Adecuación de la oferta de camas.
Autor principal: Juan Manuel Ramos-López.
Vol. XV; nº 7; 257.
Bed offer adequacy
Fecha de recepción: 09/03/2020
Fecha de aceptación: 06/04/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 7; 257
Autores
Ramos-López, Juan Manuel1; Gómez Montero, Gerardo 2; Cortés Valdés, Adela3; Guerra Pérez, Carmen 4
1 Médico de Admisión y Documentación, Responsable de SSII del Servicio de Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
2 Enfermero, Sistemas de Información del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
3 Médico de Admisión y Documentación, Coordinadora del Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
4 Enfermera, Responsable de Gestión de Camas del Servicio de Admisión del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
Resumen
Introducción: Se debe establecer una metodología para optimizar las camas y medir las causas de ineficiencia hospitalaria, debido al reto de viabilidad financiera y cronicidad. Medido con los indicadores INCLASNS y sus definiciones del SIAE. El índice de ocupación óptimo consensado es el 85% de la capacidad del Hospital.
Material y Métodos: Se obtuvieron los registros de la HCE de HCIS, como el número de camas, ingresos, altas, aislamientos y estancias, calculando las altas potenciales y camas necesarias, ponderado en función de aislamientos. Se estudió el comportamiento en los Servicios Quirúrgicos frente a Médicos.
Resultados: En rangos etarios infantiles, las camas no correspondían con un Servicio pero si a una UAS. El promedio de estancias por paciente fue de 5,18 frente a la norma del SERMAS (APR35) en hospitales del grupo 3 de 7,02. Los Servicios con mayor número de camas asignadas podrían redimensionarse a la baja (4 camas). En Servicios de menor número de altas su dimensionamiento fue correcto. El índice de ocupación más elevado fue el de Medicina Interna con 96.98%, por encima de la media del Hospital (76,04%). En los porcentajes de aislamientos se encontraron diferencias significativas entre los Servicios Quirúrgicos y Médicos.
Conclusión: Para reducir el gasto hospitalario se precisa una buena gestión de cama, y ambulatorizar procesos. Los Servicios Quirúrgicos tienen menos atención con pernocta, pero no existe diferencia entre su índice de ocupación frente a Servicios Médicos. Se encontró una correlación entre el índice de ocupación y la estancia media. Un buen cuadro de mando ayuda una correcta gestión, y para amortiguar la cultura de propiedad de cama a un Servicio.
El índice de ocupación del Hospital se aproxima a los del hospital público del SNS.
Palabras clave
Indicadores de gestión, Eficiencia, Asignación de recursos, Administración de los servicios de salud
Abstract
Objectives: A methodology must be established to optimize the beds and measure the causes of hospital inefficiency, due to the challenge of financial viability and chronicity. Measured with the INCLASNS indicators and their definitions of the SIAE. The agreed optimum occupancy rate is 85% of the Hospital’s capacity.
Material and methods: The HCIS HCE records were obtained, such as the number of beds, income, outcome, insulations and stays, calculating the potential outcome and necessary beds, weighted according to insulations. The behavior of the Surgical Services versus Medical was studied.
Results: In children’s age ranges, the beds do not correspond to a Service but it is a UAS. The average number of stays per patient was 5.18 compared to the SERMAS standard (APR35) in hospitals of group 3 of 7.02. The services with the largest number of assigned beds can be resized downwards (4 beds). In Services of smaller number of outcome its dimensioning was correct. The highest occupancy rate was that of Internal Medicine with 96.98%, above the average of the Hospital (76.04%). In the percentages of insulation found differences found between the Surgical and Medical Services
Conclusion: To reduce hospital spending, good bed management and outpatient processes are required. Surgical Services have less overnight attention, but there is no difference between their occupancy rates compared to Medical Services. A correlation was found between the occupancy rate and the average stay. A good control panel helps correct management, and decrease the culture of bed ownership to a Service.
The occupancy rate of the Hospital approximates those of the SNS public hospital
Keywords
Management indicators; Efficiency; Resource allocation; Health services administration
Introducción
Todos somos conscientes que los recursos hospitalarios son limitados, por lo tanto es necesario ajustar la oferta frente a la demanda y tener un buen dimensionamiento de los mismos (1). Se debe adecuar la oferta de servicios a las necesidades reales de la población.
El Sistema Sanitario Público Español, en los últimos, años afronta el reto de su viabilidad financiera pretendiendo mantener las mismas prestaciones. El envejecimiento poblacional y el aumento de la cronicidad suponen un mayor consumo del recurso cama en un escenario de déficit público (2).
Siempre los costes ligados a la hospitalización son más elevados frente a los ligados a los procesos ambulatorios, que no utilizan la cama pernocta (3).
Este proceso de ambulatorización de los procesos asistenciales es el esfuerzo de los últimos años, principalmente en los hospitales de agudos, cuyo recurso cama es la base de una buena gestión (4). Además en épocas de contención de presupuesto ante una mayor demanda, los procesos ambulatorios, se priorizan no solo por una buena gestión sino por razones presupuestarias (5).
Aunque el objeto de este trabajo es establecer una metodología para optimizar el recurso cama en función de su utilización, la Organización Mundial de la Salud ha establecido que una relación de 30 camas por cada 10.000 habitantes puede aproximarse a lo idóneo de un Sistema de Salud (6).
Por lo tanto debemos proporcionar instrumentos de gestión encaminados a predecir, analizar y corregir los niveles de ocupación de camas, dado que la mayoría de las medidas de eficiencia hospitalaria se basan en el uso de este recurso (7).
Así mismo, la OMS identifica “tres causas de ineficiencia hospitalaria: las inadecuadas admisiones hospitalarias, la duración no adecuada de la estancia y la infrautilización de los recursos disponibles” (8). Cualquiera de estos motivos conlleva a un dimensionamiento inadecuado de los hospitales.
Para medir la capacidad productiva de un hospital y la utilización de este recurso cama, nos valemos de los indicadores basados en los ingresos, en las altas, y en el estado de las camas, principalmente. Entre estos indicadores destacamos la estancia media, el índice de rotación y el porcentaje de ocupación (9). Son relevantes para entender la situación de la salud de los ciudadanos, los factores que influyen en la misma, así como el funcionamiento del Hospital (10).
Pero no se debe focalizar sólo la buena gestión a la interpretación puntual de unos indicadores, tales como un alto porcentaje de ocupación de camas o un corto promedio de estancia hospitalaria. El análisis del Conjunto Mínimo Básico de Datos puede ayudarnos mejorar el sesgo de estos datos, mostrando el número de hospitalizaciones inadecuadas o estancias evitables (11).
Los indicadores para que tengan su eficacia comparativa o de benchmarking están homogeneizados a nivel nacional y recogidos en los llamados Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud (INCLASNS).
Estos indicadores adquieren importantica cuando la comparación es relativa y corresponde con intervalos temporales que muestran las desviaciones como consecuencia de influencias tanto internas como externas (12).
Hay autores que prefieren representar el dimensionamiento de nuestro hospital o Servicio, en relación a estos recursos, mediante el diagrama de Barber y Johson. Es una herramienta muy visual para representar la estancia media, que se dibuja en el eje vertical, mientras el intervalo de sustitución se dibuja en el eje horizontal (13). Existen dos ejes adicionales, uno representado en sentido diagonal que es el índice de rotación y por último el porcentaje de ocupación con rectas con vértice en el eje vertical.
Ya desde la década de los 90, diversos autores señalan que el porcentaje de ocupación óptimo debe estar entorno al 85% de la capacidad del Hospital y mantener ese restante 15% para situaciones de contingencia, bien estacionales o bien por desastres no previsibles (6). Aunque esta cifra no es siempre la correcta, depende del tipo de unidad, puesto que en aquellas que tienen un alto porcentaje de ingresos urgentes, puede conllevar un retraso en la utilización de la cama (7).
Material y Métodos
Para recabar toda la información y los datos que alimentaron las tablas de análisis, se obtuvieron de los registros de la Historia Clínica Electrónica HCIS, pero no de las tablas originales, sino de una réplica utilizada para que los sistemas de información no penalicen el rendimiento del sistema. El análisis se hizo del periodo del año 2018. Aunque a mediados de ese año arrancó el sistema actual, los datos de principios de año fueron consecuencia de una migración previa del anterior sistema HP-HIS, comprobando que cumpliesen los mismos ítems y requisitos del nuevo sistema HCIS.
Se listaron todos los Servicios, llamados especialidad en HCIS, que tenían al menos una cama asignada. Aunque existían Servicios sin camas asignadas que prestaban asistencia de hospitalización y no tenían cama asignada por temas funcionales, y por lo tanto no se realizaron los cálculos sobre estos Servicios.
Se obtuvieron los indicadores básicos de Hospitalización a partir de datos tales como número de camas, ingresos, altas, aislamientos de camas y estancias. A partir de estos se calcularon el promedio de estancias, índice de ocupación, total de días de camas ocupados, promedio de camas por periodo estudiado.
Nos sirvió para hacer los cálculos de camas teóricas, altas potenciales y las diferencias de datos con las circunstancias reales. Los cálculos realizados para estimar el número de camas necesarias se hicieron mediante la fórmula: (([Altas]*[Estancia media])/365)/[Índice ocupación]
Se realizó una ponderación final para calcular el número de camas necesarias en función del asilamiento de camas en habitaciones con camas compartidas, para no distorsionar el índice de ocupación. Esta ponderación se obtuvo mediante la multiplicación del porcentaje de aislamiento por el número de camas estimadas. Y para hallar el porcentaje de aislamiento se dividió el número de días de aislamiento entre el número de estancias totales.
Esto evitó el sesgo de Servicios cuyas patologías necesitan un aislamiento del enfermo y en aquellas circunstancias que las camas eran compartidas en un mismo habitáculo.
Pero todos estos datos objetivos no servirían de nada, sino fuese por el equipo de Gestión de Camas dependiente del Servicio de Admisión, y gestionado por enfermeras, para optimizar este recurso tan apreciado en el Centro.
Las definiciones de los indicadores se obtuvieron de la página web del INCLASNS y de las definiciones enviadas en la circular del SIAE (Sistema de Información de Atención Especializada).
De estas circulares se extrajo la definición del indicador de Estancia media (EM), siendo este un indicador de casuística y funcionamiento del hospital que permite medir el promedio de días de estancia del total de altas válidas.
Sobre el indicador índice de rotación, define la circular del SIAE como el promedio de ingresos por cama funcionante para el período de estudio.
Por último, el indicador de porcentaje de ocupación mide el aprovechamiento de la cama instalada, así como disponibilidad de los recursos para una demanda determinada. Se calcula por el cociente entre el número de estancias (en días) en camas de hospitales de agudos y el número de camas en funcionamiento en hospitales de agudos, multiplicado por 365 días y por cien.
Según la literatura citada se considera el 85% como el porcentaje de ocupación optimo, por lo que aprovechamos para calcular cuales serían las altas potenciales que podría dar un Servicio en base a su estancia media.
Con el fin de estudiar el comportamiento en los indicadores de la efectividad de hospitalización y su influencia en los Servicios Médicos o Quirúrgicos, se compararon los resultados de los mismos en ambos grupos.
Resultados
Al obtener los datos de HCIS observamos en primer lugar que las asignaciones de camas a los Servicios no están perfectamente definidas, encontrándonos camas con un claro propietario, aunque en ella se alojen pacientes ectópicos, pero un conjunto de camas principalmente pediátricas no estaba asignadas directamente al Servicio sino a un Servicio genérico para englobar todas las especialidades que albergan a pacientes cuyo rango etario es infantil.
De todos los Servicio del Hospital, 49 de ellos tenían una relación cama – Servicio perfectamente identificado. Todas las camas asignadas lo estaban a una especialidad (SFH), a excepción del Servicio de Traumatología que estaban la mayoría asignadas al SFH (88 camas) pero 8 adicionales estaban asignadas a nivel de GFH (grupo funcional hospitalario) debido a su alta especialización y con patología muy específica.
Con un total de 902 camas oficiales declaradas en el año 2018 se produjeron un total de 43127 ingresos durante ese año con unas estancias totales de 223.599, con un promedio de estancias de 5,18 cifra bastante aceptable en comparación con otros Centros.
Los Servicios con mayor número de camas asignadas fueron Traumatología, Medicina Interna, y Cirugía General Y Digestiva con 96, 95, 94 camas respectivamente, cuya proporción es similar en todos los Hospitales de la misma categoría en la Comunidad de Madrid. Esto supone que un poco más del 30% del total de camas del Hospital está asignado a estos Servicios. Casualmente de los Servicios que actualmente tienen asignadas más camas, según nuestros cálculos podrían hacerse un redimensionamiento a la baja, al menos en los Servicios de Cirugía General con un excedente de 4 camas y de Traumatología con otro excedente de otras 4 camas.
El mayor número de ingresos y como consecuencia número de altas, se produjo en el Servicio de Cirugía general con 4565 altas en el año 2018, seguido del Servicio de Medicina Interna con 3996 altas.
Los Servicios con menor número de altas fueron Endocrino y Reumatología de entre los Servicios Médicos con 88 y 232 altas respectivamente. Estos Servicios tenían asignadas 7 y 3 camas respectivamente, pero en nuestros cálculos el dimensionamiento de las camas fue el correcto.
La Estancia media, norma SERMAS (Servicio Madrileño de Salud) con el agrupador APR35, para los hospitales del grupo 3 fue de 7,02. El conjunto del Hospital Universitario Ramón y Cajal tuvo una estancia media en el año 2018 de 5,18 y los Servicios cuya estancia media fue más alta fueron Psiquiatría, Hematología, Infecciosas y Oncología Médica con cifras de 15,52, 12,70, 10,09 y 9,62 respectivamente. Como tónica general los Servicios Quirúrgicos tienen una media más baja, destacando Cirugía Maxilofacial y Otorrinolaringología con estancias de 2,78 y 2,06 días.
Se aprovechó para ver si existía una relación entre la estancia media de los Servicios Quirúrgicos (estancia media 3,95) frente a los Servicios Médicos (estancia media 6,84), observarse una diferencia estadísticamente significativa (t student p = 0,008).
De los Servicios con más camas, el Índice de Ocupación más elevado lo tuvo Medicina Interna con un 96,98% muy por encima de la media del Hospital (76,04%). Aunque el índice de ocupación más bajo en el estudio se observó en el Servicio de Endocrinología (23,16%), sin embargo, en el cálculo de ajuste de camas se determina que su dotación es la adecuada.
Se aprovechó para ver si existía una relación entre los índices de ocupación de los Servicios Quirúrgicos (índice de ocupación 71,55%) frente a los Servicios Médicos (índice de ocupación 78,79%), sin observarse una diferencia estadísticamente significativa (t student p = 0,54).
Se analizó los Servicios con más porcentaje de aislamiento de camas teniendo en cuenta el número de aislamientos respecto al total de estancias y fueron: Medicina Interna, Nefrología, Neumología y Traumatología con un 4,10%, 5,10%, 3,31% y 6,76% respectivamente lo que ayudó a calcular con ponderación el dimensionamiento de las camas.
Aunque aparentemente el porcentaje de aislamiento entre los Servicios Quirúrgicos (porcentaje de aislamiento 0,67%) y los Servicios Médicos (porcentaje de aislamiento 0,97%) fuese distinto, no se pudo asegurar que existiera una diferencia estadísticamente significativa en dicho porcentaje (t student p = 0,59).
En relación al objeto de este trabajo y el dimensionamiento de camas, se observa que el Servicio de Cirugía Pulmonar es quien tiene un déficit mayor de camas. En la actualidad tienen asignadas 6 camas a su Servicio y según nuestros cálculos debería tener 9 camas a su cargo, con un índice de ocupación adecuado 79,97%, estancia media 3,36 y 744 altas anuales a cargo de su Servicio.
Sin embargo, observamos que hay Servicios como Cirugía General que según estos cálculos están sobredimensionados con un exceso de 4 camas, un índice de ocupación del 74,74%, una estancia media de 5,25 y 4565 altas anuales en el año 2018.
Mediante la correlación de Pearson en la estancia media e índice de ocupación, se observó que existe una correlación (p=0,003, r= 0,496), aunque no sea muy fuerte.
Conclusiones
En los hospitales de agudos la cama es el recurso más importante y su número de debe estar proporcionado con el volumen de los pacientes atendidos y su patología (7), en base a los indicadores de eficiencia de hospitalización.
Pero cabe la duda, y será objeto de un próximo estudio para mejorar la eficiencia, la influencia de una variable adicional como son las estancias inadecuadas, tanto por exceso con estancias evitables como por defecto lo que supondría un aumento del reingreso.
Para reducir el gasto hospitalario es necesario desplazar la atención en camas de hospitalización a favor de un mayor crecimiento de cirugías ambulatorias (5), técnicas en hospitales de día y una nueva tendencia a la hospitalización domiciliaria. Con buen criterio en el Hospital Universitario Ramón y Cajal, esta ambulatorización de los procesos asistenciales, es una constante en crecimiento, aunque por ahora no haya podido implantar la hospitalización domiciliaria.
En los Servicio Quirúrgicos es donde mayormente se ha realizado esta asistencia sin pernocta y adicionalmente la estancia media de sus procesos asistenciales también es significativamente menor.
Pero sin embargo no existe diferencia entre el índice de ocupación entre los Servicios Quirúrgicos y Médicos, lo que es un buen indicador de gestión de las camas en ambos grupos de Servicios.
Del estudio observacional realizado concluimos que para poder calcular el dimensionamiento correcto de las camas es conveniente que tengan asignado cada cama un Servicio, aunque luego puedan emplearse para pacientes ectópicos, puesto que si no se hace así todos los indicadores no pueden calcularse en referencia a un Servicio. En nuestro caso para paliar esta discrepancia en ciertos casos, principalmente en rango etario infantil, la agrupación se ha realizado en base e controles de enfermería o UAS.
Aunque la experiencia en los Servicios de Admisión y Documentación Clínica, es importante, la visión imparcial de los cálculos ayuda a dar soporte a la toma de decisiones en reasignación de camas. Por lo tanto se hace imprescindible un cuadro de mando casi en tiempo real para una correcta gestión. Existe una cultura de propiedad de las camas en los Servicios que hace que el dimensionamiento de sus recursos debe estar muy bien justificado para evitar confrontamientos. Por lo tanto cualquier decisión de cambio de asignación de recurso cama debe estar muy bien documentado objetivamente con datos reproducibles y demostrables.
Ante un Hospital de tanta envergadura como es el Hospital Universitario Ramón y Cajal, no basta con simples hojas Excel que muestren el estado de las camas, es necesario tener un Cuadro de Mando que refleje la situación global de la Hospitalización con los indicadores básicos, para facilitar la correcta gestión.
En comparación con el Sistema Nacional de Salud, el índice de ocupación del Hospital Universitario Ramón y Cajal se aproxima a la media de ocupación de los hospitales públicos (79,49%) (14), lo que nos permite cierto margen de mejora en el ajuste de camas. Cabe destacar el dato curioso encontrado en la literatura que en los hospitales privados el índice de ocupación cae al 70,12%.
Respecto a estos Cuados de Mando existen dos maneras de representar la información: una de ellas mediante un corte puntual para obtener una fotografía entre todos los Servicios en ese momento, y otra más útil realizar un seguimiento a lo largo del tiempo, puesto que algunas patologías son estacionales y permiten predecir su ajuste. En nuestro Centro para las variaciones externas estacionales siempre existe una reserva entre 10 y 20 camas según el año.
A pesar que muchos autores asocian un descenso en la estancia media, se correlaciona con el descenso del porcentaje de ocupación (13), en nuestro caso pudimos demostrar la hipótesis nula de una correlación entre ambas variables no era muy fuerte.
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