Alergia a las proteínas de leche de vaca: una revisión bibliográfica
Autor principal: Alejandro Gisbert Segura
Vol. XIX; nº 5; 134
Milk protein allergy: a bibliographical review
Fecha de recepción: 30/01/2024
Fecha de aceptación: 08/03/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 5; 134
AUTORES
- Alejandro Gisbert Segura. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Alcañiz. España.
- José Luis Ortega Lanuza. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
- Natalia Sánchez Carbonell. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
- María Mercedes Martínez Mendieta. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
- Beatriz Bureu Calleja. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
- Sergio Griñán Malla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Alcañiz. Alcañiz. España.
- Sonia Angós Vázquez. Médico especialista de Hematología. Hospital Santa Bárbara. Servicio Leonés de Salud. España.
RESUMEN
La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) es una reacción inmunológica inmediata mediada por IgE muy frecuente en la infancia, siendo la alergia alimentaria más común en este grupo. Suele iniciarse antes del primer año de vida del niño y conforme va creciendo va adquiriendo tolerancia; pero en algunos casos la sensibilización a estas proteínas puede perdurar hasta la edad adulta. La clínica predominante son reacciones cutáneas leves en forma de eritema y angioedema, y en pequeña proporción pueden ser graves y generalizadas en forma de anafilaxia. Puede haber también manifestaciones respiratorias o digestivas, aunque menos frecuentes.
Además de objetivar una sensibilización a las proteínas de leche vacuna, el diagnóstico fundamental se basa en poder demostrar una causalidad entre el consumo de estas proteínas y la aparición de la clínica. Para completar el diagnóstico se puede utilizar también el test de provocación con el fin como hemos dicho de demostrar la relación causal. Es imprescindible una alimentación exenta de proteínas de leche de vaca. Pueden usarse fórmulas adaptadas además de inducir a la tolerancia oral de la leche vacuna. Para aquellos que no desarrollan tolerancia, se puede usar el omalizumab como tratamiento inmunológico anti IgE.
Palabras clave: Alergia alimentaria, Alergia a proteínas de leche de vaca.
ABSTRACT
Cow’s milk protein allergy (CMPA) is a common immediate immune-mediated reaction mediated by IgE in childhood, being the most common food allergy in this group. It usually begins before the child’s first year of life and tends to acquire tolerance as they grow, but in some cases, sensitization to these proteins can persist into adulthood. The predominant clinical manifestations are mild skin reactions in the form of erythema and angioedema, and in a small proportion of cases, they can be severe and generalized in the form of anaphylaxis. There may also be respiratory or digestive manifestations, although they are less frequent.
In addition to confirming sensitization to cow’s milk proteins, the primary diagnosis is based on demonstrating a causal relationship between the consumption of these proteins and the onset of clinical symptoms. To complete the diagnosis, a provocation test can also be used to demonstrate the causal relationship, as we mentioned earlier. A diet free of cow’s milk proteins is essential. Adapted formulas can be used to induce oral tolerance to cow’s milk. For those who do not develop tolerance, omalizumab can be used as an immunological anti-IgE treatment.
Keywords: Food allergy, Cow’s milk protein allergy
DECLARACIÓN BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DEFINICIÓN
La ALPV es la alergia alimentaria más frecuente en la infancia con una prevalencia en torno al 2-3%, además de ser la primera en ser diagnosticada, coincidiendo con la introducción de las fórmulas adaptadas en la alimentación de los lactantes. Al ser una alergia lo que se va a producir es una reacción inmunológica mediada por inmunoglobulina E (IgE) con manifestaciones clínicas frecuentemente cutáneas y leves como el eritema y angioedema, pero también graves en alguna ocasión causando anafilaxia.
EPIDEMIOLOGÍA
En torno al 1,5 y 3% de los niños menores de 2 años están sensibilizados frente a las proteínas de leche de vaca y presentan reacciones alérgicas frente a ellas (1). Las cifras epidemiológicas tienen una gran variabilidad geográfica, con una mayor incidencia en países europeos y norteamericanos que en el resto de países (2).
ETIOPATOGENIA
Hablando en primer lugar de los alérgenos implicados en este proceso, cabe mencionar que la leche de vaca contiene una gran carga proteica, de forma que cuenta con más de 40 proteínas diferentes. Éstas a su vez se dividen en dos tipos; por un lado encontraríamos las caseínas que conforman el 80% de las mismas, y las seroproteínas que suponen el 20% restante. Cada uno de los péptidos son posibles alérgenos y cuando un paciente presenta alergia a las proteínas de la leche de la vaca, no tiene una sensibilización aislada, sino que puede reaccionar frente a múltiples proteínas (3).
Lo mismo ocurre con las proteínas de la leche de otros mamíferos, que tienen reactividad cruzada entre ellas por la homogeneidad de los péptidos que las forman, por lo tanto, niños con APLV también pueden presentar sensibilidad y reaccionar si consumen leche de otros mamíferos, con más frecuencia con bovinos (4).
La estructura proteica frente a la que se encuentran sensibilizados la mayoría de los pacientes – hasta un 50-60%- y por lo tanto la más alergénica es la caseína. Otras que también causan con mucha frecuencia reacciones alérgicas son la alfa-lactoalbúmina y beta-lactoglobulina o las alfa1 y alfa2-caseínas (5).
Ante la exposición de ciertos péptidos lácteos, se produce una respuesta inflamatoria exagerada. En un primer lugar y de forma inmediata hay un aumento de la IgE libre con activación de los receptores de ésta y liberación de IgE específica, desencadenandose entonces una reacción inmunitaria inmediata tipo 1 mediada por IgE que producirá manifestaciones clínicas tras pocos minutos o hasta 2 horas después del consumo de la leche. De forma tardía, hasta varios días tras el contacto con los péptidos a los que se está sensibilizado, pueden seguir apareciendo síntomas que ya no son secundarios a esta liberación masiva de IgE específica, sino por mecanismos inflamatorios celulares (3).
CLÍNICA
Normalmente el inicio de esta alergia empieza antes del primer año de vida del niño, cuando comienza el consumo de fórmulas adaptadas y entran por primera vez en contacto con estos alérgenos. En pocas ocasiones se iniciarían las manifestaciones antes, cuando el niño toma lactancia materna y ésta presenta gran proporción de péptidos de leche vacuna por un consumo elevado de la misma por parte de la madre. Es raro pero también se han descrito casos en los que han aparecido las primeras reacciones solo tras contacto cutáneo con otras personas que hayan manipulado la leche vacuna (3).
Ya hemos mencionado que en dependencia del tiempo en el que aparecen los síntomas, éstos pueden ser inmediatos si se presentan dentro de las 2 primeras horas tras el contacto. Si lo hacen una vez transcurrido este tiempo, ya hablaríamos de manifestaciones tardías.
En cuanto a las reacciones inmediatas es más frecuente que se manifiesten en forma de clínica cutánea hasta en un 75% de los casos, siendo en la gran mayoría de los casos unos síntomas de poca gravedad como la urticaria, angioedema o eritema perioral.
De forma inespecífica una de las primeras manifestaciones puede ser un rechazo a las tomas por parte del lactante o los vómitos frecuentes. Un síntoma muy frecuente y característico es la presencia de sangre en las heces, además de diarreas o dolor abdominal. Podemos encontrar también clínica respiratoria con rinitis y prurito nasal, además de la asociación que tiene la APLV con la atopia y el asma (6).
Sin duda la forma de clínica más grave que suele aparecer de forma inmediata en un 4% de los sujetos con APLV es la reacción anafiláctica que puede comprometer la vida del niño con una serie de manifestaciones a nivel sistémico con hipotensión, taquicardia, dificultad respiratoria por edema de glotis y broncoespasmo (7). Se han descrito casos aislados de anafilaxia inducida por el ejercicio en niños o adolescentes que realizan alguna actividad física tras el consumo de leche, o incluso que ya han adquirido una tolerancia y que presentan una reacción anafiláctica en dicho momento.
De forma ya tardía podemos ver manifestaciones digestivas múltiples como la esofagitis eosinofílica, el reflujo gastroesofágico, estreñimiento, colon irritable y enteropatías que pueden suponer hasta un fallo de medro. También encontraremos clínica cutánea como la dermatitis atópica (8). Una forma muy poco frecuente de manifestación pero que vale la pena mencionar es el síndrome de Heiner que cursa con tos crónica y hemorragia alveolar y en el que aparecen cuadros de dificultad respiratoria y pérdida de peso como consecuencia (3).
La gravedad de la clínica es muy variada, pero generalmente son síntomas leves y de poca repercusión, aunque también haya casos de reacciones de anafilaxia u otros cuadros graves. A pesar de que las reacciones graves son las menos habituales en estos pacientes, las proteínas de la leche de vaca son las péptidos que más frecuentemente pueden generar reacciones anafilácticas. No hay que olvidar que estos niños pueden tener reacciones de alergia cruzada con proteínas de otros alimentos (5).
Debido a su clínica banal en la mayoría de las situaciones y la tolerancia que van adquiriendo con el paso de los años, la APLV cuenta con un buen pronóstico. En torno a los 3 años, suelen generar tolerancia a las proteínas a las que antes estaban excesivamente sensibilizados de forma que la clínica desaparece. Esta tolerancia espontánea se alcanza en un 90% de los niños cuando han sobrepasado los 3-5 años de edad, de forma que sólo el 10% de los pacientes llegarán a continuar con este tipo de reacciones alérgicas (3).
Cuando la alergia persiste, con el paso de los años las manifestaciones clínicas suelen adquirir una mayor gravedad. Hay indicadores de mal pronóstico como la presencia de asma alérgica o un aumento persistente de IgE en las pruebas de laboratorio, que nos hacen pensar en que el niño no desarrollará una tolerancia y seguirá sensibilizado.
DIAGNÓSTICO
Para poder establecer un diagnóstico es necesario demostrar una relación de causalidad entre la ingesta de leche de vaca y la aparición de la clínica sugestiva para demostrar así que el niño es alérgico. Es importante también objetivar que el sujeto tiene una sensibilización frente a las proteínas de leche de vaca para lo que se usarán distintas pruebas complementarias; pero no es suficiente con ello (1).
Por tanto es imprescindible justificar que la aparición de la clínica se fundamenta en el consumo de leche. Pero la otra forma necesaria de demostrar causalidad es la desaparición de las reacciones alérgicas tras la supresión de una alimentación con leche de vaca. Es lo que se hace en las pruebas de supresión durante 2-4 semanas, descartando la APLV si no desaparece la clínica pasado este tiempo. Habrá que realizar en un primer lugar una buena anamnesis que nos proporcione los datos suficientes que apoyen la relación que estamos buscando, además de una explicación física completa.
Cuando tenemos entonces un paciente pediátrico con sensibilidad a estas proteínas y con síntomas sugestivos en el que se pueda establecer una relación causal con el consumo de la leche vacuna, podemos decir que estamos ante un caso de APLV. Contamos con distintos métodos para demostrar dicha causalidad, todos ellos orientados a evidenciar reacciones IgE mediadas como pueden ser las pruebas de laboratorio que miden la cantidad de inmunoglobulina específica frente a las proteínas de la leche de vaca así como sus diferentes fracciones proteicas (3).
Otras métodos para demostrarlo pueden ser la pruebas cutáneas intradérmicas o prick test, y los métodos de provocación. Estas primeras consisten en comprobar la reactividad cutánea del paciente tras la inoculación de una pequeña cantidad de alérgeno en el antebrazo, evaluando la pápula que puede aparecer. Tienen una sensibilidad muy variable dependiendo del extracto proteico que se utilice (9). La rentabilidad diagnóstica es similar a las técnicas de detección de IgE específica.
Sobre las pruebas de provocación, siempre deben hacerse en el ámbito hospitalario y controladas con un equipo médico ya que aunque las manifestaciones más frecuentes que aparecen son banales como la rinitis o prurito nasal (3), es necesario estar preparado por si se la alergia se manifiesta en formas más graves como una anafilaxia. Se utilizan también para otros tipos de alergia alimentaria y normalmente suelen hacerse con el alimento enmascarado. Pueden realizarse también mediante la provocación con doble ciego y controlada por placebo, siendo así el gold standard para el diagnóstico de la APLV. Se van introduciendo dosis crecientes de leche de vaca, considerándose positiva la prueba si aparece clínica sugestiva, y deben suspenderse (5).
Puede verse – imagen nº1: Algoritmo diagnóstico APLV (al final del artículo), cómo independientemente de la gravedad de los síntomas, siempre en primer lugar se realizan pruebas de laboratorio o cutáneas (3). Siempre que éstas sean positivas ya podemos confirmar el diagnóstico de APLV. Si éstas fuesen negativas sí que la actitud cambiaría, de manera que en formas leves de la enfermedad se haría directamente la provocación con alérgenos, pero en las formas graves habría que plantearse otros diagnósticos probables antes de someter a un niño con riesgo alto de reacciones graves a la presencia de proteínas a las que es potencialmente alérgico.
TRATAMIENTO
Siempre en primer lugar hay que excluir de manera estricta las proteínas de leche de vaca de la alimentación del niño, evitando tanto la ingesta de la misma pero también el contacto directo y mediante inhalación en el caso de sujetos más sensibilizados (3). Debe evitarse también en la medida de lo posible el consumo de leche de otros bovinos por la reactividad cruzada. Hay que tener cuidado además con los alimentos procesados que pueden contener ciertas cantidades de leche de vaca (4).
Otro pilar fundamental del tratamiento son las fórmulas especiales, en las que a través de hidrólisis u otros métodos se consigue cambiar el porcentaje de caseínas/seroproteínas. Así se consigue una mejor tolerancia al reducir la proporción de proteínas más alergénicas (3). Estos preparados solo se darán en casos en los que no sea posible realizar una lactancia materna o cuando sea necesario suplementar con otras fórmulas, ya que la principal recomendación para los lactantes es mantener una alimentación con leche materna lo máximo posible. (5)
Las fórmulas extensamente hidrolizadas son la primera opción de tratamiento con fórmulas adaptadas para suplementación o sustitución de la lactancia materna. Éstas son sometidas al calor y al tratarse de proteínas muy termosensibles, la cantidad de seroproteína o caseína disminuye mucho; aunque también pueden ser tratadas mediante hidrólisis (4). Estas preparaciones no están exentas de riesgo, pues tienen un fracaso del 10% al contener restos de alérgenos, pero producen reacciones muy leves y totalmente toleradas en la mayoría de los niños con APLV (3).
Existen otras formulaciones preparadas como la fórmula de soja que no presenta sensibilidad cruzada aunque debería de evitarse por debajo de los seis meses y en aquellos pacientes con enteropatía o afectación renal. La fórmula de arroz sí que sería una opción para los niños más pequeños, incluso menores de 6 meses (5). Por último mencionar las fórmulas elementales que suelen ser las menos utilizadas ya que son preparadas de forma sintética con diferentes elementos y están indicadas en casos de intolerancia a las formulaciones extensamente hidrolizadas (5),(7).
Por otro lado, contamos con la inducción a la tolerancia oral a las proteínas de leche de vaca. Mediante la administración de dosis crecientes diarias de leche vacuna y llegando a un mantenimiento durante un tiempo junto con una dieta libre de lácteos, es posible conseguir una tolerancia a las proteínas de leche de vaca, con el objetivo principal de evitar reacciones graves en casos de ingesta accidental. Esta opción terapéutica se utilizaba en niños mayores en torno a los 7 años que no han adquirido la tolerancia de forma espontánea, así como en lactantes o niños más pequeños con manifestaciones graves o con datos de mal pronóstico que nos indican que las reacciones alérgicas van a prolongarse (7).
En la actualidad se utiliza en todos los niños sensibilizados, a sabiendas que no todos responderán de la misma forma, incluso algunos no llegarán a desarrollar la tolerancia y otros la perderán después de conseguirla si suspenden la dieta regular con lácteos.
Este consumo de dosis de leche de vaca controlada siempre debe de realizarse en medios hospitalarios o preparados ya que es posible que algún niño sufra una reacción alérgica grave, siendo los pacientes que ya las habían tenido previamente los que presentan mayor riesgo de las mismas, pero también mayor beneficio si consiguieran la tolerancia.
En último lugar, hay que mencionar la existencia de anticuerpos monoclonales anti-IgE como el omalizumab que produce una disminución en la aparición de las reacciones así como en la intensidad de las mismas. Al tratarse de un anti-IgE lo que produce es una inhibición de la reacción inmunitaria inmediata a expensas de la disminución en la formación de IgE específica (1). Al haber una menor liberación de IgE que reaccione frente a los péptidos de la leche vacuna a los cual está sensibilizada, el número de episodios de expresión alérgica se verá disminuido y para generar una reacción de cierta intensidad, se necesitará una mayor cantidad de proteína. Esta opción de tratamiento estaría indicada en aquellos pacientes que no hayan desarrollado una tolerancia espontánea o a la hayan conseguido la misma mediante la inducción oral de la misma (3).
BIBLIOGRAFÍA
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