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Alodinia cutánea en pacientes con cefaleas primarias en atención primaria

Alodinia cutánea en pacientes con cefaleas primarias en atención primaria

Autor principal: Vladimir José Fuenmayor Ojeda

Vol. XV; nº 16; 824

Alodinia cutanea in patients with primary headaches in primary health care

Fecha de recepción: 21/07/2020

Fecha de aceptación: 12/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 16; 824

Autores: 

Vladimir José Fuenmayor Ojeda, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM)

Coro, Venezuela

María Álvarez Gutiérrez, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM)

Coro, Venezuela

Maryela García, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda (UNEFM)

Coro, Venezuela

RESUMEN

Objetivos: Evaluar la alodinia cutánea en los pacientes que presentaron cefalea primaria. Métodos: Estudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo en pacientes atendidos en el Ambulatorio de Villa Marina, Estado Falcon, durante el periodo Septiembre – Diciembre 2010. Se calculó la media y desviación estándar de las variables continuas (edad), el resto de las variables fueron nominales. Los resultados estadísticos fueron dispuestos en tablas de una y de dos entradas. Las relaciones entre variables se basaron en la prueba chi-cuadrado de Pearson. Se consideró un valor como estadísticamente significativo si p <0,05. Los datos fueron tabulados y procesados con R versión 3.6.2. Resultados: Se obtuvieron 36 pacientes que fueron incluidos en la estudio. La distribución de pacientes afectados fue 88,9% del sexo femenino, y 11,1% del sexo masculino y la edad más frecuente entre 30-39 años. La alodinia cutánea al interrogatorio fue del 91,7% (33 pacientes), se obtuvo una relación estadísticamente significativa si la alodinia se presentaba al peinarse el cabello (p= 0.037) y/o al colocarse una cadena/collar (p= 0.042). La presencia de alodinia al examen físico fue 75% (27 pacientes). En este estudio se observó una relación estadísticamente significativa (p= 0.039) entre la alodinia evocada por diapasón, monofilamento y cepillo, si el paciente tenía alodinia cutánea al usar anteojos. Conclusiones: La alodinia cutánea en este estudio fue muy frecuente. A través de un algoritmo diagnóstico en atención primaria se logró evaluar este síntoma/signo propuesto como marcador de sensibilización central y cronificación en los pacientes con cefalea primaria.

PALABRAS CLAVE: alodinia, cefalea, migraña

ABSTRACT
Objectives: To evaluate cutaneous allodynia in patients who presented primary headache. Methods: Observational, prospective, cross-sectional and descriptive study in patients treated at the Villa Marina Ambulatory, Falcon State, during the period September – December 2010. The mean and standard deviation of the continuous variables (age) were calculated, the rest of the variables were nominal. The statistical results were arranged in tables of one and two entries. The relationships between variables were based on Pearson’s chi-square test. A value was considered statistically significant if p <0.05. The data were tabulated and processed with R version 3.6.2. Results: 36 patients were obtained who were included in the study. The distribution of affected patients was 88.9% of the female sex, and 11.1% of the male sex and the most frequent age between 30-39 years. Interrogatory cutaneous allodynia was 91.7% (33 patients), a statistically significant relationship was obtained if allodynia occurred when combing hair (p = 0.037) and / or when placing a chain / necklace (p = 0.042) . The presence of allodynia on physical examination was 75% (27 patients). In this study a statistically significant relationship (p = 0.039) was observed between allodynia evoked by fingerboard, monofilament and brush, if the patient had cutaneous allodynia when wearing glasses. Conclusions: Cutaneous allodynia in this study was very frequent. Through a diagnostic algorithm in primary care, this proposed symptom / sign was evaluated as a marker of central sensitization and chronicity in patients with primary headache.

KEYWORDS: allodynia, headache, migraine

INTRODUCCIÓN

La cefalea es parte de la experiencia humana. La prevalencia de cefalea a lo largo de la vida es mayor al 90%. Es evidente entonces, que de todos los estados dolorosos que afligen al ser humano, la cefalea es el que ocurre más a menudo y compite con la lumbalgia como el motivo de consulta de dolor más frecuente en la atención médica. 1

En el año 2003 Kaniecki y colaboradores estimaron en los Estados Unidos de Norteamérica un 25% de la población adulta presenta episodios recurrentes anuales de cefalea severa y un 4% presenta una cefalea diaria. 2

De manera semejante en Venezuela Rondón et al en un estudio epidemiológico de una población estudiantil de 1714 alumnos de educación básica y media del Estado Mérida, determinaron 84,4% de cefalea en su muestra. 3

Un reporte en voluntarios seleccionados aleatoriamente, mostro un 41% de incapacidad en hombres y un 50% de incapacidad en mujeres, debido a cefaleas severas. A pesar de la frecuencia de dolor de cabeza en la práctica ambulatoria, muchos physicians are uncomfortable evaluating patients with headachede los médicos se sienten incómodos en la valoración de los pacientes con dolor de cabeza and may be concerned about misdiagnosing the rare patient withy pueden estar preocupados por un mal diagnóstico del paciente. A raíz de esta práctica existe una disparidad entre la severidad de la cefalea y su etiología orgánica, que propicia el uso indiscriminado de estudios de neuroimagen 4 Menos del 2% de los pacientes en la consulta y del 4% de los pacientes en los servicios de urgencia, presentan cefalea secundaria a una patología de importancia. 2

Anteriormente los investigadores utilizaron en sus estudios diversos criterios para la clasificación de las cefaleas, lo que hacía difícil su comparación. Por tal motivo la Sociedad Internacional de Cefalea (SIC) publico “Criterios de Clasificación y Diagnostico de las cefaleas, dolor facial y neuralgias craneales”. Esta clasificación propone criterios diagnósticos para cada tipo de cefalea, lo que ha permitido unificar criterios, definir diagnósticos y realizar estudios poblacionales que pueden ser comparados.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Según Steiner (2002) la cefalea es una de las principales causas de consulta al médico general y el neurólogo. 5 Existe una necesidad de desarrollar y validar métodos sencillos para la evaluación de la alodinia para caracterizar mejor y para facilitar la práctica clínica. La alodinia es descrita según Burnstein (2000) como un marcador de sensibilización central, y además se ha propuesto como un factor de riesgo para la progresión de la migraña crónica. 6

JUSTIFICACION E IMPORTANCIA

De los datos obtenidos del Departamento de Epidemiología de SILOS Paraguana para el año 2009 señalan, que la cefalea se ubica como tercera causa de morbilidad del Municipio Los Taques (donde territorialmente se encuentra la población en estudio) solo superada por el síndrome viral y la rinofaringitis < 5 años. 7 Actualmente a nivel nacional solo se ha estudiado la alodinia en relación al dolor neuropático, en detrimento, se cuentan con pocos estudios publicados sobre alodinia y cefaleas primarias. La importancia de la alodinia fue señalada por Lipton, por tener implicaciones significativas para la comprensión de la fisiopatología de los ataques de cefalea, para la aplicación del tratamiento, y para evaluar el pronóstico del paciente. 8 A pesar de ello, la alodinia no ha sido plenamente investigada por las distintas modalidades sensoriales. 9 La realización de la presente investigación permite contar con datos propios sobre la frecuencia y características clínicas de la alodinia en los pacientes con cefalea primaria y realizar comparaciones con otras series. Lo que proporcionaría datos regionales y nacionales sobre las características de esta asociación, así como, fomentar el conocimiento de cefalea primaria y alodinia y reforzar la consulta de cefalea en el ambulatorio.

OBJETIVOS

Objetivo General

Evaluar la presencia de alodinia cutánea en la muestra de pacientes diagnosticados con cefaleas primarias.

Objetivos específicos:

  1. Elaborar un algoritmo de diagnóstico cefalea primaria y alodinia en atención primaria.
  2. Aplicar la lista de síntomas de alodinia cutánea en los pacientes con cefaleas primarias.
  3. Examinar con diapasón, monofilamento y cepillo a los pacientes con cefalea primaria.

METODOS

Tipo de estudio:

Estudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo.

Muestra:

La muestra seleccionada en la investigación, con previo consentimiento informado fueron los pacientes diagnosticados clínicamente con cefalea primaria que acudieron por dolor de cabeza al Ambulatorio Rural tipo II Virgen del Valle de Villa Marina, Municipio Los Taques Estado Falcón durante Septiembre hasta Diciembre del 2010, conformando así una muestra de 36 pacientes; utilizando un tipo de muestreo no probabilístico-intencional debido a que se seleccionaron a los sujetos siguiendo determinados criterios.

Criterios de Inclusión

  • Ser diagnosticado de cefalea primaria
  • Residente de la comunidad de Villa Marina.
  • Ambos sexos.
  • Mayor de 15 años.
  • Dar su consentimiento informado.

Criterios de exclusión

  • No cumplir con al menos uno (1) de los criterios de inclusión.
  • Padecer de cefalea secundaria.

PROCEDIMIENTO:

En nuestro caso, se aprovechó la visita de los pacientes al ambulatorio seleccionado para el estudio, cuyo motivo de consulta era dolor de cabeza. El diagnóstico clínico de cefalea primaria se logró mediante la elaboración de un algoritmo diagnostico acorde a un medio de atención primaria. En este sentido, el paciente que consulto por dolor de cabeza se indago sobre los llamados “signos de alarma” tanto al interrogatorio como al examen físico general y neurológico. Al realizar la exclusión clínica de cefalea secundaria. Se aplicaba los criterios diagnósticos de la SIC para hacer un diagnóstico especifico de cefalea primaria. Se recurrió a la elaboración de la historia clínica como técnica principal, adicional se incluyó una encuesta de registro elaborado a partir de los criterios diagnósticos de la SIC para cefaleas primarias. La cefalea tensional, migraña con aura, migraña sin aura y cefaleas en racimos fueron las seleccionadas por ser las de mayor frecuencia. 4,5 Así mismo, se anexo a su vez la Allodynia Check List de Lipton et al 8 Este instrumento evaluativo nos permitió recabar toda la información necesaria para el desarrollo de la investigación, entregando con fidelidad todos los recursos necesarios para el diagnóstico de alodinia en pacientes con cefalea primaria. La Alodinia Symptom Checklist incluyó 12 preguntas sobre la frecuencia de los síntomas de alodinia en asociación con varios ataques de cefalea. Para las personas con más de un tipo de cefalea, las preguntas fueron dirigidas al «tipo más grave de dolor de cabeza». Las categorías de respuesta fueron «nunca», «rara vez», «menos de la mitad del tiempo», y «la mitad del tiempo o más.» Sobre la base de estudios previos, la opción «rara vez » se consideró una respuesta negativa a reducir los síntomas reportados falsos positivos. Además, los sujetos también podrían indicar que un elemento «no se aplica a mí.» Sin embargo, se ha modificado éste aspecto debido a que las opciones de respuesta se tornaban de difícil entendimiento para los pacientes de nuestra muestra y algunos no eran capaces de recordar con exactitud sus dolores de cabeza, se optó por la opción dicotómica Si o No, No Aplica para la presencia de alodinia (molestia o dolor en piel) a uno o más ítems de la mencionada lista durante su episodio de cefalea típico o más fuerte.

Los instrumentos utilizados como parte del examen físico para la exploración de alodinia cutánea fueron Diapasón de 128 ciclos, monofilamento 10 gramos  de Weistein y cepillo de dientes común, con los cuales se abarcan los territorios topográficos de inervación trigeminal y cervical superior, se exploraban simétricamente rama V1 trigeminal derecha e izquierda, rama V2 trigeminal derecha e izquierda, rama V3 trigeminal derecha e izquierda y territorio cervical superior C2-C3 (occipucio y nuca) con cada uno de los instrumentos preguntando si sentía “molestia” o “dolor” en la piel. Cabe destacar que estos estímulos se aplicaban en primera instancia en la mano para así hacerle conocer al paciente el estímulo y tener punto de comparación sensorial con respecto a lo que sentía en la cabeza.

VALIDEZ

La validación del instrumento se llevó a cabo mediante dos procedimientos complementarios: una evaluación cualitativa, y la determinación de la consistencia interna. La validación cualitativa fue concretada a través de la consulta a expertos: otros docentes especialistas actuaron como jueces externos que juzgaron críticamente los enunciados permitiendo realizar los ajustes necesarios

TRATAMIENTO ESTADÍSTICO:

Se calculo la media y desviación estándar de las variables continuas (edad), el resto de las variables fueron nominales, en este caso se calculó sus frecuencias y porcentajes. Los resultados estadísticos fueron dispuestos en tablas de una y de dos entradas. Las relaciones entre variables se basaron en la prueba chi-cuadrado de Pearson. Se consideró un valor como estadísticamente significativo si p <0,05. Los datos fueron tabulados y procesados con R versión 3.6.2

RESULTADOS

Se obtuvieron 36 pacientes para este estudio, utilizando un algoritmo diagnostico en atención primaria. (ver anexo).

Se caracterizó el tipo de cefalea primaria, la mayoría correspondió a la cefalea tensional, 15 (41,7%) seguida por migraña sin aura, 14 (38,9%), migraña con aura 5 (13,9%) y cefalea en racimos 2 (5,6%). La distribución de pacientes con cefalea primaria según sexo y edad, de las 32 (88,9%) fueron del sexo femenino, y 4 (11,1%) del sexo masculino. En general, destacó que el grupo de edad más afectado fueron pacientes entre 30-39 años, 12 (33,3%), no hubo diferencias estadísticas en la distribución de casos de paciente con cefalea primaria según su edad (p=0,685) y sexo (p = 0,443). La alodinia cutánea en el interrogatorio se presentó en 33 (91,6%) y al examen físico en 27 pacientes (75%) (Tabla 1)

En cuanto manifestaciones de alodinia cutánea al interrogatorio, las 5 primeras principales fueron: exponerse al calor (91,7%), colocarse el cabello hacia atrás (83,3%), peinarse el cabello (75%), descansar la cabeza en la almohada (20%), exponerse al frio (50%) y ponerse ropa ajustada (44,4%).  Se encontró una relación estadísticamente significativa (p= 0.037) entre cefaleas primarias y alodinia cutánea desencadena al peinarse el cabello y/o al colocarse una cadena o collar (p < 0,05).

En referencia a la alodinia al examen físico, es decir, aquella evocada por uno o más instrumentos de evaluación, la presencia de alodinia cutánea fue de 40,9% en la cefalea tensional, 36,6% en la migraña sin aura, 15,9% en la migraña con aura, y 6,8% en la cefalea en racimos. En los instrumentos utilizados; diapasón (p= 0,285), monofilamento (p= 0,400) y cepillo (p= 0,476) no hubo relación estadísticamente significativa. (Tabla 3)

Se relacionó la alodinia encontrada al interrogatorio y la examinada, se observó una relación estadísticamente significativa (p= 0.039) con pruebas positivas al diapasón, monofilamento y cepillo, si el paciente presentaba alodinia cutánea al usar anteojos (Tabla 4)

DISCUSIÓN

El predominio diagnóstico de cefalea primaria lo tuvo la cefalea tensional a raíz de 15 pacientes, sin embargo, si se suman la frecuencias de ambas migrañas, se obtiene 19 pacientes. Sobre la base de las consideraciones anteriores la frecuencia de pacientes migrañosos de forma mancomunada se ubicó por encima de los otros tipos de cefalea primaria. La mayor frecuencia de migraña como diagnostico coincide con los estudios de Gesztelyi & Bereczki 10, pero no coincide con otros dos estudios: Rasmussen & Olessen 11 y el Bruneck Study12, donde sitúan la cefalea tensional como principal diagnóstico. Esto pudiera obedecer a que la inmensa mayoría de los pacientes con cefalea tensional no llega a consultar por este motivo. Sin duda, esto es explicable por la baja intensidad del dolor en la cefalea tensional en comparación con la migraña. Adicionalmente la migraña sin aura fue más común que la migraña con aura, lo que coincide con los estudios de Rondón et al3. La cefalea en racimos obtuvo un valor superior a los estudios referencia como los de Ekbom et al13 o Gesztelyi & Bereczki 10 que la sitúan en menos de un 1%.

La alodinia cutánea en el interrogatorio a través de la Lista de Síntomas de Lipton et al7 el ítem de mayor discriminación en los pacientes con migraña fue “Al peinarse el cabello”. En nuestro estudio se encontró una coincidencia ya que más del 90% de los pacientes con migraña refirieron alodinia a este ítem con una relación estadísticamente significativa (p= 0,037). El ítem se atribuye a la alodinia mecánica dinámica. Al peinarse el cabello el cuello cabelludo podría sensibilizarse más que en otras personas, las neuronas nociceptivas del núcleo caudal del trigémino, a través del fenómeno de sensibilización central y manifestar alodinia en presencia de movimiento del cuero cabelludo durante su episodio de dolor de cabeza.

En la cefalea primaria y alodinia predomino el sexo femenino. La alta tasa de consulta del sexo femenino en relación con el sexo masculino, por cefalea avala hechos intrínsecos y extrínsecos en la mujer que actúan como desencadenantes y/o precipitantes del dolor. En otras palabras, desde al ámbito económico y social hasta el ámbito orgánico existen elementos que contribuyen a la génesis de la cefalea. En la población de nuestro estudio presenta predominantemente un estrato social según Graffar-Mendez de (IV) 7, donde podrían darse condiciones frecuentes de stress, fatiga, ayunos, actividades físicas extenuantes, que podrían incidir desde tempranas edades en la población y facilitar la aparición de cefaleas de origen primario. El hallazgo de alodinia en los pacientes con cefalea primaria de nuestro estudio nos revela cronicidad de la enfermedad. Por lo tanto, podríamos estar al frente de pacientes con años de evolución de cefalea mal medicada o con pacientes que le dan poca importancia a su problema.

En cuanto a los resultados globales de alodinia cutánea en migraña como los de Burnstein et al 14 y los de Young et al 15 nos situamos en un punto medio entre estos dos estudios ya que en nuestra investigación la alodinia estuvo presente en más del 50% de los pacientes.

Los valores obtenidos en la exploración de alodinia mecánica dinámica evocada por barrido con cepillo se situaron por debajo de los resultados del estudio de Young et al. 15 Así mismo, la alodinia mecánica dinámica fue más frecuente en los pacientes con migraña con aura que en los pacientes con migraña sin aura, lo que coincide con los estudios de LoPinto et al 9 y Young et al 15. Por otra parte, la alodinia mecánica estática evocada con monofilamento fue más frecuente en los pacientes con migraña sin aura con respecto a la migraña con aura, no coincidiendo con los estudios de LoPinto et al 9. En la comparación directa alodinia-cepillo y alodinia-monofilamento en la pacientes con migraña, esta última fue más frecuente coincidiendo con el estudio de LoPinto et al. 9 En cuanto a la cefalea en racimos la evaluación a través del cepillado demostró que la mitad de los pacientes tuvieron alodinia-cepillo, lo cual fue un resultado semejante al estudio de Marmura et al. 16

La gran capacidad de evocar alodinia cutánea por medio del diapasón podría deberse una sumación de mecanoreceptores y/o exteroceptores. En la percepción sensorial vibratoria no solo intervendrían los corpúsculos Vater-Pacini, sino podrían sumarse mecanoreceptores por deformación mecánica y contigüidad, y servir para percibir el tacto, presión y dolor, concretamente, la variedad de receptores con capacidad rápida de adaptación, podrían ser estimuladas fácilmente ya que sus umbrales están disminuidos por el fenómeno de sensibilización central. Sobre la base de las consideraciones anteriores, podría explicarse como el diapasón fue el instrumento de mayor frecuencia evocatoria de alodinia ya que tendría la capacidad para estimular otros mecanoreceptores sensibilizados y estos a su vez su fibra nerviosa de conducción rápida y así exponenciar la probabilidad de evocar alodinia.

De los 36 pacientes de la muestra en estudio 33 manifestaron alodinia al interrogatorio con la lista de síntomas de Lipton et al 8 mientras que 27 pacientes manifestaron alodinia al examen físico a uno o más instrumentos de exploración. Al discriminar estos resultados por tipo de cefalea se observa un comportamiento regular en la cefalea tensional, migraña con aura y cefalea en racimos, no tanto así, en la migraña sin aura donde se nota una diferencia importante en los resultados de ambos rubros.

De acuerdo con los razonamientos que se han venido realizando no cabe duda de que la alodinia es un síntoma que aparece en cefalea y se va a haciendo más frecuente proporcionalmente a la cronicidad de la enfermedad. En nuestro estudio más de la mitad de los pacientes presentaron ambas formas de alodinia –subjetiva y objetiva- , coincidiendo con los estudios de Mathew et al 17

CONCLUSIONES

  1. La alodinia es frecuente en los pacientes con cefalea primaria.
  2. La aplicación de la lista de síntomas arrojo que más de la mitad de los pacientes con cefalea primaria presenta alodinia.
  3. El examen con los instrumentos de exploración reveló que más de la mitad de los pacientes presentaron alodinia a uno o más instrumentos, siendo el diapasón el de mayor capacidad evocativa, seguido del monofilamento y el cepillo.
  4. Se elaboró el algoritmo que permitió el diagnóstico en atención primaria.

RECOMENDACIONES

  1. Prestar mayor importancia al interrogatorio y examen físico del paciente con cefalea y hacer del examen de la alodinia una rutina constante en la valoración integral de los pacientes con cefalea primaria.
  2. Expresar a los pacientes la importancia de la consulta oportuna y evitar la automedicación u omisión de tratamientos para evitar el avance del trastorno.
  3. Realizar a posteriori estudios de mayor envergadura a nivel regional y nacional para conocer los datos de nuestra nación con respecto a este fenómeno.
  4. Realizar estudios de neuroimagen cuando existan signos de alarma o cuando el diagnóstico sea difícil precisión.

Ver anexo

REFERENCIAS   

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