Adecuación del uso de la vía Intramuscular
Autora principal: Violeta Bergua Díez
Vol. XIX; nº 14; 440
Optimization of the use of Intramuscular injection
Fecha de recepción: 23/06/2024
Fecha de aceptación: 17/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 440
Autores:
Violeta Bergua Díez1.
Alejandra Nasarre Puyuelo2.
Sara Patricia Canales Villa2.
María Sánchez Salamero2.
Julia Aramburu Claveria3.
Ángela Sánchez-Luis Jiménez4.
José María Ferreras Amez1.
Centro de Trabajo actual.
1Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
2Médica interno residente Atención Primaria sector III. Zaragoza. España.
3Médica interna residente Oftalmología Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4Médica interna residente Neurofisiología Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen.
La administración de medicamentos por vía intramuscular puede ser más rápida según el fármaco en términos de absorción y efectividad, pero no siempre se cumple esta premisa de forma general. A lo anterior se añade el dolor en el sitio de inyección, y que no está exenta de otras complicaciones graves, siendo la fascitis la infección más grave. Por otro lado, la administración oral es más conveniente y menos invasiva, demostrando ser más eficaz como administración de fármacos tipo AINEs. Es importante conocer la evidencia científica que soporta la administración de cada fármaco, evaluando los riesgos y beneficios de la vía de administración en cada situación específica.
Palabras clave
Inyección intramuscular, servicio de urgencias, farmacocinética
Abstract.
The administration of medications via intramuscular route can be faster depending on the drug in terms of absorption and effectiveness, but this premise is not always universally true. To the above is added the pain at the injection site, and it is not exempt from other serious complications, with fasciitis being the most severe infection. On the other hand, oral administration is more convenient and less invasive, proving to be more effective for administering NSAIDs. It is important to be aware of the scientific evidence supporting the administration of each drug, evaluating the risks and benefits of the administration route in each specific situation.
Keywords
Intramuscular Injection, emergency medical services, pharmacokinetics
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
La vía intramuscular (IM) es utilizada en el medio sanitario para la administración de fármacos, sobre todo en el entorno de urgencias hospitalarias y de atención primaria. Antes de indicar un tratamiento IM nos tenemos que preguntar: ¿está justificada la vía IM en estos casos?, ¿su relación riesgo-beneficio es favorable?.
La eficacia de esta vía no es superior a la de la oral (VO) salvo excepciones, y somete a pacientes y profesionales a riesgos adicionales.
El perfil de usuario que demanda tratamiento IM es el de paciente de edad media frecuentador de consultas1, que solicita analgesia tras más de dos semanas de medicación VO; el tratamiento que recibe habitualmente es AINE2. En la práctica parece que las creencias y valores de pacientes y profesionales sobre la eficacia y rapidez de acción de los medicamentos IM no se corresponden con las evidencias farmacológicas. La percepción de que las inyecciones IM son más poderosas o tienen un efecto psicológico adicional tampoco está comprobada y es una razón inadecuada para elegir esta vía de administración.
La vía IM no está exenta de riesgos. Por su uso se describen ciertos efectos adversos como dolor local, pigmentación cutánea, transmisión de infecciones locales (abscesos), lesión muscular, vascular o nerviosa en los lugares de punción, necrosis tisular o gangrena. La fascitis necrotizante es una de las complicaciones más graves, afecta a tejidos fasciales y al tejido celular circundante. Pese a un tratamiento agresivo e intensivo se asocia a una mortalidad que oscila entre el 30% y el 80%. En la literatura abundan casos de fascitis necrotizantes relacionados con la administración IM. Estos efectos adversos pueden ser considerados como evitables cuando el uso de esta vía de administración es inadecuado.
Material y métodos.
El estudio consistió en una revisión de literatura científica. Se analizaron publicaciones en idiomas español e inglés. La búsqueda de los artículos se ejecutó en plataformas de divulgación científica de importante difusión como PubMed, ScienceDirect, Cochrane, Scielo y Dialnet. Se ha utilizado también ChatGPT como herramienta complementaria para la búsqueda y redacción del manuscrito. Está compuesto por los modelos GPT-4 y GPT-3.5 de OpenAI.
Resultados.
En relación a la utilización de AINES vía IM. Sorprende encontrar en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios a doble ciego3, la eficacia analgésica para el dolor agudo moderado-severo de dosis única de los fármacos más usados, en comparación con placebo: más eficaz ibuprofeno 400 mg VO o naproxeno 500 mg VO, que ketorolaco 30 mg IM.
Por otro lado, la vía de administración afecta a su farmacocinética: absorción, biodisponibilidad, concentración máxima (Cmax), y tiempo en alcanzar esta Cmax. No afecta a su distribución, vida media, aclaramiento y adherencia a proteínas plasmáticas.
La absorción y biodisponibilidad de los fármacos puede estar influida por distintos factores. Por ejemplo, en la VO la absorción puede verse modificada por la ingesta o por metabolización hepática, y en la vía IM por la solubilidad, concentración de fármaco/diluyente y el flujo sanguíneo del lugar de inyección. Sin embargo, estos factores no afectan de forma significativa ni al inicio de acción, ni al tiempo hasta alcanzar la Cmax y biodisponibilidad. Según las evidencias de los tiempos citados (Tabla 1)4, no está justificado administrar analgesia IM en todos los casos. Y tampoco lo está por su eficacia analgésica relativa nuevamente en contra de las creencias y el uso.
Tabla1. Farmacocinética según vía de administración 4.
| Farmacocinética según vía de administración | Inicio acción (minutos) | Tiempo hasta Cmax (minutos) | Biodisponibilidad (%) | |||
| Oral | IM | Oral | IM | Oral | IM | |
| Metamizol | 30-60 | 30-60 | 90 | 90 | 93 | 87 |
| Diclofenaco | 15-30 | 10 | 90 | 20 | 100 | 100 |
| Keterolaco | 30-60 | 10 | 36 | 60 | 90 | 100 |
| Ibuprofeno | 30-90 | – | 30-90 | – | 80 | – |
| Naproxeno | 30-60 | – | 90 | – | 100 | – |
| Desketoprofeno | 30 | 10 | 30 | 20 | 90 | 100 |
Los corticoides por IM son frecuentemente utilizados en el manejo de la lumbalgia inespecífica. Se han encontrado dos ensayos clínicos (EC) en los que se valoraba su uso frente a placebo. El primero de ellos5, EC doble ciego y aleatorizado en el que no existía ocultación de la secuencia de aleatorización, incluía 33 pacientes a los que se administraba dexametasona vs placebo; el grupo de control y el experimental recibían los mismos tratamientos coadyuvantes. No existían diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. El segundo estudio6, de características similares, obtenía los mismos resultados. No se recomienda la utilización de corticoides sistémicos en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico, nivel de recomendación B7.
Se examinó la efectividad de corticosteroides IM en comparación con corticosteroides administrados por vía oral para mejorar los resultados entre los pacientes que se presentaron a un servicio de urgencias (SU) o a un ámbito similar de atención de casos agudos con asma aguda. Se incluyeron nueve estudios8 que compararon la efectividad de una inyección intramuscular versus comprimidos del corticosteroide en pacientes que se presentaron a un SU o a un ámbito similar de atención de casos agudos con asma aguda. Los estudios incluyeron a un total de 804 participantes pediátricos y adultos. La mayoría de los estudios investigaron los corticosteroides inyectables dexametasona o metilprednisolona en comparación con comprimidos de los corticosteroides prednisona o metilprednisolona. Las IM de corticosteroides parecen presentar la misma efectividad que los comprimidos de corticosteroides para prevenir las recaídas. No se encontraron diferencias en el riesgo de recaídas entre los participantes que recibieron inyecciones intramusculares y comprimidos de corticosteroides. Aunque no todos los estudios informaron los efectos adversos en los grupos de estudio, no se encontraron diferencias entre los participantes que recibieron inyecciones intramusculares y comprimidos del corticosteroide. Al momento del seguimiento, no se encontraron diferencias en las pruebas de la función pulmonar entre los participantes que habían recibido una inyección intramuscular o comprimidos del corticosteroide. En los estudios que informaron las puntuaciones y la duración de los síntomas, no se identificaron diferencias entre los participantes que recibieron corticosteroides mediante inyección o comprimidos.
Discusión.
Se centra la búsqueda en la utilización de AINEs y corticoides por vía IM.
No utilizar Analgésicos tipo AINEs por vía IM de forma rutinaria para el tratamiento del dolor en urgencias en pacientes subsidiarios de alta directa. Existe la concepción errónea de que la absorción de los medicamentos VO es más variable y lenta que la IM, sobre todo cuando el paciente tiene mal estado general, y que la vía IM garantiza niveles más altos y más rápidos del fármaco, cuando en realidad esto no es así. ¿La medicación VO se absorbe menos en el paciente desnutrido o debilitado? Siempre y cuando no existan náuseas y vómitos de repetición, alteraciones de la deglución, del tránsito e irrigación gastrointestinal o disminución de la conciencia, la absorción vía oral no disminuye significativamente ni en pacientes desnutridos ni en debilitados9.
Por otro lado, el efecto gastrolesivo no es irritativo local, sino indirecto mediado por la inhibición de prostaglandinas, que disminuyen la resistencia de la pared gástrica al pH ácido al inhibir la producción de moco y bicarbonato por las células epiteliales gástricas, tanto se administre VO como IM.
¿Las combinaciones de medicamentos en cócteles IM aumentan la eficacia? Si se elige la vía IM se debe evitar combinar medicamentos; en caso necesario administrar cada medicamento en un lugar diferente, para disminuir complicaciones derivadas de superar los volúmenes máximos recomendados según la zona de punción (en general menor de 3ml)10. Las duplicidades suponen en el caso de los AINE VO y/o IM, mayor probabilidad de superar dosis máximas con posible nefrotoxicidad y cardiotoxicidad en pacientes de riesgo, sin conseguir un efecto analgésico mayor cuando se satura la diana terapéutica. Es más eficaz, seguro y eficiente indicar un tratamiento VO escalonado con fármacos sinérgicos AINE más paracetamol u opioide.
No está justificada la utilización de corticoides sistémicos IM en el tratamiento del dolor lumbar agudo inespecífico.
No hay evidencia suficiente para identificar si los corticosteroides IM son más efectivos para reducir la recaída en comparación con los corticosteroides orales entre los niños o los adultos dados de alta de un SU o de un ámbito similar de atención de casos agudos para el asma aguda. Aunque no se encontraron diferencias estadísticas, los pacientes que recibieron corticosteroides IM informaron menos eventos adversos. Estudios adicionales que comparen la efectividad de los corticosteroides IM versus orales podrían aportar más transparencia en cuanto a la evidencia. Además, se necesitan estudios que comparen diferentes corticosteroides IM (p.ej. dexametasona IM versus metilprednisona IM) y diferentes corticosteroides orales (p.ej. dexametasona oral versus prednisona oral), y que consideren la dosis y las propiedades farmacocinéticas, para identificar mejor los regímenes óptimos de los corticosteroides IM u orales y mejorar los resultados de los pacientes.
Concluyendo, se debe optimizar el uso de los medicamentos administrados vía IM a los que presentan evidencia científica para ello, cumpliendo las recomendaciones NO hacer de las sociedades científicas11. Para minimizar los problemas relacionados con esta vía de administración sólo debería indicarse en caso necesario, por eso se recomienda limitar el uso de la vía IM a estas tres situaciones:
-Imposibilidad de uso de la VO: por presencia de náuseas, vómitos o situaciones que impiden la ingesta de fármacos (paciente no cooperador).
-Cuando su beneficio frente a la VO está suficientemente establecido: fármacos con inicio de acción claramente más rápido por vía IM. Estos casos podrían ser adrenalina o dexclorfeniramina IM en anafilaxia; ceftriaxona IM en infección por Neisseria gonorrhoeae, penicilina G en infección por Treponema pallidum; en procesos agudos que se acompañan por náuseas y/o vómitos como puede ser el cólico renal.
-Cuando se quiere asegurar el cumplimiento de la medicación pautada.
Bibliografía:
- Sohn HS, Jang S, Han E, Lee E-J, Shin S, Lee J-Y. Patient factors affecting frequent potential unnecessary injection use in outpatient care setting. Arch Pharm Res. 2014;38(7):1389-96. http://link.springer.com/article/10.1007/s12272-014-0406-5.
- Lee, Juyeun et al. “What are the patient factors affecting repetitive use of injectable pain relievers in outpatient care settings?” International journal of clinical pharmacology and therapeutics. 2014;52(3):202-8.
- Shatsky NI. Evidence for the Use of Intramuscular Injections in Outpatient Practice. Am Fam Physician. 2009; 79(4):297-300.
- Uso racional de medicamentos vía intramuscular INFARMA Servicio Canario de la Salud. Nº 2 Septiembre 2017 Vol.9.
- Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology 1986; 36(12):1593-1594.
- Hofferberth B, Gottschaldt M, Grass H, Buttner K. [The usefulness of dexamethasonephosphate in the conservative treatment of lumbar pain—a doubleblind study (author’s transl)]. Arch Psychiatr Nervenkr 1982; 231(4):359-367.
- Pérez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G., Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., López de Goicoechea Fuentes AJ., Mártinez Eguía B., Pérez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia Osakidetza. GPC 2007/1. Vitoria-Gasteiz.
- Kirkland SW, Cross E, Campbell S, Villa-Roel C, Rowe BH. Intramuscular versus oral corticosteroids to reduce relapses following discharge from the emergency department for acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD012629. DOI: 10.1002/14651858.CD012629.pub2
- Hopkins, U, and CY Arias. Large-volume IM injections: a review of best practices. Oncology Nurse Advisor 4 (2013): 32-37.
- Armijo JA. Farmacocinética, absorción, distribución y eliminación de los fármacos. En: Flores J. Farmacología Humana. 6.ª ed. Santander: Elsevier España; 2013.
- Pérez Miranda A, Tranche Iparraguirre S. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria. En 15 recomendaciones de no hacer en urgencias. Ediciones Semfyc S.L.; 2016. Https://www.semfyc.es/biblioteca/15-recomendaciones-de-no-hacer-en-urgencias/.