percepción de la causa de su enfermedad o la manera como cree que debe hacerle frente.
El término adherencia da un aspecto activo de compromiso por parte del paciente y responsabiliza al médico para crear un contexto en el que el paciente entienda mejor su problema de salud, las consecuencias de seguir un tratamiento, facilite la toma de decisiones compartidas y como resultado mejore la efectividad de los tratamientos farmacológicos.
El término cumplimiento culpa directamente al paciente ya sea de forma intencionada, no intencionada, por ignorancia o por olvido. 15,16
La mayoría de los estudios realizados hasta el momento sobre adherencia a tratamiento son de enfermedades crónicas que tienen un costo elevado para el paciente, para el sector salud y, como tal, para los gobiernos. Se ha estudiado en pacientes hipertensos, con dislipidemia, tuberculosis, diabetes mellitus y VIH. 17,18
Los objetivos fundamentales del profesional de la salud son: alentar al paciente a expresar sus preocupaciones, ayudarlo a ser más activo en la consulta, proveerle de la información que requiera, darle mayor poder en la toma de decisiones y alcanzar decisiones conjuntas. Es esencial destacar: la seriedad de la enfermedad, que la condición es esencialmente automanejable, que ellos tienen la opción y que cambiar es posible.
Para lograr estos objetivos el profesional necesita tener la capacidad de ofrecer apoyo y sostén, prestando particular atención a reforzar la autoestima y la autoeficacia, y brindar una actitud amplia, humilde y empática. Un tratamiento a largo plazo es primordialmente un proceso de respaldo. La decisión de comprometerse con el tratamiento en muchas ocasiones recae en la evaluación que el paciente hace de la habilidad del profesional para captar lo que le sucede.
Entre las cualidades del médico que asiste a estos pacientes se encuentran: sostener una actitud no enjuiciadora, no reforzar los sentimientos de culpa y fracaso, alentar, ser honesto, sincero y a la vez optimista 19, saber escuchar en forma activa y reflexiva, dado que construir un puente entre lo que el paciente dice y lo que nosotros entendemos es mucho más que ser amable.
La alianza terapéutica no es un simple prerrequisito, sino la esencia del proceso de cambio 20,21. En el corazón de dicho concepto está la noción de colaboración de Horvath, o alianza de trabajo 22,23. Esto implica: trabajar con y junto al paciente donde éste sea un participante activo, valorado y respetado 24, integrarlo como parte esencial del tratamiento y alentarlo para que lo sostenga día a día, meses y años.
Es muy difícil evaluar el alcance real del no cumplimiento. En general, se considera que éste es alto, aunque los resultados de los diferentes estudios publicados varían enormemente. Esta dificultad de evaluación es consecuencia de los muchos factores que influyen en la valoración del grado de cumplimiento; entre ellos cabe destacar 24,25,26.
1.-Metodología utilizada.
2.-Tipo de enfermedad en estudio.
3.-Tipo de tratamiento evaluado: clase de medicamento, número de tomas al día, aparición de efectos secundarios, eficacia del fármaco para paliar los síntomas de la enfermedad, etc.
4.-Tiempo que lleva el paciente bajo terapia.
5.-Tamaño y características de la muestra empleada y de la población estudiada.
6.-Duración del estudio.
7.-Forma de seleccionar a los enfermos.
8.-Lugar donde se realiza el estudio
Se han señalado más de 200 factores relacionados con el incumplimiento. Entre todos estos los más estudiados se han agrupado en la siguiente forma:
Características del paciente.
Características del régimen terapéutico.
Características de la enfermedad.
Características del entorno familiar y social.
Características de la estructura sanitaria.
Características del profesional sanitario: médico y/o farmacéutico.
En las Tablas 1A, 1B y 1C se presentan los factores más documentados en la bibliografía consultada 8, 9, 15,16
Tabla 1A. Factores y variables relacionados con el incumplimiento
- Características del paciente.
Actitud despreocupada hacia la enfermedad y/o el tratamiento.
Escaso grado de conocimiento de la enfermedad –
Desconfianza en la eficacia del tratamiento –
Escasa motivación para recuperar la salud. –
Edades extremas: niños y ancianos
Status económico bajo
Nivel educacional bajo
Inestabilidad emocional, depresión, personalidad hipocondríaca.
Enfermedad percibida como poco grave
Desconocimiento de las consecuencias
- Características del régimen terapéutico.
Politerapia
Pautas posológicas complejas y/o incómodas
Incomprensión del régimen terapéutico
Tratamientos crónicos y/o recurrentes
Tratamientos preventivos/profilácticos
Aparición de efectos secundarios
Características organolépticas desagradables
Formas farmacéuticas y/o envases de uso complejo
Tabla 1B. Factores y variables relacionados con el incumplimiento
- Características de la enfermedad.
Enfermedad “silente” o poco sintomática
Patología crónica, recurrente y/o recidivante
Enfermedad leve y/o ausencia de complicaciones
Coexistencia de otras patologías asociadas
- Características del entorno familiar y social.
Existencia de problemas de comunicación interfamiliares o sociales
Escasa supervisión de la toma de la medicación
Alto grado de conflicto entre las normas familiares/sociales y la conducta a seguir
No haber ningún antecedente de la enfermedad dentro de la familia o amistades
Asistencia de los niños a las consultas sin la compañía de un adulto responsable
Soledad (vivir solo)
Tabla 1C. Factores y variables relacionados con el incumplimiento
- Características de la estructura sanitaria.
Burocracia asistencial
Cambios de médico
Dificultad de acceso a los centros salud
Costo de la asistencia
Tratamientos ambulatorios frente a los hospitalarios
- Características del profesional del área de la salud.
Desconfianza o poca cooperación entre el paciente y el profesional de la salud
Profesional con aptitudes y actitudes negativas para presentar la información: torpeza, falta de empatía, desmotivación, etc.
Ausencia de instrucciones escritas
Lenguaje demasiado técnico
Escasa o nula cooperación por parte del médico
Material y Métodos
Se aplica la encuesta Ad-Tx1 a 100 personas que están siendo sometidas a tratamientos médicos durante el periodo del 20 agosto 2015 al 20 de febrero del 2016 de diferentes instituciones del sector salud en la Ciudad de Tijuana B.C.
Dicha encuesta se muestra en la tabla 2.
Ver: Anexos – Ensayo estadístico sobre adherencia terapéutica, al final del artículo
Resultados y Discusión
En la gráfica 1 se presentan los porcentajes de las respuestas de las 5 preguntas de la encuesta AdhTx1
Grafica 1
Ver: Anexos – Ensayo estadístico sobre adherencia terapéutica, al final del artículo
En la gráfica 2, se presentan 2 diagramas de caja y bigote, una para cada nivel de SI/NO. La parte rectangular de la gráfica se extiende desde el cuartil inferior hasta el cuartil superior, cubriendo la mitad central de cada muestra. La línea central dentro de cada caja indica la localización de la mediana de cada muestra. El signo más indica la localización de la media de cada muestra. Los bigotes se extienden desde la caja hasta los valores mínimo y máximo de cada muestra, excepto para cualquier punto alejado ó muy alejado, los cuales se grafican en forma individual. Puntos