Actualizaciones en la escala de coma de Glasgow
Autora principal: Maitane Bermejo Ayala
Vol. XIX; nº 2; 25
Updates to the Glasgow coma score
Fecha de recepción: 25/12/2023
Fecha de aceptación: 11/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 25
Autores: Maitane Bermejo Ayala, Julia Arregui Eslava
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario de Navarra, Pamplona, España
Resumen:
El objetivo de este artículo es describir las actualizaciones que se han ido añadiendo a lo largo de los años en la escala de coma de Glasgow. Las últimas actualizaciones del año 2014 no se han validado en España, pero es relevante que las tengamos en cuenta ya que son de aplicación progresiva y de gran utilidad a la hora de realizar e interpretar la escala. Además, se ha visto que teniendo en cuenta la valoración pupilar junto con la escala de Glasgow obtenemos información más precisa sobre la gravedad y pronóstico de los pacientes con traumatismo craneoencefálico. En la redacción de este artículo nos hemos basado en la escala Glasgow para adultos sin considerar las adaptaciones de la escala para niños y lactantes.
Palabras clave: Glasgow, escala, reactividad pupilar
Abstract:
The aim of this article is to describe the updates that have been added over the years in the Glasgow Coma Score. The latest updates of 2014 have not been validated in Spain; nevertheless it is relevant that they are considered since they are of progressive application and of great use in the performance and understanding of the Score. In addition, it has been noticed that the analysis of the pupillary assessment together with the Glasgow score, provide more accurate information on the severity and prognosis of patients with traumatic brain injury. This article has been based on the Glasgow Coma Score for adults, and does not consider its adaptations for children and infants.
Keywords: Glasgow, scale, pupil reactivity
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
INTRODUCCIÓN:
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) o bajo nivel de conciencia, son pacientes graves que pueden empeorar rápidamente. Por tanto, es imprescindible que el equipo de enfermería sepa valorar y detectar estos cambios neurológicos. Existen diversas herramientas como la escala de coma de Glasgow (GCS) que nos ayudan a la hora de tomar decisiones. Esta escala ha ido evolucionando y mejorando a lo largo de los años y por ello el objetivo de este artículo es describir sus actualizaciones.
METODOLOGÍA:
Se ha realizado una revisión narrativa de la literatura. Para la búsqueda de la información se ha explorado la base de datos Pubmed. Las palabras clave utilizadas fueron las siguientes: “scale”, “glasgow” y “pupil reactivity”. Los criterios de inclusión a la hora de seleccionar los artículos han sido los siguientes: artículos relacionados con la escala Glasgow, tanto en inglés como en castellano y publicados en los últimos 5 años. Además se ha tenido en cuenta el informe “The Glasgow structured approach to assesment of the Glasgow coma Scale” disponible la página web oficial de la escala Glasgow. Para completar la información respecto a la valoración de la respuesta pupilar, se ha considerado el artículo “Exploración neurológica: valoración pupilar” publicado en la revista de enfermería Ocronos.
RESULTADOS:
La GCS fue publicada en 1974 por dos neurocirujanos llamados Graham Teasdale y Bryan Jennett. Desde su creación ha ido sufriendo modificaciones y actualizaciones. Inicialmente se utilizaba para la valoración de la gravedad y pronóstico de los TCE y su puntuación máxima era de 14 puntos. Actualmente se utiliza para evaluar objetivamente la disminución del nivel de conciencia por cualquier causa (ictus isquémico, ictus hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, infección del sistema nervioso central, traumatismos…) y tiene una puntuación máxima de 15 puntos.
En el año 1976 se realizaron cambios en la respuesta motora, añadiendo la diferenciación entre flexión normal y anormal al dolor que en la escala original no se contemplaban.
Además, en la escala original no se especificaba la técnica de estimulación para provocar respuestas motoras en el paciente y fue en el año 1975 cuando se hizo referencia a los lugares para la estimulación (lecho ungueal, músculo trapecio y arco supraorbital).
En el año 2014, coincidiendo con el 40 aniversario de la escala, se realizaron una serie de modificaciones de aplicación progresiva. En la actualidad estos cambios no se han validado en España, pero es relevante que los conozcamos ya que aportan información importante a la hora de valorar a los pacientes.
En primer lugar, se estructuró la escala estableciendo los pasos a seguir en la valoración de cada parámetro. Es importante valorar y tener en cuenta el resultado en cada apartado y no únicamente la puntuación final. Por ello se establece una puntuación para apertura ocular (O), respuesta verbal (V) y respuesta motora (M) por separado.
En cuanto a la valoración de la apertura ocular. Se sustituyó la apertura de ojos al dolor por la apertura de ojos a la presión. Los lugares para la realización de la presión son los siguientes, primero en el lecho ungueal, segundo en el músculo trapecio y finalmente en el arco supraorbital.
En relación a la respuesta verbal. Se simplificó el término palabras inapropiadas por palabras y sonidos incomprensibles por sonidos.
Por último cuando un parámetro es no valorable (NV), no se le debe dar una puntuación de 1 por defecto. En relación a esto, cuando alguno de los parámetros es no valorable, no se debe tener en cuenta la puntuación total ya que la puntuación va a ser baja pero no es una puntuación real. En estos casos hay que controlar la tendencia de los parámetros que sí puedan ser valorados y puntuados por separado.
A continuación se detalla la realización de la escala:
La GCS se divide en 3 parámetros (apertura ocular, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora) cada parámetro tiene una puntuación según la respuesta del paciente:
Apertura ocular (O):
Este parámetro tiene una puntuación de 1 a 4 puntos.
- Espontánea: paciente con ojos abiertos antes de realizar algún estímulo- 4 puntos.
- Al estímulo verbal: llamamos al paciente por su nombre o le pedimos que abra los ojos. Si lo realiza correctamente- 3 puntos.
- A la presión: este ítem antes de 2014 se valoraba al estímulo doloroso. Actualmente se realiza a la presión. Los lugares para la realización de la presión son los siguientes: primero en el lecho ungueal, segundo en el músculo trapecio y finalmente en el arco supraorbital. Si abre los ojos ante alguno de estos estímulos – 2 puntos.
- Nula: el paciente no abre los ojos ni al estímulo verbal ni a la presión- 1 punto.
- No valorable: paciente con traumatismo ocular, cirugía ocular… que no puede abrir los ojos por una causa física – NV
Respuesta verbal (V):
Este parámetro tiene una puntuación de 1 a 5 puntos.
- Orientado: paciente orientado en tiempo, lugar, persona –5 puntos.
- Confuso: el paciente realiza frases completas pero está desorientado en tiempo, lugar, persona- 4 puntos.
- Palabras: el paciente emite palabras aleatorias no relevantes en el contexto-3 puntos. Antes del 2014 se valoraba este ítem como palabras inapropiadas.
- Sonidos: el paciente emite sonidos, gemidos, quejidos- 2 puntos. Previo a las modificaciones del año 2014 este ítem se establecía como sonidos incomprensibles.
- Nula: no hay respuesta- 1 punto.
- No valorable: paciente intubado, portador de traqueostomía, con afasia, mutista, demencia, barrera lingüística…- NV
Respuesta motora (M):
Este parámetro tiene una puntuación de 1 a 6 puntos.
- Obedece órdenes: el paciente obedece órdenes sencillas – 6 puntos.
- Localiza el dolor: el paciente levanta la mano por encima del hombro en dirección a la zona donde se ha aplicado la estimulación física – 5 puntos.
- Flexión normal: el paciente realiza una retirada rápida con abducción del hombro tras la estimulación física con una flexión normal – 4 puntos.
- Flexión anormal al dolor: postura de decorticación. El paciente realiza la siguiente postura tras la estimulación física a través de presión: piernas en extensión y brazos en flexión, pronación de antebrazos, flexión muñeca y aducción de hombros-3 puntos.
- Extensión anormal al dolor: postura de descerebración. Es la más grave. El paciente realiza la siguiente postura tras la estimulación dolorosa a través de la presión: extensión total del tronco, brazos y piernas con rotación interna de ellos – 2 puntos.
- Nula: no hay movimiento ni en brazos ni piernas-1 punto.
- No valorable: paciente con lesión medular, hemiplejia, inmovilización de extremidad, fractura de la extremidad… – NV
La escala tiene una puntuación total de 3 a 15 puntos. Es una escala negativa: cuanto menor es la puntuación, peor es el estado del paciente. Clasifica al TCE en leve (13-15 puntos), moderado (9-12 puntos) y grave (<9). Un paciente con 15 puntos está consciente, alerta y sin déficit neurológico aparente. Aquel paciente con un resultado menor de 9 puntos, precisará intubación endotraqueal y se encuentra en un estado grave.
En el año 2018 el Dr Brennan y sus colaboradores publicaron un artículo en el que demostraron que combinando la valoración de la respuesta pupilar junto con la valoración de la GCS, se conseguían mejores resultados en cuanto a la valoración de la gravedad y el pronóstico de los pacientes con TCE, especialmente en pacientes con lesiones más graves.
Se desarrolló la escala de coma de Glasgow con valoración pupilar (GCS-P). Añadiendo un puntaje a la reactividad pupilar.
La reactividad pupilar valora el reflejo fotomotor directo. Para valorar este reflejo, primero nos fijaremos en el tamaño de la pupila y a continuación haremos reaccionar al ojo con una luz intensa mientras continuamos observando la pupila. Lo normal es que la pupila experimente una miosis (contracción pupilar), eso quiere decir que la pupila es reactiva. Si la pupila permanece inmóvil, esa pupila es arreactiva.
Si ambas pupilas son reactivas, el puntaje es 0, por lo que el resultado de la GCS-P se mantiene igual. Si una pupila es arreactiva se resta 1 punto y si ambas pupilas son arreactivas se restan 2 puntos. La GCS-P tiene una puntuación de 1 a 15 puntos.
Al igual que las anteriores modificaciones, la GCS-P no ha sido validada ni evaluada en España.
A continuación se muestra un ejemplo de cómo realizar una valoración a través de la escala Glasgow (GCS) y la escala Glasgow- valoración pupilar (GCS-P):
Paciente de 85 años con TCE tras caída en la acera. Neurológicamente: no abre los ojos, no responde a la llamada ni al estímulo doloroso, dobla el brazo sobre el codo rápidamente sin características anormales al dolor y una de sus pupilas está arreactiva.
GCS 6- O1, V1, M4.
Al tener una de sus pupilas arreactivas, se le restaría un punto a la primera puntuación de la escala Glasgow.
GCS-P – 6-1 = 5
CONCLUSIONES:
La GCS es una escala rápida y fácil que nos permite objetivar el estado neurológico del paciente a través de una puntuación. Es importante que enfermería domine el uso de esta escala para poder detectar cambios en el nivel de conciencia de los pacientes, ya que son los profesionales que más tiempo pasan en contacto directo con ellos. Si vemos que hay una disminución de la puntuación, significa que ha habido un empeoramiento del paciente y hay que avisar al médico responsable inmediatamente para poder tomar las medidas necesarias.
Se ha comprobado que lo más importante a tener en cuenta es la tendencia del valor de los resultados de la GCS. Siempre valorando los resultados por separado, ya que si algún ítem es NV, no se puede tener en cuenta la puntuación global a la hora de tomar decisiones si no que hay que valorar la tendencia individual de cada ítem. Por todo esto, siempre tenemos que registrar las valoraciones realizadas en el paciente de forma desglosada para que podamos detectar los cambios. Por ejemplo, GCS 6- O1, V1, M4. Si tenemos la información registrada podremos comparar y ver la evolución del paciente sin tener dudas.
En la GCS, el componente motor es el que tiene mayor valor pronóstico. Por otro lado, el tamaño y reactividad pupilar pueden indicar una situación de emergencia neurológica ya que signos como anisocoria o pupilas arreactivas pueden indicar una posible herniación uncal debida a efecto masa tras una hemorragia cerebral o isquemia cerebral.
El Glasgow hay que analizarlo junto a la historia clínica del paciente y el examen pupilar para tener mayor información. Por ello, se añadió una última modificación a la escala en 2018, incluyendo el puntaje de reactividad pupilar. A partir de estas modificaciones la escala pasó a denominarse GCS-P y presentó mejor rendimiento que la GCS a la hora de predecir la mortalidad en el TCE grave.
En cuanto a las limitaciones de la escala, se necesita personal entrenado para realizarla y puede haber dificultades a la hora de realizar e interpretar los resultados cuando algún ítem no se puede valorar
Esta escala está en continua revisión y mejora, por lo que es probable que en unos años tengamos nuevas actualizaciones y modificaciones. También es posible que próximamente se validen y evalúen estos cambios para su utilización en España.
BIBLIOGRAFÍA:
- Mehta R, GP trainee, Chinthapalli K. Glasgow coma scale explained. BMJ. 2019 May 2; 365: l1296. doi: 10.1136/bmj.l1296. PMID: 31048343.
- Cook NF, Braine ME, Trout R. Nurses’ understanding and experience of applying painful stimuli when assessing components of the Glasgow Coma Scale. J Clin Nurs. 2019 Nov; 28(21-22):3827-3839. doi: 10.1111/jocn.15011. Epub 2019 Sep 5. PMID: 31343105.
- Institute of neurological sciences NHS Greater Glasgow and Clyde. The Glasgow Structured approach to assessment of the Glasgow coma scale. [Acceso 12 noviembre 2023]. Disponible en: https://www.glasgowcomascale.org/
- Brennan PM, Murray GD, Teasdale GM. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: an extended index of clinical severity. J Neurosurg. 2018 Jun; 128(6):1612-1620. doi: 10.3171/2017.12.JNS172780. Epub 2018 Apr 10. PMID: 29631516.
- Bueno Aranda L, Fleta Gálvez A. Exploración neurológica: valoración pupilar. Revista Ocronos. 2019. [revista en internet][Acceso 12 noviembre 2023]. Disponible en: https://revistamedica.com/exploracion-neurologica-valoracion-pupilar/
- Jain S, Iverson LM. Escala de coma de Glasgow. [Actualizado el 12 de junio de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Isla del Tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2023 enero. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513298/
- Barea-Mendoza JA, Llompart-Pou JA, Pérez-Bárcena J, Quintana-Díaz M, Serviá-Goixart L, Guerrero-López F, et al. Validación externa de la Escala de Coma de Glasgow con valoración pupilar en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave. Emergencias Rev la Soc Esp Med Emergencias. 2023 Feb; 35(1):39–43. doi: 10.2147/COPD.S312493. PubMed PMID: 36756915.