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Adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadios iniciales

Adherencia al tratamiento en pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadios iniciales

Autora principal: Andrea Coma Marco

Vol. XVI; nº 5; 224

Treatment adherence in patients with Alzheimer’s disease in early stages

Fecha de recepción: 20/01/2021

Fecha de aceptación: 26/02/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 224 

AUTORES:

Andrea Coma Marco: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Marta Burillo Naranjo: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Alberto Borobia Lafuente: enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Pilar Pardos Val: enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La adherencia al tratamiento se ha reconocido cada vez más como un importante problema en el cuidado de la salud, y dado que los pacientes ancianos tienen un riesgo especialmente alto de falta de adherencia si existen problemas de memoria,  las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia son de gran importancia en el ámbito de atención primaria. El objetivo de este estudio es conocer qué estudios han sido llevados a cabo para poder mejorar esta adherencia en pacientes con Enfermedad de Alzheimer (EA), concretamente en estadios iniciales, teniendo o no en cuenta a posibles cuidadores principales.

Para ello, se ha llevado a cabo una búsqueda exhaustiva en las principales bases de datos, incluyendo tanto estudios recientes, como aquellos realizados hace algunos años, y así poder saber si existe una evolución al respecto o, por el contrario, no se considera pertinente realizar intervenciones que mejoren la adherencia en estos pacientes.

Palabras clave: adherencia, Enfermedad de Alzheimer, revisión bibliográfica.

ABSTRACT:

Treatment adherence is increasingly recognized as a major problem in health care, and given that elderly patients are at especially high risk of nonadherence if they have memory problems, interventions to improve adherence are important in primary care. The objective of this research is to find out what studies have been carried out in order to improve this adherence in patients with Alzheimer’s disease (AD), specifically in the initial stages, taking into account possible primary caregivers.

For this, an exhaustive search has been carried out in the main databases, including both recent studies and those carried out a few years ago, and thus be able to know if there’s an evolution in this regard or, on the contrary, it’s not considered relevant to carry out interventions that improve adherence in these patients.

Keywords: adherence, Alzheimer’s Disease, psychoeducational intervention, systematic review.

INTRODUCCIÓN

Tras la revisión bibliográfica realizada, se observa que existen múltiples programas de intervención para mejorar la adherencia al tratamiento en la población geriátrica y en ancianos polimedicados, pero en ancianos con EA existe escasa evidencia sobre intervenciones para mejorar la adhesión terapéutica. Algunos estudios, como los realizados por Ownby o Molinuevo en 2012 1,2, demuestran que algunas intervenciones llevadas a cabo para mejorar la adherencia al tratamiento en la población geriátrica y en pacientes con EA pueden resultar eficaces en pacientes incumplidores, aunque, como se ve a continuación, la combinación de diferentes intervenciones es considerada por la mayor parte de los autores como la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas. 3

La adherencia terapéutica se define, según la OMS 4 (p102), como ‘la magnitud con la cual el enfermo sigue las instrucciones médicas para llevar a cabo un tratamiento’, incluyendo en esta definición el concepto de cumplimiento terapéutico.

Estos dos términos (adherencia y cumplimiento) suelen emplearse en la bibliografía anglosajona indistintamente para hacer referencia a la puesta en práctica de las recomendaciones de salud o terapéuticas. En España, sin embargo, hay autores que han utilizado el término cumplimiento, otros el de adhesión o adherencia, otros consideran que el cumplimiento es una parte de la adherencia, y otros, como ocurre en la literatura anglosajona, emplean indistintamente los dos conceptos 5.

Haynes y Sackett 6 (p40) definieron la adherencia como ‘la medida en que la conducta del paciente en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de su estilo de vida coinciden con las indicaciones dadas por su médico’, aunque en el ámbito médico y en las últimas décadas, se ha asentado con fuerza el término “cumplimiento terapéutico”, y la mayoría de las citas bibliográficas de la literatura médica de nuestro país aluden a este término 7.

Seguir una prescripción, la adherencia terapéutica, es un proceso complejo que está influido por múltiples factores ampliamente estudiados, existiendo factores relacionados con el paciente, con el profesional, con el sistema sanitario, con la enfermedad y con los propios fármacos 6. La falta de adherencia es un problema prevalente y relevante en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas 8. Se estima que, en general, entre un 35 y un 50% de los pacientes no toma sus medicaciones como están prescritas 9, aunque la tasa de incumplimiento puede variar mucho según la patología 8.

Respecto a la EA, según un estudio llevado a cabo por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de León, el 40% de los pacientes que padecen esta enfermedad tiene dificultades con su medicación, presentando una baja adherencia terapéutica 10. Según este estudio, un 26,3% rechaza directamente el fármaco y casi 3 de cada 10 olvida alguna toma o recibe alguna vez la medicación fuera del horario pautado 11.

La EA es un trastorno progresivo, caracterizado por cambios degenerativos de las células nerviosas corticales. Es el tipo de demencia más frecuente (60-70% de los casos), y afecta a la capacidad cognitiva, funcional y la conducta del paciente. Sus consecuencias son de gran importancia para el paciente y su entorno, pero también para la sociedad y el sistema sanitario12. La EA pasa por diferentes fases caracterizadas por su continuo y progresivo empeoramiento. En la tabla 1 se muestran algunas características correspondientes a cada fase: 13, 14

En nuestro entorno, según los datos del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del Servicio Andaluz de Salud, el consumo de medicamentos utilizados en el tratamiento de la EA (donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina), ha ido aumentando progresivamente durante los últimos cinco años. El consumo global, en dosis diarias definidas (DDD), casi se ha duplicado desde 2007 hasta la actualidad. El importe total facturado a través de recetas durante los últimos doce meses de estos medicamentos ascendió a más de 42 millones de euros 12.

OBJETIVOS

  • Conocer si existe o no suficiente evidencia que respalde la realización de intervenciones sobre pacientes con EA en estadios iniciales para la mejora de la adherencia al tratamiento.

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión sistemática mediante una búsqueda en algunas bases de datos como PubMed, Cochrane y Scielo.

Se han seleccionado artículos tanto en español como en inglés, llevados a cabo desde el año 2005 y, finalmente, se han seleccionado para conocer los resultados, 5 estudios principales que han resultado más relevantes.

RESULTADOS

Muchas de las estrategias realizadas para la mejora de la adherencia se basan sobre todo en la modificación de pautas farmacológicas. Estas estrategias suelen llevarlas a cabo médicos o farmacéuticos, existiendo escasa evidencia con respecto a intervenciones educativas o programas realizados por personal de enfermería. En un estudio realizado por Sicras-Mainar y colaboradores en el año 2006 sobre los patrones de persistencia de medicaciones antidemencia en pacientes con EA, se observó que aquellos tratados con donepezilo presentaban una mayor adherencia en comparación con otros fármacos 15. Esto mismo se demostró en otro estudio retrospectivo llevado a cabo por Boada y colaboradores en el año 2008, que además reveló que el 30% de los pacientes tratados con Inhibidores de Acetilcolinesterasa suspende el tratamiento en los primeros 60 días, y que el 14% de los pacientes que continúan el tratamiento durante 180 días muestran periodos de interrupción de hasta seis semanas. Estos resultados, entre otros, han propiciado el diseño de nuevas formulaciones para mejorar la adherencia al tratamiento 16.

En un estudio algo más reciente realizado por Molinuevo y colaboradores en el año 2012, se llevaron a cabo varias estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico sobre una muestra de 649 pacientes. Las estrategias fueron la modificación del tratamiento, el apoyo motivacional y la psicoeducación, realizadas en distintas etapas, y estableciendo una visita basal, otra a los 3 meses y otra a los 6. La estrategia más utilizada en los pacientes con mayor porcentaje de adherencia en la visita a los tres meses fue la modificación del tratamiento, mientras que en la visita a los seis meses fue el apoyo motivacional. Las únicas intervenciones que estuvieron asociadas a una mejora significativa del cumplimiento terapéutico fueron la modificación del tratamiento y la psicoeducación (definida en este estudio no como un programa estructurado, sino como cualquier intervención con fines educativos consistente en proporcionar información específica acerca de la enfermedad) 2.

En otro estudio realizado en 2012 por Raymond y colaboradores, se evaluó la relación entre el estado cognitivo de pacientes con EA y la adherencia a la medicación, con una muestra de pacientes que se dividió en dos grupos, un grupo control en el que únicamente se realizaron visitas mensuales regulares, y un grupo de intervención en el que se aportaba información adaptada a cada paciente de manera individual. En ambos casos se evaluó la adherencia mediante dispositivos electrónicos. Los resultados del estudio confirmaron la utilidad de las intervenciones (como recordatorios automáticos e información adaptada e individualizada) en relación a la adherencia 1.

Otros estudios, como el realizado por Arismendi en 2012, hablan también de la importancia de la participación del farmacéutico en los diferentes ámbitos asistenciales, pudiendo ser esta participación facilitadora para promover la adhesión a la medicación. En este estudio, también se realizaron intervenciones relacionadas con la cantidad del medicamento y sobre la estrategia farmacológica, incluyendo  una intervención educativa. Los porcentajes de cumplimiento terapéutico (test de Morisky-Green) y conocimiento (test de Batalla) aumentaron tras la intervención de forma estadísticamente significativa 17.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Suficiente evidencia muestra que existen importantes complicaciones respecto a la adherencia al tratamiento en pacientes en los que o bien no se tiene en cuenta al cuidador principal, o por el contrario, no se tiene constancia de la existencia del mismo o se intenta favorecer la autonomía.

Como se observa en diversos estudios cuya muestra son pacientes en estadios iniciales, tanto la modificación del tratamiento, como un seguimiento frecuente en consulta que incluya información adaptada, psicoeducación y apoyo motivacional, pueden resultar eficaces en este tipo de pacientes. En otras ocasiones, dan prioridad a intervenciones educativas y métodos o herramientas que puedan facilitar la toma de los fármacos, como son pastilleros electrónicos o recordatorios automáticos.

En cualquier caso, existe escasa evidencia al respecto, ya que la progresión de la enfermedad y las limitaciones conforme esta evoluciona, dificultan y en muchas ocasiones imposibilitan la correcta adherencia.

TABLAS

Tabla 1. Evolución enfermedad de Alzheimer

FASE INICIAL FASE MODERADA FASE FINAL
Memoria Ocasionales pérdidas de memoria y olvidos que pueden pasar inadvertidos. Dificultad para recordar nombres, palabras o ideas, olvido de recados y citas, y descolocar objetos familiares. Disminuye la memoria reciente, pero se mantiene la capacidad para recordar hechos lejanos. Pérdida total de la memoria (de hechos recientes y pasados),  y se deja de reconocer a familiares.
Lenguaje, humor y comportamiento Puede haber cambios de humor y negaciones del olvido, y facilidad para distraerse.

Apenas hay afectación del habla, pero realizan frases más cortas, mezclan ideas sin relación directa y tienen problemas para encontrar las palabras adecuadas.

 Empiezan a producirse cambios de comportamiento más acusados: agresividad, miedos, agitación, impulsividad.

El lenguaje empieza a verse más afectado (repetición de frases, incapacidad para completarlas…)

 Frecuente agitación, incapacidad para comprender una explicación.

 

Hay una reducción significativa de vocabulario, con balbuceos, repetición de palabras o frases y uso de términos inventados.
Coordinación y capacidad motriz Buen control de la coordinación, y enlentecimiento del tiempo de reacción. Puede haber pérdidas de equilibrio, caídas espontáneas y necesidad de cierta ayuda para deambular. Posible estado comatoso o estuporoso.
Técnicas cognoscitivas Dificultad para encargarse de temas económicos. Dificultad para tomar decisiones, realizar cálculos o concentrarse. Pocas funciones cognoscitivas apreciables.
Actividades de la vida diaria (AVD) Incapacidad laboral en algunos casos, y bastante independencia para las AVD. Necesidad de ayuda para algunas tareas. Posible dependencia total, y ayuda para las tareas más básicas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ownby R, Hertzog C, Czaja S. Relations  between cognitive status and medication adherence in patients treated for memory disorders. Ageings Research Reviews 2012; 3(1). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3933210/ (último acceso 21/11/2020).
  2. Molinuevo J., Arranz F. Evaluación de las estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en la práctica clínica habitual en pacientes incumplidores con demencia tipo Alzheimer. Revista Neurología 2012; 54(2). www.neurologia.com/pdf/Web/5402/bh020065.pdf (último acceso 22/11/2020).
  3. Crespillo-García E., Rivas-Ruiz F., Contreras E., Castellano P., Suárez G., Pérez-Trueba E. Conocimientos, percepciones y actitudes que intervienen en la adherencia al tratamiento en pacientes ancianos polimedicados desde una perspectiva cualitativa. Revista Calidad Asistencial 2013; 28(1). http://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-conocimientos-percepciones-actitudes-que-intervienen-adherencia-al-90187771 (último acceso 21/11/2020).
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  5. Ortego MC, Álvarez ML, López S. Tema 14. La Adherencia al Tratamiento. Cantabria: Universidad de Cantabria; 2010. http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/ciencias-psicosociales-i/materiales/bloque-tematico-iv/tema-14.-la-adherencia-al-tratamiento-1/tema-14.-la-adherencia-al-tratamiento (último acceso 23/11/2020).
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