J, Mathis G, Hoffmann B. New Perspectives for Modern Trauma Management – Lessons Learned from 25 Years FAST and 15 Years E-FAST. Ultraschall der Medizin. 2019;40(5):560-83.