Adenocarcinoma de pulmón pobremente diferenciado: un caso clínico complejo
Autor principal: Sara Plou Izquierdo
Vol. XIX; nº 14; 449
Poorly differentiated lung adenocarcinoma: a complex clinical case
Fecha de recepción: 19/06/2024
Fecha de aceptación: 19/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 449
Autores:
Plou Izquierdo, Sara (1); Boloix Peiro, Gemma (2); López Pérez, Marta(2); Gargallo Martínez, Cristina (2); Lasierra lavilla, Ignacio(3)
- Médico de familia, CS Sarrión, Teruel
- MIR Medicina Familiar y comunitaria, Unidad Docente Teruel
- MIR Medicina Interna, Hospital Obispo Polanco, Teruel
Resumen
El cáncer de pulmón, siendo la principal causa de muerte por cáncer, se subdivide en células pequeñas y no pequeñas, como el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso, con distintas bases genéticas y respuestas terapéuticas. Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo más común, hasta un 30% de los casos ocurren en no fumadores, con perfiles genéticos diferentes. Los tumores de adenocarcinoma muestran una diversidad fenotípica, reflejada en cinco patrones de crecimiento identificados por una nueva clasificación multidisciplinaria. Aunque se han intentado relacionar estos patrones con el pronóstico, los resultados son inconsistentes. Recientes criterios de clasificación podrían mejorar la estratificación del pronóstico, pero su uso clínico es limitado. En este contexto, la inmunoterapia y la terapia celular son prometedoras, aunque se necesita entender mejor la relación entre el patrón de crecimiento tumoral y la respuesta inmunitaria. Además, el caso de una mujer de 59 años con un dolor dorsal persistente revela una masa pulmonar de considerable tamaño, destacando la complejidad y la importancia clínica de estos subtipos de cáncer de pulmón.
Palabras clave
adenocarcinoma, masa pulmonar, dolor dorsal
Summary
El cáncer de pulmón, siendo la principal causa de muerte por cáncer, se subdivide en células pequeñas y no pequeñas, como el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso, con distintas bases genéticas y respuestas terapéuticas. Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo más común, hasta un 30% de los casos ocurren en no fumadores, con perfiles genéticos diferentes. Los tumores de adenocarcinoma muestran una diversidad fenotípica, reflejada en cinco patrones de crecimiento identificados por una nueva clasificación multidisciplinaria. Aunque se han intentado relacionar estos patrones con el pronóstico, los resultados son inconsistentes. Recientes criterios de clasificación podrían mejorar la estratificación del pronóstico, pero su uso clínico es limitado. En este contexto, la inmunoterapia y la terapia celular son prometedoras, aunque se necesita entender mejor la relación entre el patrón de crecimiento tumoral y la respuesta inmunitaria. Además, el caso de una mujer de 59 años con un dolor dorsal persistente revela una masa pulmonar de considerable tamaño, destacando la complejidad y la importancia clínica de estos subtipos de cáncer de pulmón.
Keywords
Adenocarcinoma, pulmonary mass, back pain
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Caso clínico
El cáncer de pulmón continúa siendo la principal causa de mortalidad relacionada con el cáncer tanto en hombres como en mujeres, situando al cáncer de células pequeñas y al cáncer de células no pequeñas (células no microcíticas, por sus siglas en inglés) como los subtipos más significativos desde el punto de vista clínico. Entre estos, el células no microcíticas se subdivide aún más en adenocarcinoma pulmonar (adenocarcinoma) y carcinoma escamoso pulmonar (LUSC), distinguiéndose por una base genética diferente y respuestas dispares a la terapia sistémica. El adenocarcinoma no solo es el subtipo más común, sino también el más heterogéneo tanto epidemiológica como genéticamente. La exposición al tabaco es el factor de riesgo más prevalente para el adenocarcinoma; sin embargo, un 20-30 % de los casos se identifican en personas que nunca han fumado. Además, el adenocarcinoma en fumadores presenta una riqueza de mutaciones activadoras en KRAS, una alta carga mutacional tumoral y un incremento en la infiltración y clonalidad de las células T. Por otro lado, el adenocarcinoma en no fumadores raramente se asocia con alteraciones en KRAS y predice la presencia de un conjunto diverso de mutaciones oncogénicas o fusiones, como EGFR o ALK, cada una con una biología de la enfermedad y tratamientos distintos.
Sin embargo, los patólogos han observado de manera rutinaria una heterogeneidad fenotípica entre los tumores primarios de adenocarcinoma, reflejada por patrones distintos de crecimiento tumoral. Esto impulsó a la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), la Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) a desarrollar una clasificación multidisciplinar que identificó cinco patrones distintos de crecimiento en el adenocarcinoma: acinar, lepídico, papilar, micropapilar y sólido.
Varios estudios clínicos han intentado determinar la relación entre los patrones de crecimiento y los impulsores genómicos o el pronóstico, sugiriendo que los tumores predominantemente sólidos o micropapilares son de alto grado y se asocian con un peor pronóstico. Sin embargo, debido a las grandes diferencias en el tamaño de las muestras y variables clínicas como la completitud de la resección quirúrgica o la etapa patológica, los hallazgos no han sido uniformemente consistentes. Recientemente, se diseñaron criterios de clasificación actualizados por la IASLC que agruparon los tumores en tres grupos distintos: poco diferenciados, moderadamente diferenciados y bien diferenciados, definidos por la combinación del subtipo predominante y el porcentaje de patrones de crecimiento de alto grado, encontrando que estos criterios estratifican mejor a los tumores por pronóstico que la clasificación por subtipo predominante solo. A pesar de la relación sugerida con el pronóstico, en la clínica, los patrones de crecimiento de adenocarcinoma y los criterios de clasificación actualizados de la IASLC raramente se utilizan en la toma de decisiones de tratamiento. No obstante, particularmente en la era de la inmunoterapia y la terapia celular, se justifica un estudio más profundo para entender la relación entre el patrón de crecimiento del adenocarcinoma y la activación y senescencia inmunitaria dentro del microambiente tumoral que podría impactar la eficacia de estos agentes novedosos.
Una mujer de 59 años consulta por un persistente dolor dorsal que comenzó hace 6 meses después de sufrir una caída caminando, el cual ahora le impide conciliar el sueño. Durante el examen físico, se detecta una masa dura e indurada en la región dorsal derecha. La paciente también menciona haber experimentado una pérdida de peso de 6 kilogramos en los últimos 4 meses, período que coincide con un aumento en el dolor dorsal y el crecimiento de la masa. La auscultación revela la presencia de roncus en el hemitórax derecho. Dado el severo dolor reportado por la paciente, junto con los hallazgos clínicos, se opta por su derivación inmediata al servicio de Urgencias bajo la sospecha de un síndrome constitucional asociado a una masa pulmonar en el lado derecho.
En urgencias, se solicitó un análisis de sangre que mostró una proteína C-reactiva (PCR) de 115 mg/L, leucocitos elevados a 29.28 10^9/L (con un rango normal de 4.5 a 11), un 94.9% de neutrófilos (rango normal 42.2 – 75.2%), y linfocitos reducidos al 3.7% (rango normal 20.5 – 51.5%). Los neutrófilos se encontraban elevados a 27.79 10^9/L (con un rango normal de 1.4 a 6.5), aunque los resultados de la gasometría arterial fueron normales. La radiografía de tórax realizada reveló una masa pulmonar de aproximadamente 8 cm en el lóbulo inferior del hemitórax derecho, que radiológicamente no parece sugerir un origen infeccioso. (1 y 2)
Se optó por el ingreso de la paciente en el servicio de medicina interna para realizar un análisis más exhaustivo de la masa pulmonar identificada. Para ello, se programó una tomografía computarizada (TC) de pulmón, la cual reveló la presencia de una masa pulmonar de considerable tamaño en el lóbulo inferior derecho (LID), adecuada para ser sometida a una biopsia guiada por ecografía. Además, se observó una irregularidad en la cortical ósea de los arcos costales 8º y 9º derechos sin evidencia de lesiones líticas definidas. En el lóbulo superior izquierdo, se identificó una lesión espiculada, la cual es sugestiva de malignidad y podría representar una metástasis contralateral derivada de la masa pulmonar derecha. También se detectó una adenopatía de 12,4 mm en el espacio prevascular.
Durante su estancia hospitalaria, se procedió a realizar un estudio de tomografía por emisión de positrones (PET-TC), el cual confirmó la presencia de una masa neoplásica en el segmento superior del lóbulo inferior derecho (LID), extendiéndose hasta la pared torácica por contigüidad. Se identificaron nódulos metastásicos en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo (LSI) y en el segmento postero-basal del lóbulo inferior izquierdo (LII). Además, se detectó adenopatía metastásica en el sector 5, junto con una reactividad de la médula ósea.
Para abordar el intenso dolor costal del paciente, se prescribieron Tramadol y Enantyum. Sin embargo, este tratamiento no logró controlar el dolor de manera efectiva en el entorno domiciliario. Posteriormente, se llevó a cabo una biopsia asistida por guía (BAG) pulmonar para realizar un análisis anatomopatológico de la lesión pulmonar. Los resultados obtenidos fueron compatibles con un adenocarcinoma pobremente diferenciado. El estudio de inmunohistoquímica (IHQ) mostró positividad para CK7 y negatividad para CK20, TTF1, NAPSINA A, P40, CK5/6, cromogranina, CD56, receptor de estrógeno (RE), receptor de progesterona (RP) y GATA3. Estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de adenocarcinoma pobremente diferenciado.
Tras recibir los resultados del estudio anatomopatológico, el equipo de Oncología ha iniciado un tratamiento compuesto por Pembrolizumab (PEMBRO), Cisplatino (CDDP) y Pemetrexed. Para manejar de manera más efectiva el dolor del paciente, se ha intensificado el régimen analgésico mediante la adición de Fentanilo al tratamiento existente.
El cáncer de pulmón sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con esta enfermedad, tanto en hombres como en mujeres. Dentro de sus subtipos más significativos desde un punto de vista clínico se encuentran el cáncer de células pequeñas y el cáncer de células no pequeñas, este último subdividido en adenocarcinoma pulmonar y carcinoma escamoso pulmonar. Estos subtipos muestran una base genética diferente y respuestas variadas a la terapia sistémica. A pesar de que el tabaquismo es el factor de riesgo más común para el adenocarcinoma, una proporción considerable de casos se presenta en no fumadores, con características genéticas distintas, como mutaciones en genes como EGFR o ALK.
Los patólogos han observado una diversidad fenotípica entre los tumores primarios de adenocarcinoma, lo que llevó al desarrollo de una clasificación multidisciplinaria que identifica cinco patrones de crecimiento distintos. Aunque varios estudios han intentado relacionar estos patrones con impulsores genómicos y pronóstico, los hallazgos no han sido uniformemente consistentes debido a diferencias en tamaño de muestra y variables clínicas.
Recientemente, la IASLC ha propuesto criterios de clasificación actualizados que estratifican mejor a los tumores por pronóstico que la clasificación por subtipo predominante solo. A pesar de su potencial impacto en el pronóstico, estos criterios y los patrones de crecimiento raramente se utilizan en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo, en la era de la inmunoterapia y la terapia celular, es fundamental comprender la relación entre el patrón de crecimiento del adenocarcinoma y la respuesta inmunitaria en el microambiente tumoral, lo que podría influir en la eficacia de estos tratamientos innovadores.
Además, la radiografía de tórax sigue siendo una herramienta fundamental en el diagnóstico inicial de masas pulmonares, proporcionando información valiosa sobre su presencia y ubicación, aunque generalmente se complementa con pruebas de imagen más detalladas como la tomografía computarizada para una evaluación más precisa y un diagnóstico diferencial.