Inicio > Pediatría y Neonatología > Adenocarcinoma de colon en pediatría: Una Revisión Bibliográfica

Adenocarcinoma de colon en pediatría: Una Revisión Bibliográfica

Adenocarcinoma de colon en pediatría: Una Revisión Bibliográfica

Autora principal: Guadalupe Herrera Wattson

Vol. XIX; nº 12; 365

Pediatric colorectal adenocarcinoma: A Review

Fecha de recepción: 29/05/2024

Fecha de aceptación: 19/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 365

Autores: Guadalupe Herrera Wattson (Residente de Pediatría, Hospital Nacional de Niños, Universidad de Costa Rica) 0000-0002-8614-2768, Ana Cecilia Muñoz (Residente de Pediatría, Hospital Nacional de Niños, Universidad de Costa Rica) 0009-0007-4312-597X, José Andrés Montero Acuña (Médico General independiente) 0000-0001-9020-9374, Dyann Sofía Agüero González (Médico General independiente) 0000-0002-1260-2557,  Valeria Díaz-Cruz4 (Médico General independiente) 0000-0002-5492-5020 , Luis Ignacio Gómez Barrantes (Médico Genera independiente) 0009-0003-4272-3063, 5 Mariana Fonseca Fallas (Médico General independiente) 0009-0006-1500-9720

Título corto: Adenocarcinoma mucinoso de colon en pediatría: una revisión bibliográfica

Conflictos de interés: ninguno

Resumen: El adenocarcinoma colorrectal tiene una baja prevalencia en edades pediátricas, sin embargo, su comportamiento suele ser más agresivo en comparación con los adultos, con presentaciones en estadios más avanzados e histología poco favorable. Estos suelen ser de aparición esporádica hasta en un 50% de los casos, sin embargo, también se asocia a causas hereditarias hasta un 10-30% de los casos. En la mayoría de casos clínicamente tiene una baja sospecha hasta estadios avanzados de la enfermedad, el principal síntoma es el dolor abdominal asociado a alteraciones en el patrón defecatorio y pérdida de peso. El diagnóstico se realiza por medio de estudios de imágenes como radiografía y ultrasonido de abdomen en pacientes con signos de alarma, la tomografía computarizada se utiliza para estadiaje y seguimiento postoperatorio. El diagnóstico se confirma con colonoscopía y biopsia de la lesión, siendo el resultado adenocarcinoma mucinoso hasta en un 51% de los casos. El pilar del manejo lo constituye la resección quirúrgica completa, si no se puede realizar, la curación no es posible. el antígeno carcinoembrionario es un marcador tumoral que permite determinar el riesgo de recaída posterior a la cirugía. En estadios avanzados de la enfermedad se utiliza quimioterapia adyuvante, sin embargo, no hay un método estandarizado. En la mayoría de los casos el pronóstico es pobre, la supervivencia la determina la resección completa del tumor y en la mayoría de los casos las masas no son resecable.

Palabras clave: Neoplasias Colorrectales, Neoplasias Intestinales, Pediatría, Oncología Médica

Summary: Colorectal adenocarcinoma has a low prevalence in pediatric ages, however, its behavior is usually more aggressive compared to adults, with presentations in more advanced stages and unfavorable histology. These usually appear sporadic in up to 50% of cases, however, they are also associated with hereditary causes in up to 10-30% of cases. In most cases clinically there is a low suspicion until advanced stages of the disease, the main symptom is abdominal pain associated with alterations in the defecation pattern and weight loss. The diagnosis is made through imaging studies such as abdominal x-ray and ultrasound in patients with warning signs, computed tomography is used for staging and postoperative follow-up. The diagnosis is confirmed with colonoscopy and biopsy of the lesion, the result being mucinous adenocarcinoma in up to 51% of cases. The mainstay of management is complete surgical resection; if it cannot be performed, cure is not possible. Carcinoembryonic antigen is a tumor marker that allows determining the risk of relapse after surgery. In advanced stages of the disease, adjuvant chemotherapy is used, however, there is no standardized method. In most cases the prognosis is poor, survival is determined by complete resection of the tumor and in most cases the masses are not resectable.

Keywords: Colorectal Neoplasms, Intestinal Neoplasms,  Pediatrics, Medical Oncology

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

A nivel pediátrico, el carcinoma colorrectal tiene una baja prevalencia (1,4), especialmente en personas menores de 20 años, dicha población se encuentra alrededor del 0.3% de todos los individuos con cáncer de colon (5). Se ha documentado que en general las neoplasias gastrointestinales son un 1-2% de las malignidades en niños, de las cuales el carcinoma colorrectal, es el segundo en frecuencia, posterior al carcinoma primario de hígado (2,6,8), considerándose un tumor raro. Sin embargo, su comportamiento suele ser más agresivo en comparación con los adultos, con presentación en estadíos más avanzados e histología poco favorable, como el adenocarcinoma mucinoso (1,4,5). Y un pronóstico pobre debido a la dificultad de realizar diagnóstico temprano (3,4,6), ya que generalmente no es considerado en los diagnósticos diferenciales de dolor abdominal, pérdida de peso y anemia (4).  A pesar de que en los últimos años, el diagnóstico es más certero, la poca sospecha de la patología, hace que el pronóstico permanezca siendo pobre (8).

Generalidades y etiología:

Desde el punto de vista demográfico, la prevalencia de adenocarcinoma de colon es mayor en países desarrollados, su diagnóstico es más frecuente en países como Estados Unidos y regiones de Europa, en contraste con países de Asia y África. La mayor parte de los casos ronda edades superiores a los 10 años de edad  (2), con un rango de edades contenido entre los 9 y  17 años, con un promedio de 15 años, sin predilección específica por sexo (3,4,6).

En comparación con el carcinoma colorrectal en adultos, la etiología de esta patología, los adenocarcinomas de colon, suelen ser de aparición esporádica, sin lesiones preexistentes, hasta en un 50% de los casos. Predominantemente, se reportan histologías agresivas y poco diferenciadas, como es el caso del adenocarcinoma mucinoso, que comprende más del 50% de los casos (4,5,6,7). Dichos tumores se asocian con comportamientos más agresivos, menos respuesta a la quimioterapia y amplia extensión intramural y carcinomatosis peritoneal (6,12) Otros carcinomas como el adenocarcinoma de células en anillo de sello, tiene menor incidencia (alrededor de un 0.7% de los carcinomas de colon en niños), sin embargo, un alto potencial de malignidad, con pobre pronóstico (10)

De igual manera, el carcinoma de colon puede ser producto de causas hereditarias, hasta en un 10-30% de los casos (6,8). La inestabilidad microsatelital es una de las mutaciones genéticas más importantes, y es producido debido a alteraciones en el sistema de reparación del ADN por apareamiento erróneo; siendo un mecanismo importante en el síndrome de Lynch, una patología autosómica dominante, que cuenta con mutaciones en genes como el MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2, implicados en el mecanismo descrito anteriormente (1,6, 10). Otros síndromes genéticos asociados incluyen el Síndrome de Peutz Jeghers, Poliposis familiar hereditaria, Poliposis familiar juvenil, cáncer de colon hereditario no polipósico, y poliposis adenomatosa familiar, sin embargo, el pico de desarrollo de cáncer de colon en esta población, generalmente es alrededor de los 30 años (2,4,6). Por otro lado, sin contar dichos síndromes, no se ha descrito que el antecedente heredofamiliar de cáncer de colon aumente el riesgo de cáncer antes de los 20 años (4,8)

Presentación Clínica

En la mayoría de los casos, los casos de carcinoma colorrectal permanecen de baja sospecha hasta estadíos avanzados de la enfermedad (2, 13). En cuanto a su distribución, en niños, alrededor de la mitad de las neoplasias de colon, se encuentran localizados en colon transverso y ascendente (3).

El principal síntoma asociado, suele ser el dolor abdominal, reportado hasta en un 90% de los casos, el cual es difícil de diferenciar del dolor funcional recurrente, que puede estar presente hasta en un 15% de los niños en edades escolares (3,4,6), sin embargo, también puede presentarse con alteración en el patrón defecatorio (incluye diarrea, cambios en el calibre de las heces, sangrado rectal), hiporexia,  pérdida de peso hasta en un 70% de los casos y anemia por deficiencia de hierro (2,3,4,6). Con una duración promedio de los síntomas previo al diagnóstico entre 2 y 6 meses, con un promedio de 6 meses (6,8). Además, al examen físico, se pueden documentar masas abdominales palpables, masas palpables, sangrado o dolor al tacto rectal, sin embargo no se encuentran siempre presentes (3)

Asimismo, existe riesgo de manifestaciones agudas de la enfermedad, como obstrucción, perforación o dolor severo. Por otro lado, en zonas más distales del colon, los tumores pueden ser de tamaño importante previo a la aparición de los síntomas (2,8)

Por otro lado, la herencia de mutaciones bialelicas de los genes de reparación del ADN por apareamiento erróneo, pueden manifestarse como una Síndrome de Deficiencia Constitucional de Reparación de ADN por Apareamiento erróneo, la cual podría presentarse como un síndrome agresivo, que asocia diversas malignidades en la infancia, dentro de las cuales se encuentra el carcinoma colorrectal. (1).

Diagnóstico

Cuando se sospecha el diagnóstico, en niños con signos de alarma, como dolor abdominal persistente, pérdida de peso o anemia (3), se recomienda la evaluación con estudios de imágenes, que incluyen radiografía de abdomen, ultrasonido de abdomen, enema de bario, tomografía y colonoscopía. Las cuales pueden tener datos de obstrucción, estrechamiento del lumen colónico o masa abdominal (2,8). Específicamente, con respecto al ultrasonido, se describen signos que pueden guiar al diagnóstico, como el del “pseudo riñón” o el signo de “la diana”. En estudios de bario podría observarse como masas polipoides y en casos más avanzados como el signo de la “manzana mordida”, donde se observa una estrechez abrupta en el lumen colónico producto de la masa.  Por otro lado, el uso de la tomografía se utiliza en el estadiaje y seguimiento del postoperatorio (3,4,8,12). También estudios como la tomografía por emisión de positrones, puede evidenciar hallazgos como engrosamiento irregular de la pared colónica, estrechamiento del lumen, áreas hemorrágicas y necróticas (4,8)

Las lesiones metastásicas pueden ser identificadas como nódulos linfáticos aumentados de tamaño, lesiones pulmonares y hepáticas, identificadas por tomografía (4,8,12). Además, permiten identificar complicaciones asociadas como ascitis, perforación, abscesos y fístulas (12)

Una vez identificada la lesión, se recomienda la colonoscopía para escisión de pólipos, en caso de que se presenten o biopsia de la lesión, previo a la cirugía (3). La biopsia se requiere para definir el diagnóstico (2). El diagnóstico histopatológico corresponde en su mayoría a adenocarcinoma mucinoso (alrededor del 51%), generalmente poco diferenciado o indiferenciado inclusive (hasta un 30 y un 1.7% de los tumores encontrados, respectivamente) (6,8,13).

Con dichos estudios, se puede clasificar según estadiaje de Duke, en el cual un estadío A presenta enfermedad limitada a la mucosa, estadío B con neoplasia limitada al colon, estadío C, cuando la extensión neoplásica alcanza los nódulos linfáticos y estadío D, que implica enfermedad diseminada, se documenta qué, la mayoría de los casos, se encuentran en estadíos C o D (alrededor de un 82% de los casos) (8)

Por lo general, el diagnóstico se retrasa, debido a que rara vez se sospecha. La presencia de síntomas abdominales agudos implica necesidad de exploración quirúrgica abdominal, en cuyos casos es frecuente encontrar perforación de víscera hueca y depósitos metastásicos (2,5,7). Por ejemplo, en adolescentes, suele ser frecuente la presentación como oclusión intestinal (2).

Manejo

El pilar del manejo lo constituye la resección quirúrgica completa, con mejoría la supervivencia y principal factor pronóstico con respecto a la enfermedad. De modo que, si esta no se puede realizar de manera completa, la curación no es posible (2,3,4,8). A pesar de lo anterior, se describe que tienen mayores tasa de irresecabilidad (hasta en un 17%), enfermedad residual (hasta en un 55%)y metástasis (alrededor de un 37% de los casos) (6).

En la mayoría de los casos, se recomienda realizar una hemicolectomía derecha extendida, en caso de tumores derechos y colectomía subtotal, en tumores de localización izquierda. La resección de metástasis, en pulmón y riñón es posible, en caso de enfermedades avanzadas (2,3,4)

En un estudio realizado por Akinkuotu et al, en el año 2021, se analizaron 531462 pacientes con cáncer de colon entre el 2004-2016, de los cuales se analizaron 947 menores de 25 años, en quienes se documentó cáncer de colon izquierdo predominantemente (47% vs 35%), y estadíos más avanzados (44.4% en estadío III, 27.5% en estadío IV). Asimismo, sobre esta población, se encontraron tasas más altas de colectomía y proctocolectomía total, así como mayores tasas de resección de órganos adyacentes, necesidad de quimio y radioterapia, en comparación con la población mayor a 25 años. Sin embargo, con menor mortalidad a los 30-90 días y mejor sobrevida a 10 años en relación con pacientes mayores de 25 años cuando se evalúan de forma concomitante por estadío. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la presentación en niños es, por lo general, en estadíos más avanzados, de modo que, implican un peor pronóstico (5)

Con respecto a la utilidad de los marcadores tumorales, se ha documentado que, el antígeno carcinoembrionario, puede ser útil en determinar el riesgo de recaída posterior a la cirugía. Siendo que, niveles elevados de este se asocian a mayor riesgo de recaída. De forma que se recomienda su medición durante el postoperatorio. (3)

En estadíos avanzados de la enfermedad, se utilizan esquemas de quimioterapia adyuvante, basada en fluorouracilo y ácido folínico, oxaliplatino, irinotecan y anticuerpos monoclonales como el bevacizumab o cetuximab  (2,4,6).  Esta es recomendada en pacientes con estadíos mayores a III (alrededor de un 86% de los casos), se ha descrito que, puede tener influencia sobre la erradicación de las micrometástasis, disminuyendo la recurrencia de la enfermedad y aumentando la tasa de curación (6). Sin embargo, su uso permanece controversial, debido a que no hay un método estandarizado actualmente para el manejo de cáncer de colon en pacientes jóvenes, no hay hallazgos significativos que indiquen el impacto en la supervivencia de esta población (3,5).

De la misma manera, se ha estudiado recientemente el uso de terapia dirigida con anticuerpos monoclonales contra el receptor HER2, el cual es un factor oncogénico se ha logrado encontrar sobreexpresado en diversos casos de carcinoma colorrectal. Otros ejemplos de terapia con anticuerpos monoclonales corresponden a las que se dirigen contra el receptor HER3 (9). En un estudio realizado por Ross et al en el año 2018, se estudiaron 8887 genomas de carcinoma colorrectal, dentro de los cuales se encontró que las mutaciones de los genes ERBB3 y ERBB2 (que codifican para os receptores HER 3 y HER 2 respectivamente) eran más frecuentes en pacientes con una edad media de 54 años, sin embargo comprende edades que van desde los 14 años, para el caso de gen ERBB3, por lo cual, la búsqueda de estas mutaciones y la terapia dirigida, podría ser considerada en esta población.

Por otro lado, la radioterapia adquiere un rol relacionado con el manejo paliativo de estadíos avanzados de la enfermedad (2). Con excepción de pacientes con afección rectal o rectosigmoidea, donde puede utilizarse de manera adyuvante y concomitante a la quimioterapia (3,4).

Pronóstico

En la mayoría de los casos el pronóstico es pobre, debido al retraso en el diagnóstico (1). Como se describió anteriormente, la supervivencia depende de la resección completa del tumor y la resección radical de los nódulos centinela (6) En la mayoría de los casos, las masas no son resecables en el momento del diagnóstico; si no que pueden extenderse por cavidad peritoneal, omento, nódulos linfáticos mesentéricos, hígado, ovarios y de forma hematógena a pulmón, cerebro y huesos (con metástasis hasta en el 37% de los casos), es más común la presencia de metástasis a distancia que en adultos (4,6,13). Se ha descrito factores que pueden contribuir al pronóstico en niños, que incluyen los síntomas gastrointestinales inespecíficos presentes en estadíos tempranos de la enfermedad y retraso en el diagnóstico. Por otro lado, más del 50% de los casos son adenocarcinomas mucinosos, que se caracterizan por tener crecimiento rápido, el cual es un mal predictor(3,6,7,13). Se describe alrededor de un 40-51% de sobrevida en 5 años y un 31% a 10 años (4,6, 13)

La posibilidad de curación es mayor en estadíos A y B de Duke, sin embargo la mayoría son diagnosticados en estadío C, con sobrevida, de 10-20%  a los 5 años (3). por otro lado, específicamente para el cáncer de recto, tiene peor pronóstico si se compara con el cáncer de colon (2).

Conclusión

            El carcinoma colorrectal, es una patología poco frecuente en personas menores de 20 años, sin embargo, factores como la sintomatología inespecífica y la baja sospecha, hacen que el diagnóstico sea un reto y esto trae como consecuencia estadíos avanzados y mal pronóstico una vez realizado el diagnóstico. El manejo se basa en resección quirúrgica, sin embargo, en muchos de los casos la neoplasia es irresecable, por lo cual se debe recurrir a la quimioterapia, la cual no tiene un esquema estandarizado en este momento, llevando consigo un pobre pronóstico y baja supervivencia. Lo anterior aunado a que la mayor parte de los estudios realizados son reportes de casos y por lo tanto hay pocos estudios con población significativa que permitan llegar a conclusiones estadísticamente significativas que permitan estandarizar el manejo. Por este motivo, es importante tener en cuenta las causas neoplásicas en presencia de síntomas gastrointestinales recurrentes y signos de alarma como pérdida de peso o anemia, con el fin de promover el diagnóstico temprano de la patología y así un manejo con fines curativos.

Referencias

  1. Khdair-Ahmad O, Al Husaini M, Ghunaimat S, Ismael T, Amayiri N, Halalshed H, et al. Constitutional Mismatch Repair Deficiency in children with colorectal carcinoma: A jordanian center experience.
  2. Al-Tonbary Y, Darwish A, El-Hussein A, Fouda A. Adenocarcinoma of the colon in children:Case series and mini-review of the literature.Hematology/Oncology and Stem Cell Therapy [Internet]. 2013 Mar 1 [cited 2023 Dec 23];6(1):29–33. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23664603/
  3. Shih HH, Lu CC, Tiao MM, Ko SF, Chuang JH. Adenocarcinoma of the Colon in Children Presenting as Abdominal Pain: Report of Two Cases. Chang Gung medical journal [Internet]. 2023 [cited 2023 Dec 23];25(5). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12141710/
  4. Blumer S, Anupindi S, Adamson P, Lin H, Price A, Markowits R, et al. Sporadic Adenocarcinoma of the Colon in Children: Case Series and Review of the Literature. Journal of Pediatric Hematology Oncology [Internet]. 2012 May 1 [cited 2023 Dec 23];34(4):e137–41. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22469946/
  5. Akinkuotu A, Maduekwe U, Hayes-Jordan A. Surgical outcomes and survival rates of colon cancer in children and young adults. The American Journal of Surgery [Internet]. 2021 Apr 1 [cited 2023 Dec 23];221(4):718–24. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002961021000908
  6. Koh KJ, Lin LH, Huang SH, Wong JU. CARE—Pediatric Colon Adenocarcinoma. A Case Report and Literature Review Comparing Differences in Clinical Features Between Children and Adult Patients. Medicine [Internet]. 2015 Feb 1 [cited 2023 Dec 23];94(6):e503–3. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25674743/
  7. Redhakrishnan C, Bruce J. Colorectal Cancers in Children without any Predisposing Factors. A Report of Eight Cases and Review of the Literature. A Report of Eight Cases and Review of the Literature. European Journal of Pediatric Surgery [Internet]. 2003 Feb 1 [cited 2023 Dec 23];13(1):66–8. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12664421/
  8. Salas-Valverde S, Lizano A, Gamboa Y, Vega S, Barrantes M, Santamaría S, et al. Colon carcinoma in children and adolescents: prognostic factors and outcome—a review of 11 cases. Pediatric Surgery International [Internet]. 2009 Oct 9 [cited 2023 Dec 23];25(12):1073–6. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19816697/
  9. Ross J, Fakin M, Ali S, Elvin J, Schrock A, Suh J, et al. Targeting HER2 in Colorectal Cancer: The Landscape of Amplification and Short Variant Mutations in ERBB2 and ERBB3. 1. Cancer [Internet]. 2018 Jan 16 [cited 2023 Dec 23];124(7):1358–73. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29338072/
  10. Erginel B, Mustafayeva N, Karadaǧa Ç, Yanar F, Kebudi R, Güişah H, et al. Rare cause of intestinal obstruction in children: signet-ring cell adenocarcinoma of the colon. Turkish journal of trauma & emergency surgery [Internet]. 2023 Jan 1 [cited 2023 Dec 23]; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10405033/#:~:text=Although%20signet%2Dring%20cell%20carcinomas,prognosis%20in%20the%20pediatric%20population.
  11. Muccillo A, Marchiori E, Renata C, Rodrigues R, Zanetti G, Abdala G, et al. Colon Mucinous Adenocarcinoma in Childhood: A Case Report with Emphasis on Image Findings. Case Reports in Medicine [Internet]. 2010 Jan 1 [cited 2023 Dec 23];2010:1–3. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20369060/
  12. Ruiz R, Taxa L, Ruiz E, Mantilla R, Casanova L, Montenegro P. Cáncer colorrectal en los jóvenes: factores pronósticos y características clínico patológicas en un instituto del cáncer de Perú. Revista de gastroenterologia del Peru: organo oficial de la Sociedad de Gastroenterologia del Peru [Internet]. 2016 Mar [cited 2023 Dec 23];36(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27131939/
  13. Sultan I, Rodriguez-Galindo C, El-Taani H, Pastore G, Casanova M, Galindo G, et al. Distinct Features of Colorectal Cancer in Children and Adolescents. Cancer [Internet]. 2009 Dec 2 [cited 2023 Dec 23];116(3):758–65. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19957323/