Adenoma suprarrenal en la hipertensión arterial sistémica: a propósito de un caso

Las características por imagen de los adenomas corticales son ¹⁴:

• Generalmente menores de 4 cm.
• Tamaño estable en el tiempo.
• Redondeados, de densidad homogénea, de bordes netos y ausencia de calcificaciones.
• Densidad tomográfica <10 unidades Hounsfield (UH).
• Lavado >50% luego de 15 minutos de la inyección de contraste.
• En RMN con desplazamiento químico pérdida de intensidad “fuera de fase”.

Las características típicas por imagen de los carcinomas adrenales son:

• Mayores de 4 cm y unilaterales.
• Crecimiento en el tiempo.
• Forma irregular, no homogéneos, con áreas de necrosis y calcificación.
• Densidad >20 UH en la TAC no contrastada.
• Lavado <50% a los 15 minutos.
• RMN: hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 sin caída de señal fuera de fase por desplazamiento químico.
• Evidencia de invasión local y metástasis (o ambos).

El estudio de la función suprarrenal se orienta de acuerdo al cuadro clínico de cada paciente. Para descartar que sea una hiperfunción de corteza se indican:

– Cortisol libre en orina de 24 horas.

                        – Hormona corticotropina (ACTH) plasmático.

– Cortisol plasmático y en saliva.

                        – 17 hidroxicorticoesteroides (17-OHCS) en orina de 24 horas.

                        – 17 cetoesteroides (17.CS) en orina de 24 horas.

– Dehidroepiandrosterona en orina de 24 horas.

– Prolactina en sangre.

Se realizan también pruebas dinámicas como la inhibición rápida con 1mg de dexametasona (DXM) y con dosis baja y alta de DXM. Para el estudio funcional de la médula suprarrenal se determinan catecolaminas en plasma en estado de reposo (adrenalina y noradrenalina), metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas, catecolaminas totales urinarias, catabolitos urinarios de las catecolaminas: metanefrina, normetanefrina y ácido vanilmandélico (VMA). Para el diagnóstico del feocromocitoma la mayor sensibilidad y especificidad la ofrece la determinación de las metanefrinas totales (conjugadas y libres) urinarias, seguida por las catecolaminas libres urinarias y, en menor grado, por el VMA ^15,16,17,18

La evaluación funcional se realiza con catecolaminas urinarias, ácido vanilmandélico y metanefrinas urinarias (o ambas) y prueba de inhibición con dexametasona ¹⁹:

• Si la inhibición con dexametasona es positiva realizar cortisol libre en orina,  ACTH, ritmo de cortisol circadiano y prueba de inhibición con DXM 8mg.
• En pacientes con hipertensión arterial e hipopotasemia (o ambos) solicitar aldosterona y aclaramiento de renina plasmática (ARP).
• En pacientes con un tumor bilateral se deben descartar la hiperplasia adrenal congénita y una posible insuficiencia suprarrenal mediante prueba de estímulo con ACTH.

También la gammagrafía de la glándula y la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) son muy útiles. La BAAF es de elección si existe sospecha de enfermedad maligna y permite diferenciar una tumoración suprarrenal primaria de una metástasis, pero no distingue masas adrenales benignas de las malignas ^20,21. Su empleo está contraindicado en pacientes con feocromocitoma conocido a causa del riesgo de desencadenar una crisis hipertensiva con complicaciones cardiovasculares que podrían llevar, incluso, a la muerte ²². Los riesgos de este procedimiento son el hematoma suprarrenal, el dolor abdominal, la pancreatitis, el neumotórax, la formación de un absceso suprarrenal y la recurrencia del tumor a lo largo del trayecto de la aguja ²⁰.

En cuanto al tratamiento de los tumores suprarrenales, la indicación quirúrgica para los tumores suprarrenales se sustenta, principalmente, en la funcionalidad y el riesgo de malignidad. No solo depende del tamaño y de las características radiológicas, sino también de la edad del paciente y de las comorbilidades.

Estudios experimentales han demostrado que la aldosterona induce fibrosis cardíaca y vascular, si bien hay información escasa y controvertida sobre la asociación entre aldosterona e hipertrofia ventricular izquierda ⁵. El hiperaldosteronismo es la etiología secundaria más prevalente, sino que su frecuencia es superior a la suma del resto de causas secundarias. Además de ser una causa potencialmente curable, su diagnóstico y tratamiento son particularmente importantes, pues datos recientes indican que los pacientes con exceso de aldosterona pueden ser más propensos a tener enfermedades vasculares prematuras como enfermedad cerebrovascular, fibrosis cardíaca e inflamación vascular ⁶. Diversos estudios han demostrado que la aldosterona estimula el crecimiento celular y el remodelado vascular ⁷, lo que puede dar lugar a un incremento en la masa ventricular izquierda ⁵.

Para algunos autores en el incidentaloma suprarrenal se recomienda la intervención quirúrgica cuando el tumor es funcionante o cuando el tamaño es mayor a 5 cm; cualquier masa suprarrenal mayor de 6 cm debe ser extirpada por una vía anterior y, si es de 4-6 cm sin sospecha de carcinoma, se puede realizar la cirugía laparoscópica ²⁰.

Los tumores no funcionantes menores de 4 cm pueden ser seguidos y no tienen razón de indicación quirúrgica solo por su tamaño. Se recomienda el seguimiento con imágenes de aquellos tumores no quirúrgicos a los seis, 12 y 24 meses; se sugiere extraer toda masa que aumente >1cm en el período de seguimiento. Si la imagen es sospechosa puede adelantarse el seguimiento a tres meses y repetir el laboratorio hormonal en forma anual. La resección por vía laparoscópica es la técnica de elección en pacientes con tumores menores de 8 cm pues ofrece varias ventajas respecto a la operación convencional pero no está indicada cuando hay evidencia preoperatoria de infiltración de los tejidos circundantes. La cirugía laparoscópica debe convertirse en abierta en caso de dificultades en la disección, la invasión, las adherencias o la inexperiencia del Especialista en Cirugía; con este tipo de intervención se ha observado una mortalidad del 2.4% y una morbilidad de 24%²³.

Actualmente se consideran contraindicaciones relativas de la suprarrenalectomía laparoscópica los tumores mayores de 10 a 12cm, las adherencias peritumorales significativas, la invasión de estructuras adyacentes, las adenopatías y la evidencia de enfermedad metastásica ^24,25.

En los carcinomas corticosuprarrenales se puede considerar, por una parte, el tratamiento clásico, convencional y, por otra, las nuevas alternativas que se diseñan en la actualidad. En la primera modalidad hay que considerar la intervención quirúrgica, la radioterapia y el tratamiento médico que, a su vez, incluye fármacos adrenolíticos, quimioterapia e inhibidores de la esteroidogénesis ²⁶.

Conclusiones

Ante la presencia de una masa suprarrenal se plantea un dilema diagnóstico entre la clínica, el estudio hormonal y la morfología, con la posterior confirmación anatomopatológica, en la que es importante diferenciar si se trata de una masa suprarrenal benigna o maligna en primera instancia y luego si se trata de una masa funcionante o no y, por último, si es posible el control clínico o si debe realizarse la extirpación quirúrgica, por lo que el paciente debe ser atendido por un equipo multidisciplinario con una visión integral que defina la mejor opción terapéutica en cada caso

Tabla 1. Determinaciones diagnósticas en  el estudio etiológico de la hipertensión arterial sistémica secundaria.

Pruebas complementarias realizadas:

-Análisis hormonal: Aldosterona 21 pg/ml, cortisol 25 ug/dl, T4 libre 1.19 ng/dl, TSH 1. 1 mcUI/ml, ACTH 11 pg/ml, DHEA sulfato 0.83 ug/ml, GH 1.69 ng/ml, FSH 51 mlU/ml, LH 55.43 mIU/ml, PTH intacta 27.37 pg/ml, prolactina 200 ng/ml, renina 0.9 ng/ml/h, somatomedina C 88 ng/ml, testosterone 0.275 ng/ml, cromogranina A 131 ng/ml.

-Marcadores neoplásicos: alfa-1-fetoproteína 1.57 ng/ml, CA 125 Ag 7.9 U/ml, CA 15-3 Ag 20.94 U/ml, CA 19.9 Ag 29.58 U/ml, CEA 4.64 ng/ml, enolasa neuronal 25.03 ng/ml, B2 microglobulina 3.128 mg/l, CA 50 Ag 15 U/ml, CA 72-4 Ag 1.9 U/ml, CA 27-29 Ag 25.

-Proteinograma sérico: Albúmina 43%, alfa 1 globulina 9%, alfa 2 globulina 20%, beta globulina 6%, beta 2 globulina 7%, gamma globulina 12%.

-Orina: 5-Hidroxiindoleacetato, metanefrina, normetanefrina, vanilmandelato, epinefrina, dopamina y norepinefrina negativas. Aldosterona 1.17 ug/24 h, cortisol libre 236 ug/24 h.

-Test de supresión corta, media y larga para Cushing normales.

Anexos

Anexos – Adenoma suprarrenal en la hipertensión arterial sistémica

Anexos – Adenoma suprarrenal en la hipertensión arterial sistémica

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