Revisión bibliográfica sobre la vinculación entre la administración de glucosa materna, oral o endovenosa, con respecto al bienestar fetal

Resultados:

En una primera selección se incluyeron artículos que cumplían los criterios de inclusión, limitados a los últimos diez años, obteniéndose 9 trabajos. Finalmente, tras una revaloración y ante la escasez de material a evaluar, se decidió ampliar los límites, incluyéndose trabajos publicados desde 1990, con un total de 19 publicaciones.

Así pues, se incluyeron un total de 19 estudios en los que se cuestiona el marco teórico de las diferentes actuaciones profesionales, así como las bases fisiológicas del metabolismo durante el trabajo de parto y las repercusiones, tanto maternas como perinatales, derivadas de la administración de glucosa.

A continuación se expone un desglose de los principales resultados obtenidos:

-El estrés físico, sumado a una reducción del consumo de alimentos durante el trabajo de parto, puede conllevar un aumento en los niveles de cuerpos cetónicos tanto en sangre como en orina. Éstos atraviesan la barrera placentaria, a pesar de que los efectos de la cetosis en la madre y el recién nacido no están claros.

Se desconoce si responde a un mecanismo adaptativo fisiológico normal, o si las mujeres con cetosis en trabajo de parto requieren de algún tipo de intervención (1.2).

-Los estudios muestran la relación entre la administración de glucosa endovenosa materna y la mayor tasa de hipoglucemia postnatal (3).

-Estos cambios plasmáticos en recién nacidos de madres a las que se ha administrado glucosa provocan un retraso en la instauración de las respuestas adaptativas normales, y aumentan la tasa de utilización de glucosa periférica, provocando la caída de forma acusada y prolongada de los niveles de glucosa en sangre. Específicamente, los niños muestran hiperglucemia, hiperinsulinismo y en el nacimiento están predispuestos a episodios de  hipoglucemia en las primeras horas de vida (3).

-La hiperglucemia materna puede conducir a un aumento en la producción de lactato materno y fetal, pudiendo llevar a una acidosis metabólica ⁽³⁾.

-La hipoglucemia neonatal sintomática podría estar asociada con trastornos del neurodesarrollo posterior, así lo insinúan los resultados del estudio realizado por Burns y su equipo en 2008, que a través de pruebas de resonancia magnética cerebrales tras un episodio de hipoglucemia sintomática neonatal, constataron alteraciones en la sustancia blanca en un alto porcentaje de estos bebés (4).

-Asimismo, la hiperglucemia materna puede conducir a un aumento en la producción tanto de lactato materno como fetal, derivando en una situación de acidosis metabólica. En relación con los estados de hiperglucemia materna, como apuntan algunos estudios, a diferencia de la alta dosificación en la administración de glucosa por vía intravenosa, es improbable que la ingesta oral de hidratos de carbono conduzca a una situación de hiperglucemia materno-fetal y, posteriormente, a una acidosis metabólica (3).

-En la primera etapa del parto, una combinación de una alcalosis respiratoria, y en menor medida, una acidosis metabólica, tiene como resultado un aumento del pH materno. En la segunda etapa del parto, el pH materno disminuye debido a un aumento de la acidosis metabólica. Conociendo este mecanismo fisiológico, es fácil deducir que la alteración electrolítica producida por una sobredosificación de glucosa exógena pueda repercutir en este proceso (5).

-Los hallazgos de Cerri en el año 2000 mostraron que una infusión de glucosa al 5% no reduce la acidemia materna asociada con el parto vaginal y por lo tanto su uso no puede ser recomendado. Los valores de pH, PO2, pCO2, y exceso de bases, fueron similares en las mediciones de sangre de cordón, venosa y arterial, tanto para el grupo de control como para el que fue sometido a la administración de glucosa al 5% (6).

-Sin embargo, Jamal en 2007 rebatió esta afirmación al concluir, según los resultados de su estudio prospectivo que comparaba la administración de Ringer lactato frente a S. glucosado al 5%, que la administración de una  infusión de glucosa al 5% durante el trabajo de parto parece ser una fuente segura de energía, al no observarse episodios de hipoglucemia neonatal (7).

-A pesar de que durante el trabajo de parto el deseo de ingerir alimentos se reduce de un modo natural (8)⁸, se considera que las políticas actuales en las unidades de obstetricia de limitar o evitar la ingesta oral en el trabajo de parto son responsables de la contribución de una forma significativa en el aumento del riesgo de cetosis. Esta práctica se introdujo inicialmente a finales de los años 40 para reducir el riesgo de complicaciones anestésicas relacionadas y se viene cuestionando durante los últimos años su función en la atención de las mujeres en trabajo de parto en los ámbitos de atención modernos (1.9.10).

-Aunque los cuerpos cetónicos atraviesan la barrera placentaria, no se conocen los efectos sobre el feto. Sin embargo, sí que se ha mostrado que la disminución de los niveles de glucosa en la madre pueden afectar a la respiración y la actividad fetal general (13).

-La revisión de los estudios realizados hasta la actualidad que pretenden determinar los efectos del consumo de líquidos o la restricción de alimentos durante el parto, permiten concluir que debido a que la evidencia no muestra beneficios o daños en el consumo de líquidos y alimentos en trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo, no hay justificación para la restricción de los mismos (8.9.10.11.13.14.15)

– Las investigaciones sobre la administración prenatal de glucosa materna reflejan que hasta el momento no se han demostrado beneficios clínicos ni una mejora en las pruebas de evaluación cardiotocográfica fetal. Las pruebas actuales sugieren que es improbable que la administración de glucosa materna tenga una función clínica en la reducción de la incidencia de las pruebas de cardiotocografía no reactivas (16).

-El uso de cantidades y volúmenes grandes de glucosa intravenosa (más de 25 g de glucosa) en las mujeres en trabajo de parto puede dar lugar a hiperglucemia materna e hiperinsulinismo iatrogénico en el feto, así como a hipoglucemia posnatal e ictericia posteriores. Otro riesgo potencial de la administración excesiva de soluciones intravenosas sin sal durante el trabajo de parto es la hiponatremia dilucional aguda en la madre y en el recién nacido (17).

-Otros efectos adversos informados incluyen disminución del pH sanguíneo fetal y aumento del lactato fetal, cefalea, náuseas, sobrehidratación materna, enlentecimiento del trabajo de parto y dificultad en el establecimiento de la lactancia materna.

-El uso de tratamiento intravenoso también puede dar lugar a dolor y malestar local y reduce la libertad de la mujer de moverse durante el trabajo de parto (1).

Discusión – Conclusiones:

Durante el trabajo de parto, la cetosis (1.2.11)^, aparece con frecuencia debido al aumento del estrés físico, que a menudo se acompaña de la disminución de la ingesta oral (8.9.12).

Esta asociación entre el trabajo de parto prolongado y la instauración de una cetonuria marcada es bien conocida desde hace años. Si bien, la causa y el efecto aún no están del todo claros (1.2.13), y son numerosas las fuentes que creen que representa una respuesta fisiológica normal sin efectos adversos en la mujer o el recién nacido.

Las pruebas contradictorias sobre soluciones glucosadas (6.7) evidencian la falta de estudios rigurosos que incluyan además otros parámetros, más allá del bioquímico.

Los resultados sobre el uso de tratamiento intravenoso para las mujeres en trabajo de parto apuntan a que éstos no están exentos de riesgos (3.4.5).

Se necesitan investigaciones adicionales para identificar con mayor claridad la asociación entre la cetosis en trabajo de parto y los resultados adversos perinatales.  Asimismo, hay que resaltar la antigüedad de estos estudios (las revisiones más recientes son de los años 2007 y 2008, y a su vez, revisan artículos datados desde finales de los años 70 hasta mediados de los años 80 y 90).

Los ensayos futuros deben examinar el efecto de diferentes tipos de líquidos intravenosos y orales sobre resultados clínicamente importantes. La limitación de la mayoría de estudios hasta la fecha radica en que se basa únicamente en medidas bioquímicas maternas durante o poco después del trabajo de parto, sin tener en cuenta la clínica. Tampoco incluyen la percepción y la satisfacción de las mujeres con la atención durante el trabajo de parto y el nacimiento.

De igual modo, quedan por establecerse los beneficios del uso complementario de la ingesta de glucosa en lo que respecta al resultado perinatal, y abogamos por la profundización en este campo para futuros trabajos.

Ante la falta de evidencia que muestre beneficios o daños en el consumo de líquidos y alimentos durante el trabajo de parto para las mujeres con bajo riesgo, dichas  políticas restrictivas no deberían generalizarse, y apoyamos la individualización de las actuaciones (8.9.10.11.13.14.15.18).

Las intervenciones de los profesionales que acompañan a la mujer durante el trabajo de parto deberían examinarse desde una perspectiva más crítica, cuestionándose las intervenciones sistemáticas y planteándose tanto la finalidad de las mismas, como los posibles efectos secundarios y/o adversos.

Bibliografía

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