Población y muestra
Pacientes fallecidos por cáncer en el primer semestre de 2019 en el área IV.
Criterios de exclusión
– Menores de 18 años.
– Fallecimiento en el plazo inferior a un mes desde el momento del diagnóstico.
– Diagnóstico de cáncer post-mortem.
– Causa fisiológica de defunción no relacionada directamente con la enfermedad oncológica (accidentes de tráfico, suicidios…).
Variables de estudio
La recogida de variables se llevará a cabo como se especifica en la Tabla 2.
DISCUSIÓN Y RESULTADOS
A pesar de tratarse únicamente de un anteproyecto de estudio, contamos con resultados de estudios previos realizados en el campo del encarnizamiento terapéutico, cuyo contenido nos parece interesante comentar aquí.
Según un estudio llevado a cabo en el Servicio Vasco de Salud (Osakidetza), los datos disponibles en cuanto a la frecuentación del paciente terminal al Servicio de Urgencias[xiii] indican que, aproximadamente, el 50% de los pacientes terminales acuden al menos una vez a dicho servicio en sus últimos dos meses de vida, un 10% lo hace cuatro veces, un 1% se convierte en usuario de Urgencias incluso hasta en nueve ocasiones. La utilización de este recurso, y, en general, de todos los recursos hospitalarios en situación de enfermedad avanzada e incurable está principalmente relacionada con el mal control del dolor.
Se ha descrito, de igual manera, una sobreutilización de las pruebas diagnósticas invasivas en los Servicios de Urgencias, en relación a las realizadas por Equipos de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos[xiv].
Todo ello nos conduce a plantear que la frecuentación de los Servicios de Urgencias al final de la vida es tanto causa como consecuencia de la agresividad terapéutica. Las visitas a este dispositivo son fruto de un mal control de los síntomas, lo que podría derivarse de múltiples factores ya caracterizados como de relevancia crucial en la asistencia al paciente paliativo al principio de este texto (formación del personal, dispositivos específicos especialistas en el tratamiento de estos enfermos). Del mismo modo, las Urgencias también son elementos generadores de agresividad en sí mismos, dadas la ausencia de atención específica al enfermo terminal -manifiesta en nuestro medio en la ausencia de protocolos ya comentada-; y la sobreutilización de procedimientos invasivos, observada en la práctica clínica diaria y corroborada por la bibliografía revisada en estudios realizados en otros lugares.
En la literatura existen precedentes de revisiones del lugar del fallecimiento de los pacientes paliativos. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en Canadá, evidenció que casi la mitad de las muertes de pacientes oncológicos terminales fallecían en Unidades de Agudos, relacionando, además, la asistencia por parte de equipos específicos de cuidados paliativos con una mayor mortalidad en domicilio[xv]. En España, se llevó a cabo un estudio en la provincia de Ourense[xvi], en el que se obtuvo el mismo resultado: aproximadamente el 50% de este tipo de pacientes fallecía en el medio hospitalario, evidenciándose la misma relación positiva entre el número de muertes en domicilio con el seguimiento por equipos de Cuidados Paliativos.
En 1999 se realizó un trabajo en el área V del Servicio de Salud del Principado de Asturias (Gijón)[xvii], que evidenció, en una muestra de 107 enfermos fallecidos por cáncer en el primer trimestre de 1995, que la mitad moría en domicilio, el 17% lo hacía en el Hospital de la Cruz Roja (que puede considerarse como de larga convalecencia o paliativos) y el 33% en unidades de agudos. Los enfermos atendidos en domicilio por equipos de paliativos supusieron, en este caso, el 37% y entrevistas realizadas a los cuidadores evidenciaron que en este grupo de pacientes se registraban menos preocupaciones físicas que los que no eran seguidos en sus casas.
Todo ello, nos hace pensar que la obstinación terapéutica al final de la vida merece ser cuantificada y analizada, para conseguir, mediante un abordaje multidisciplinar, minimizar todos aquellos factores que puedan contribuir a la “mala muerte” de los pacientes.
Tabla 1. Criterios de agresividad de Earle traducidos al español.
| Sobreutilización de quimioterapia cerca de la muerte | 1.Si >= 10% de pacientes reciben quimioterapia en los 14 últimos días de vida. Criterio ampliado por muchos autores a otras Terapias Antineoplásicas Agresivas de las que se excluye la Hormonoterapia.
2.Si >= 2% de pacientes inician un nuevo esquema terapéutico en el último mes de vida. |
| Mal uso de los dispositivos en relación con visitas a Urgencias e Ingresos en UCI | 3. Si >= 4% asisten a Urgencias más de una vez en el último mes de vida o ingresan en Unidad de Cuidados Intensivos.
4.Si >= 17% de pacientes fallecen en unidad de agudos (como planta de Oncología) en lugar de dispositivos Hospice-Cuidados Paliativos. |
| Escasa o tardía utilización de programas “Hospice” o Cuidados Palitivos | 5. Si < 55% de pacientes son atendidos en Programas Hospice-Cuidados Paliativos antes de fallecer.
6. Si > del 8% de pacientes fallecen en un programa Hospice-Cuidados Paliativos a las 72 horas de su ingreso en en dicho programa. |
Tabla 2. Variables a recoger en el estudio propuesto
| Denominación | Definición operativa | Naturaleza | Escala |
| Fecha de nacimiento | Día, mes y año en que ha nacido el paciente. | Cualitativa | Años y meses |
| Fecha de defunción | Día, mes y año en que ha fallecido el paciente. | Cuantitativa discreta | Años y meses |
| Sexo | Condición de hombre o mujer registrada administrativamente | Cualitativa nominal dicotómica | Hombre/Mujer |
| Diagnóstico médico | Tipo de tumor diagnosticado al paciente | Cualitativa nominal | CIE-10 |
| Visitas a Urgencias | Número de veces que el paciente acude al Servicio de Urgencias del HUCA en el último mes de vida. | Cuantitativa discreta | Número de veces expresado en números enteros |
| Lugar de fallecimiento | Lugar en el que se produce el deceso del paciente | Cualitativa nominal | Domicilio con seguimiento de equipo de paliativos.
Domicilio sin seguimiento de equipo de paliativos. Hospital en Unidad de Paliativos. Hospital en Unidad distinta a Paliativos. |
| Atención por Cuidados Paliativos | Seguimiento o no por Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Domiciliarios / Ingreso o no en Unidad Hospitalaria de Cuidados Paliativos | Cualitativa dicotómica | Sí o no |
| Tiempo de seguimiento por Dispositivos Específicos de Cuidados Paliativos | Duración en días y horas del tiempo transcurrido entre la derivación/ingreso en dispositivo de paliativos y el fallecimiento del paciente. | Cuantitativa discreta | Meses, días o, en su caso, horas. |
BIBLIOGRAFIA
[i] Arenas Márquez H, Jiménez Tornero J, Arenas Moya D, Díaz Moreno AL, Baltazar Sanchez I. Ensañamiento terapéutico. Cir Gen. 2011;33(2):130–4.
[ii] World Palliative Care Alliance. Global atlas of palliative care at the end of life [Internet]. 2014. 111 p. Available from: http://www.who.int/cancer/publications/palliative-care-atlas/en/
[iii] Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud. Actual 2010-2014 [Internet]. 2011;1–72. Available from: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cuidadosPaliativos.htm
[iv] Consejería de Sanidad y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. Estrategia de cuidados paliativos para Asturias. Asturias Dirección de Servicios Sanitarios. Subdirección de Gestión Clínica y Calidad del Servicio de Salud del Principado de Asturias, editor. Asturias; 2009.
[v] Spinks T, Albright HW, Feeley TW, Walters R, Burke TW, Aloia T, et al. Ensuring Quality Cancer Care. 2012;2571–82.
[vi] Deng CX, Liu XH, Xie HQ, Yuan J, Xiao TL, Hua Y, et al. Aggressive interventions in terminally ill patients with solid tumors in China : a retrospective single center analysis. 2014;19(January 2011):812–8.
[vii] Jang RW, Krzyzanowska MK, Zimmermann C, Taback N, Alibhai SMH. Palliative Care and the Aggressiveness of End-of-Life Care in Patients With Advanced Pancreatic Cancer. 2015;107:1–8.
[viii] Benítez-Rosario MÁ. Cuidados paliativos en pacientes no oncológicos. 2003;121(8):297–8.
[ix] Earle CC, Park ER, Lai B, Weeks JC, Ayanian JZ, Block S. Identifying potential indicators of the quality of end-of-life cancer care from administrative data. J Clin Oncol. 2003;21(6):1133–8.
[x] Conselleria de Salut de la Generalitat Valenciana. Plan de asistencia en urgencias a pacientes en las últimas horas de vida [Internet]. 2015. Available from: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/cba/archivos/Plan_ultimas_horas_de_vida_Final_1-4-2015.pdf
[xi] Sociedad Española de Oncología Méidca. Las cifras del cáncer en España [Internet]. Madrid; 2017. Available from: http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/Las_cifras_del_cancer_en_Esp_2017.pdf
[xii] Insitituto Nacional de Estadística. Defunciones según causa de muerte [Internet]. Notas de Prensa. 2015. Available from: http://www.ine.es/prensa/edcm_2015.pdf
[xiii] Olaizola A, Agosto T. La asistencia a pacientes en la fase final de la vida: revisión sistemática de la literatura y estudio en el medio hospitalario del País Vasco [Internet]. 2003. Available from: http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/2003_osteba_publicacion/es_def/adjuntos/2003/d_03-01_asistencia_fase_final_vida.pdf
[xiv] Metola A, García E, Bellido S, Vega D. Análisis de la evolución de pacientes en probable situación de últimos días en el Servicio de Urgencias. Med Paliat. 2013;20(1):10–8
[xv] Canadian Institute for Health Information. End-of-Life Hospital Care for Cancer Patients [Internet]. 2013. Available from: https://secure.cihi.ca/free_products/Cancer_Report_EN_web_April2013.pdf
[xvi] Bartolomé García E, Rodríguez Macía E, Martínez Guimil MJ, Arca Pichel C, Cardalda Mouriño A. Estudio descriptivo de los pacientes oncológicos atendidos en una Unidad de Cuidados Paliativos. Número de visitas y tiempo y tiempo de seguimiento en la Unidad y lugar de fallecimiento. 2014; Available from: http://posgradopaliativos.com/index.php/estudio-descriptivo-de-los-pacientes-oncologicos-atendidos-en-una-unidad-de-cuidados-paliativos-numero-de-visitas-y-tiempo-de-seguimiento-en-la-unidad-y-lugar-de-fallecimiento/
[xvii] Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Atención sanitaria y comunicación con el enfermo oncológico en situación terminal y su familia en un área de salud. Atención Primaria. 1999;24(5):285–8.