Alopecia areata. Una revisión de su patogenia y manejo
Autor principal: Dr. Eddy José Delgado Rodríguez
Vol. XVIII; nº 13; 660
Alopecia areata. A review on pathogenesis and management
Fecha de recepción: 07/06/2023
Fecha de aceptación: 05/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 660
Autores:
1Dr. Eddy José Delgado Rodríguez
2Dra. María Camila Monge Zúñiga
3Dra. Melani Beatriz Enríquez Barrantes
4Dr. Cesar David Quiroz Soto
1 Médico general. Trabajador independiente. Puntarenas, Costa Rica.
2 Médico general. Trabajador independiente. San José, Costa Rica.
3 Médico general. Trabajador independiente. Cartago, Costa Rica.
4 Médico general. Trabajador Independiente, Alajuela, Costa Rica
Resumen: La alopecia areata es una enfermedad crónica, que se caracteriza por la pérdida aguda de cabello en áreas circunscritas, con un origen multifactorial entre los que figuran la genética, la autoinmunidad y otros factores externos. Existen diferentes escenarios clínicos que varían desde uno o múltiples parches definidos, hasta la ausencia total de cabello en todo el cuerpo.
Los tratamientos disponibles más tradicionales como los corticoides orales y otros inmunomoduladores, tienen una eficacia muy variable, además de un riesgo importante de efectos adversos y tasas de recurrencia bastante altas, especialmente en pacientes con cuadros graves. Las más recientes opciones terapéuticas incluyen Inhibidores de JAK y fármacos biológicos, fruto de los últimos avances en materia de entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad, se han encontrado formas de atacar una u otra vía de señalización específica con el uso de estos agentes de moléculas pequeñas.
Palabras Clave: alopecia areata, autoinmunidad, folículo piloso, inhibidores Janus Kinasa.
Abstract: Alopecia areata is a chronic, immune-mediated disease characterized by acute hair loss in circumscribed areas, with a multifactorial origin including genetics, autoimmunity and other external factors. There are several clinical scenarios presented that vary from one or multiple defined patches, to the complete absence of hair on the entire body.
The most traditional treatments available, such as oral corticosteroids as well as other immunomodulators, have highly variable efficacy, in addition to a significant risk of adverse effects and quite high recurrence rates, especially in patients with severe conditions. The most recent therapeutic options include JAK inhibitors and biologic drugs, that thanks to continuing advances in the understanding of pathophysiology of this condition, several ways to target a specific signaling pathway with one of these small molecule agents can be found.
Keywords: alopecia areata, autoimmunity, hair follicle, Janus Kinase inhibitors.
Introducción: La Alopecia Areata (AA) es una enfermedad mayormente mediada por el sistema inmunitario la cual se inicia con la pérdida de cabello aguda no cicatricial, afecta personas de todas las edades, etnias y sexo por igual. Actualmente se cree que el colapso del privilegio autoinmune del folículo piloso constituye un aspecto central de la etiopatogenia de la enfermedad. Las opciones terapéuticas actuales se basan en el tratamiento de los síntomas y se enfocan más en la inmunosupresión, lo cual no siempre garantiza una remisión completa y sostenida (1).
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo compilar los hallazgos y las posturas expuestas por todos estos diversos autores para una mejor comprensión del tema, contemplando los más recientes avances en materia de fisiopatología, diagnóstico y tratamientos disponibles para la alopecia areata.
Métodos: Para la elaboración de esta revisión bibliográfica, se analizaron 20 artículos de los cuales se seleccionaron 16 de ellos, con los criterios de inclusión: artículos en los idiomas inglés y español, que fueron publicados entre los años 2018 y 2023. Las fuentes provienen de diferentes bases de datos de interés y actualización periódica en el campo de la dermatología. Se utilizaron revisiones con énfasis en las palabras claves Alopecia Areata y Autoinmunidad. Las publicaciones fueron analizadas mediante el estudio del texto completo, enfocándose en sustraer la información más actualizada y con mayor relación de la patología en cuestión, los artículos restantes se excluyeron por su fecha de publicación previa al 2018.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses
La revisión se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
Han obtenido el permiso necesario para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Epidemiologia: La Alopecia Areata es la segunda causa de pérdida de cabello más común después de la alopecia androgénica, viéndose afectados un aproximado del 2% de la población mundial. La AA afecta en apariencia a ambos sexos por igual, y se presenta en todos los grupos etarios y todas las etnias. (1)
La prevalencia es mucho más alta en niños y adolescentes que en la población adulta, un aproximado del 40% de los pacientes, muestran sus manifestaciones iniciales de AA entre los 20 y 40 años. (1)
Un estudio realizado en el Reino Unido explica que la incidencia es de 0.26 por cada 1000 personas al año en ese país, con una edad pico promedio entre 25 a 29 años en ambos sexos, y es sustancialmente más común en etnias no blancas, siendo los asiáticos el grupo étnico más afectado. (2)
Fisiopatología:
Genética: El papel de la genética en el origen de la alopecia areata, ha sido siempre motivo de discusión. Diversos estudios en materia de genética han demostrado un riesgo aumentado de AA en parientes de primer grado, como padres y hermanos, de un 7% aproximadamente, en comparación con el 2% de riesgo en la población general.(3)
El análisis de genoma de enlace para AA en familias ha revelado susceptibilidad en los loci de los cromosomas 6, 16 y 18. Además en estudios de asociación del genoma completo (GWAS) y metanálisis de los GWAS se ha descubierto información adicional sobre la etiología genética de AA. En particular han sido identificadas 14 regiones genómicas asociadas. (3)
Los factores genéticos también se ven involucrados en las formas raras mendelianas de pérdida de cabello y síndromes de debilidad del cabello. Por ejemplo, las anomalías del tallo del cabello, conocidas como tricorrexis invaginata están causadas por mutaciones en el gen SPINK5. (4) Otro ejemplo llamativo es el de la Alopecia Cicatricial Central Centrífuga (CCCA), la cual se produce en parte por una mutación en la proteína peptidil arginina deimidasa 3 (PADI3), causando así modificaciones en la tricohialina, la cual es vital para la formación y modelado del tallo capilar. (4)
La región del antígeno leucocitario humano (HLA) que codifica importantes reguladores clave en humanos y los principales complejos mayores de histocompatibilidad (MHC), se ha identificado como un factor genético clave en el fenotipo de la enfermedad. (5)
Autoinmune: El inicio y progresión de la alopecia areata están íntimamente relacionados con la pérdida del privilegio autoinmune del folículo piloso, el cual consiste en una protección que tienen algunos órganos del cuerpo frente a un potencial reconocimiento inmunitario y posterior ataque. Se estima que la ausencia de drenaje linfático y la presencia de matriz extracelular, pueden servir como barrera para células inmunes invasoras, además de que las células del folículo piloso también producen factores que suprimen la expresión del MHC. (6)
Un aumento en los niveles locales de Interferón g (IFNγ), el cual es un potente inductor de MHC, aunado a la presencia real de linfocitos, células dendríticas y células NK en el área peribulbar del folículo piloso, es una prueba contundente del colapso del privilegio autoinmune en AA. Los estudios han demostrado una mayor expresión de MHC I y II en las lesiones de AA frente a los folículos pilosos normales.(6)
Se han llevado a cabo estudios in vivo que apoyan la hipótesis de la pérdida del privilegio inmunológico en la AA. Por ejemplo, en un estudio modelo espontáneo con ratones para AA, la eliminación de IFNγ anuló la aparición de la enfermedad. Además, se observó que suministrando dosis bajas de IFNγ se inducía el colapso del privilegio autoinmune del bulbo y el desarrollo prematuro de catágenos en folículos pilosos humanos sanos tratados ex vivo. (7)
Recientemente, el concepto de que las alopecias similares a AA son una respuesta estereotipada de los folículos pilosos a cualquier agresión, incluyendo reacciones autoinmunes que exponen los folículos a factores estresantes locales (incluido el IFNγ), está tomando fuerza en el campo investigativo. (7)
Adicionalmente, existe evidencia que corrobora que un inicio prematuro de AA, se encuentra asociado con niveles altos de citoquinas inflamatorias como IL-17, y que estos elevados niveles podrían ser la razón de un pronóstico menos favorable para estos pacientes. (8)
El hecho de que la IL-17 podría estar asociada con un peor pronóstico, también se hace evidente por el hecho de que en las alopecias aguda difusa y total, tienen un mejor pronóstico que otros tipos de alopecia, y en éstas los niveles de IL-17 son relativamente bajos.(8)
Otras Causas:
Estrés Oxidativo: En los pacientes con AA se ha identificado que los polimorfismos en un único nucleótido de los genes PRDX5 y ALDH2, que son codificadores de antioxidantes, están ligados con la enfermedad. Y se piensa que la alteración de ambos genes puede interferir con el ciclo de crecimiento del cabello. (5)
Además, los pacientes con alopecia areata tienen niveles más altos de malondialdehído circulante, (un producto de la peroxidación lipídica), y una mayor actividad antioxidante de la superóxido dismutasa (SOD), en comparación con las personas sanas. Sin embargo se pueden encontrar resultados contradictorios entre un estudio y otro, además de que los procesos oxidativos en las células del folículo piloso aún no están totalmente identificados. (5)
Agentes Infecciosos: Existe asociación entre la presencia de Helicobacter pylori con AA, la coexistencia del H. pylori en diferentes patologías autoinmunes, las cuales afectan la piel, sugieren que la bacteria puede afectar en la patogenia de la AA. Esta asociación es controversial, pues algunos estudios indican alta prevalencia de infección por H. pylori en pacientes con AA, mientras que otros estudios no encuentran relación entre ellas. La infección por este agente potencia la aparición de AA, induciendo la respuesta celular de los Th1 y Th17, la cual resulta en inflamación por secreción de IFN-y. (5)
Algunos agentes virales también han sido asociados con la enfermedad. Por ejemplo, existen reportes de incidencia aumentada de AA en pacientes infectados por el virus de la gripe porcina. En esta infección la sobreproducción de IFN-y con fiebre alta puede inducir una respuesta inmune con predominio de los Th1, llevando a un colapso del privilegio autoinmune del folículo y propiciar la aparición de AA.
De igual manera, se ha descrito que se puede producir una reacción de hipersensibilidad a las vacunas contra ciertos virus (Hepatitis B, Herpes Zoster, Papiloma Humano), causando también una elevación en los niveles de IFN-y y la subsecuente emersión de la AA. (5)
Alergias: Se ha descrito una asociación entre la AA y las enfermedades de tipo atópico, específicamente dermatitis atópica. En lesiones de Alopecia areata se han reportado la presencia de eosinófilos y mastocitos, así como un incremento en los niveles de IgE detectados en suero, que son hallazgos típicos de las lesiones por dermatitis atópica. Asimismo, se ha comprobado que el uso de antihistamínicos o la desensibilización subyacente a los ácaros del polvo doméstico, podrían reducir la severidad de la AA en pacientes con atopia. Sin embargo, se requiere ampliar estudios para esclarecer el rol que tiene y el mecanismo por el cual están ligadas las atopias y la AA. (3)
Presentación Clínica: La AA mayormente se presenta con un inicio abrupto de pérdida de cabello en parches focales y bien delimitados en el cuero cabelludo, sin signos de inflamación o cicatrización. En general, los pacientes son asintomáticos, aunque se han descrito casos en donde se percibe hormigueo, picazón o disestesia previos al inicio de la caída del cabello. (9)
-Ver Tabla 1: Variantes Clínicas de alopecia areata y sus características. (Al final del artículo)
Cambios ungueales: Cuando la AA es severa, se pueden observar cambios en las uñas, incluidas las uñas picadas o agujereadas, traquioniquia, cresta longitudinal, leuconiquia y distrofia. Otras manifestaciones más raras son lúnulas moteadas, onicomadesis, división lamelar, cutículas irregulares y onicorrexis. (10)
-Ver Imagen 1: Manifestaciones Clínicas de Alopecia Areata. (Al final del artículo)
Diagnóstico: Se debe realizar una evaluación del paciente que incluya diversos factores que nos ayuden a encontrar la causa de la AA, tales como historia clínica y familiar, examen físico en todo el cuerpo, dermatoscopia, entre otros. En caso de que los hallazgos clínicos no nos permitan hacernos con el diagnóstico, se pueden utilizar otras pruebas, tales como la biopsia, serologías por otras enfermedades autoinmunes o infecciosas y cultivo por hongos. (1)
Escala clínica para evaluar la severidad de la AA
La severidad de AA se puede clasificar en 3 tipos:
- Leve: Presencia de tres o menos parches de alopecia con un diámetro menor 3 cm o enfermedad limitada a pestañas y cejas.
- Moderado: La existencia de más de tres parches de alopecia o un parche mayor de 3 cm en el diámetro más ancho sin AT o AU
- Grave: AT o AU. (10)
Historia Clínica: Esta debe incluir el curso de la enfermedad y la cantidad de episodios previos así como su duración, la edad de inicio y los síntomas asociados, tales como parestesias, prurito, etc.
Por otra parte, se debe indagar en el historial familiar del paciente en busca de antecedentes de AA u otros padecimientos autoinmunes, de igual forma, escrutar a nivel personal enfermedades autoinmunes o de tipo inflamatorio, así como tratamientos tópicos y sistémicos recientemente instaurados. Se debe incluir además una evaluación física detallada que abarque la observación macroscópica del cuero cabelludo y la piel, en búsqueda de otras lesiones. (1)
Tricoscopía: Es un método no invasivo utilizado para el diagnóstico y monitoreo de la respuesta terapéutica de la pérdida de cabello. Para ello se utiliza un dermatoscopio en el área lesional. Los hallazgos tricoscópicos más comunes de la AA incluyen puntos amarillos (62 %), cabellos vellosos cortos (61 %), puntos negros (53 %), cabellos cónicos (51 %), pelos rotos (49 %), cabellos en signos de exclamación (39 %). , cabellos erguidos volviendo a crecer (23 %) y cabellos en cola (21 %). (3)
Aunque los puntos amarillos y los vellos cortos tienen más sensibilidad, no son específicos para AA. Se cree que los cabellos en signo de exclamación, (que son cabellos rotos, gruesos y oscuros en el extremo distal y delgados e hipopigmentados en el extremo proximal) son un indicador patognomónico de AA.
El diagnóstico por tricoscopía debe siempre basarse en la coexistencia de varios hallazgos en la prueba, en lugar de solamente una descubrimiento aislado. (1,3,10)
Biopsia: Una biopsia puede ser muy útil para conocer el pronóstico de la AA. Para esta, es de vital importancia evaluar la proporción de folículos pilosos en varios estadíos, el nivel de estos en la dermis y cuantificar la densidad y diámetro de los folículos. Un recuento medio de menos de un folículo/mm2 generalmente indica menores posibilidades de crecimiento.
- En lesiones agudas: Se observa infiltración de linfocitos alrededor de los folículos catágenos y anágenos descritos como “enjambre de abejas” junto con eosinófilos, mastocitos, células plasmáticas y células de Langerhans además de una relación anágena a telógena reducida. Una inflamación linfocítica densa puede causar el debilitamiento del tallo del cabello, lo que lleva a la aparición de los cabellos en signos de exclamación.
- En lesiones subagudas: Se observa una alta proporción de catágenos / telógenos en los folículos capilares.
- En lesiones crónicas: Se observa miniaturización folicular con infiltrado inflamatorio variable en la papila dérmica. (1,10)
Prueba del mechón: Es útil para el diagnóstico diferencial y para averiguar el pronóstico de la enfermedad. Consiste en sujetar firmemente un manojo de 50 a 60 cabellos cerca del cuero cabelludo y se tira con fuerza moderada en la dirección del crecimiento, en el borde de las lesiones parcheadas y en el lado contralateral clínicamente no afectado.
Los cabellos no se deben haber lavado durante al menos un día. Una prueba de extracción se considera positiva cuando hay depilación de ≥ 10 % de los cabellos recogidos, esto indica una enfermedad activa, mientras que una prueba negativa es una AA estable o en resolución. (1)
Diagnóstico Diferencial: Considerar la tricotilomanía, la cual resulta un poco desafiante de diagnosticar, sin embargo, puede coexistir junto con la AA, no obstante, en la tricotilomanía hay pérdida incompleta del cabello en los parches de alopecia y se observan muchos cabellos quebrados. (9)
Debe contemplarse también la existencia de alopecia triangular temporal, que se distingue por la presencia de parches con una forma ligeramente triangular, ubicados en la zona frontotemporal. A diferencia de la AA estos son únicos, unilaterales, persistentes, no se extienden y tienen poca respuesta al tratamiento. Usualmente es necesaria una biopsia para asegurar un diagnóstico, en donde es común encontrar que las lesiones de alopecia triangular tienden a tener ausencia de células inflamatorias, similares a las lesiones crónicas de AA. (9)
Quizá una de las patologías más difícil de diferencias de la AA típica es la alopecia areata bitemporal predominante, la cual consiste es una presentación inusual de la alopecia areata. Si bien los parches característicos se diagnostican fácilmente, los parches atípicos son mucho más desafiantes. (11)
La AA bitemporal puede ser una característica en mujeres con efluvio telógeno crónico, el cual se caracteriza por antecedentes de desprendimiento excesivo, típicamente en mujeres de mediana edad. La densidad del cabello se conserva y la miniaturización no es una característica. Puede haber tricodinia asociada y la dermatoscopia confirma <20% de variabilidad del tallo piloso. (11)
El efluvio telógeno es difícil de diferenciar de la AA y usualmente también se requiere de una biopsia para su diferenciación. Otros desordenes a considerar son la tiña capitis, la alopecia cicatricial temprana, sífilis secundaria y Lupus eritematoso sistémico. (9,10)
Tratamiento: El abordaje de la AA debe partir de una explicación al paciente sobre la naturaleza y el curso de la enfermedad, así como las terapias disponibles.
Debido a la eficacia variable de los tratamientos y sus efectos secundarios, el médico representa un papel importante, facilitando al paciente información sobre las ventaja y desventajas de cada alternativa terapéutica, sin dejar de lado el explicar que ninguna opción ha demostrado cambiar el curso de la enfermedad. El tratamiento AA no es obligatorio; por lo tanto, la decisión debe ser compartida con el paciente, pues muchos de estos deciden omitir el tratamiento. (12)
En el caso de los niños con AA, el tratamiento tópico es el más apropiado y es la primera línea de tratamiento. La combinación de 2 o 3 opciones tópicas se considera segunda línea de tratamiento. Y la terapia sistémica es la tercera opción para esta población. (10)
Tratamientos Tradicionales:
Corticosteroides Tópicos: Este grupo de fármacos son utilizados en los casos de AA limitada y en parches, así como también en la primera línea de tratamiento en la terapia para niños, debido a sus escasos efectos secundarios, Se recomienda también como tratamiento coadyuvante en formas más severas. (1) Se prefiere el uso de corticoesteroides de alta potencia como el propionato de clobetasol pues son superiores a los corticosteroides de baja potencia, así como también antralina y tacrolimús tópicos.
Dentro de los efectos secundarios registrados se incluye la foliculitis, atopia en la piel y telangiectasias. (10)
Corticosteroides Intralesionales: Constituyen la primera línea de tratamiento en pacientes adultos y niños mayores de 10 años que presentan uno o dos parches pequeños, no obstante, se pueden utilizar en áreas más amplias si el paciente tolera el disconfort de las punzadas de aguja. El más comúnmente utilizado es el acetonido de triamcinolona, en una dilución de 2.5 – 10 mg/ml. Las inyecciones se pueden repetir cada 4-6 semanas y se descontinúan en caso de no mostrar resultados en 3 a 6 meses. (3) (10) Entre los efectos adversos que se puedan presentar figuran el dolor local y dolor de cabeza, hemorragias en el sitio de punción, atrofia local cutánea reversible, discromía, absorción sistémica y raramente se observa anafilaxia. Estos efectos se pueden minimizar utilizando una dosis menor del medicamento. (12)
Minoxidil Tópico: Se conoce como un agente vasodilatador para el tratamiento de la hipertensión arterial, se ha descubierto que está asociado con favorecer el crecimiento del cabello y se ha utilizado en muchas condiciones de pérdida del mismo incluida la AA. Se ha reportado que el medicamento es bastante efectivo en los casos de AA en parches pequeños, sin embargo, parece no ser suficiente en monoterapia cuando se trata de una AA de mayor extensión y se debe combinar con otras terapias como los corticoesteroides intralesionales y antralina. Los efectos secundarios esperados son la hipertricosis, dermatitis de contacto y prurito. (3,12)
Inmunoterapia Tópica: Se realiza con una sustancia química que impulsa una respuesta celular inmune y, por ende, la aparición de una dermatitis alérgica de contacto. Su mecanismo se basa en el concepto de competencia antigénica, promoviendo la formación de linfocitos TCD8, que bloquean la respuesta autoinmune perifolicular, dando paso al crecimiento del cabello.(12,13)
La difenilciclopropenona (DPCP) se recomienda en los casos de AA de larga duración (más de 2 años) y de gran extensión, también en AT y AU. Otro compuesto muy utilizado y con similar eficacia es el éster dibutílico del ácido escuárico (SADBE) (1)
Ambos la DPCP y el SADBE han sido probadas con seguridad en la población pediátrica. La aplicación indolora de la DPCP la convierte en la preferida. (10)
El DPCP es un fármaco que ha demostrado buenas tasas de respuesta en casos graves. No obstante, debido a los efectos adversos comunes y, a veces, graves, es necesario un seguimiento estricto de la sensibilización y controlar las concentraciones durante todo el tratamiento. (13)
Corticosteroides Sistémicos: Los corticoesteroides sistémicos son uno de los métodos de tratamiento más ampliamente utilizados para alopecia areata extensiva, especialmente en estadíos progresivos agudos. Se ha documentado su eficacia en algunas variantes como AT, AU y Ofiasis. (3). Los corticoesteroides orales son considerados una primera línea de tratamiento muy apropiada para los casos moderados a severos de AA, pueden ser solos o combinados con corticoesteroides tópicos. (1)
Algunos estudios realizados concluyen que un pulso semanal con 200mg de prednisolona oral por 3 meses, presento una respuesta del 40% en pacientes con más del 40% del cuero cabelludo afectado. Otras opciones incluyen 80mg/ día por 3 días consecutivos cada 3 meses y para pacientes con resistencia a otras modalidades terapéuticas se puede indicar un mega pulso de 15mg/kg por 2 días cada 3 semanas. (12)
Luz de excímeros: Una de las fototerapias más estudiadas en AA son el láser de excímeros y luz de excímeros a 308nm, las cuales tienen propiedades inmunosupresoras induciendo la apoptosis de células T (12)
En un estudio con un grupo control y un grupo experimental, éste último fue tratado utilizando un sistema de irradiación de luz excímeros ultravioleta de 308 nm durante 90 días. Por otro lado, el grupo control solamente recibió 1ml de monoxidil tópico durante ese mismo periodo de tiempo. La tasa de efectividad del tratamiento con fototerapia fue del 96 % en el grupo experimental y fue significativamente mejor que el 68 % en el grupo de control. Asimismo, el grupo experimental presentó un tiempo menor de resolución y una tasa de efectos adversos mucho más baja que en el grupo control. (14)
Nuevas Estrategias de Tratamiento
Inhibidores de la Janus Kinasa (JAK): En la actualidad, se considera que la fisiopatología de la AA se basa en la cascada inflamatoria promovida por las células T citotóxicas CD8+. Estos linfocitos son los encargados de iniciar y mantener el proceso de inflamación autoinmune contra el folículo piloso y son activados y perpetuados por el IFN-g y la IL-15, que a su vez utilizan la vía de señalización JAK-STAT. (12)
En humanos, la familia JAK contiene 4 miembros: JAK1, JAK2, JAK3 y tirosina quinasa 2 (TYK2); cada miembro está asociado con diferentes receptores de citoquinas.
Las JAK pueden fosforilar los transductores de señales y los activadores de la transcripción (STAT) cuando un ligando se une a su receptor de citoquinas afín.(3)
Los inhibidores JAK son fármacos de molécula pequeña aprobados para el uso de varias enfermedades y se ha estudiado en pacientes con AA refractaria a otros tratamientos. (12)
Entre los principales y más estudiados medicamentos de este grupo farmacológico se encuentran:
Ruxolitinib, es un inhibidor no selectivo de JAK1 y JAK2, el cual fue investigado en 12 pacientes, de los cuales el 75% mostró mejoría, con un promedio de crecimiento del 92%, y sin efectos adversos serios. Sin embargo posterior a 3 meses de descontinuado el tratamiento, mostraron recurrencia en la pérdida de cabello. (12).
Tofacitinib, otro inhibidor no selectivo de JAK 1, 2 y más específicamente de la JAK 3. Existen numerosas publicaciones de adultos con AA tratados con este fármaco en su presentación para uso oral y tópico. En estas se ha reportado una repoblación del 56 al 70% de las placas sin pelo, con mejoría de la gravedad del 77 al 99%, sin embargo, existen pocos estudios en adolescentes y niños. (15)
En un estudio realizado en México con 4 pacientes adolescentes en el 2018, se analizaron 4 pacientes adolescentes a los cuales de les administró Tofacitinib 5mg dos veces por día por un periodo de 6 meses, 2 pacientes mostraron respuesta intermedia: la gravedad de la AA disminuyó del 97 inicial al 16% y del 70 inicial al 19%, respectivamente. Y 2 pacientes tuvieron respuesta moderada, en quienes la gravedad inicial disminuyó del 99 al 70% y del 96 al 60%, respectivamente. Y ninguno de los pacientes registró efectos adversos graves (15)
Baricitinib, es otro fármaco perteneciente a este mismo grupo que se ha estudiado en dos ensayos aleatorizados de fase 3 de baricitinib para la alopecia areata, BRAVEAA1 y BRAVE-AA2.(16)
Se informó que el inhibidor oral, selectivo y reversible de JAK1 y JAK2, baricitinib, administrado a una dosis de 4 mg o 2 mg una vez al día, fue superior al placebo con respecto a la regeneración del cabello después de 36 semanas de tratamiento en un ensayo de fase 2 con adultos con alopecia areata severa.(16)
Fármacos Biológicos: Como el mecanismo Th1/IFn-g ha sido bien estudiado en la patogenia de la AA, los fármacos biológicos dirigidos a las citoquinas Th1 podrían ser opciones prometedoras para el tratamiento de AA. (3)
Ustekinumab, el cual es un anticuerpo monoclonal IL-12/IL-23p40 bastante innovador para el cual se ha reportado resultados prometedores. Desafortunadamente se reportó un caso de AA desarrollada en un paciente con psoriasis posterior al uso de ustekinumab. Sin embargo, recientemente, numerosos informes de casos mostraron que ustekinumab podría causar la regeneración del cabello en varios pacientes con AA con o sin psoriasis concomitante.(3)
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), como adalimumab y etanercept, fueron evaluados en ensayos abiertos para AA, con resultados frustrantes, al igual que un caso en donde el uso de ixekizumab, más bien indujo la aparición de AA, y esta resolvió una vez que se descontinuó el tratamiento con este fármaco.(3)
Dentro de otras opciones terapéuticas con resultados controversiales y aún en estudio se encuentran los inhibidores de fosfodiesterasa 4 (Apremilast), Abatacept, Estatinas (Simvastatina) y Terapia con plasma rico en plaquetas, todos ellos con evidencia y algunos casos reportados de remisión o mejoría significativa en pacientes con AA.(12)
Conclusiones: La alopecia areata es una enfermedad que perjudica a muchas personas a nivel mundial, siendo la apariencia cosmética una de las más afectadas y trayendo consigo repercusiones en la calidad de vida e impacto a nivel psicológico para quienes la padecen. Su origen, del cual no se tiene claro aún el mecanismo fisiopatológico exacto, es tan heterogéneo como sus variadas manifestaciones clínicas.
Su diagnóstico puede resultar muy sencillo con solamente realizar una historia clínica y examen físico completos, no obstante, algunos casos especiales pueden requerir de pruebas más específicas para su confirmación.
Es en el tratamiento de esta afección en donde yace el verdadero reto, pues si bien es cierto existen muchas opciones terapéuticas, asimismo existen también fracasos terapéuticos dependiendo del tipo de esquema elegido y la respuesta que cada paciente presente con el mismo. Es por esto que a menudo se debe individualizar cada caso o probar distintas opciones terapéuticas o combinaciones de estas para lograr una remisión del cuadro.
Aunado a esto, las alternativas terapéuticas emergentes van cada vez más orientadas a atacar una vía de señalización específica, con el fin de reducir la aparición de efectos adversos, no obstante la mayoría de estas aún se encuentran en fase de estudios clínicos, esto para asegurar el desarrollo de tratamientos más eficaces y seguros para su uso futuro.
Bibliografía:
- Lintzeri DA, Constantinou A, Hillmann K, Ghoreschi K, Vogt A, Blume- Peytavi U. Alopecia areata – Current understanding and management. JDDG – Journal of the German Society of Dermatology. 1 de enero de 2022;20(1):59-90.
- Harries M, Macbeth AE, Holmes S, Chiu WS, Gallardo WR, Nijher M, et al. The epidemiology of alopecia areata: a population-based cohort study in UK primary care*. British Journal of Dermatology. 1 de febrero de 2022;186(2):257-65.
- Zhou C, Li X, Wang C, Zhang J. Alopecia Areata: an Update on Etiopathogenesis, Diagnosis, and Management. Vol. 61, Clinical Reviews in Allergy and Immunology. Springer; 2021. p. 403-23.
- Jouni Uitto MD, PhD. Genetic Susceptibility to Alopecia. 2019.
- Simakou T, Butcher JP, Reid S, Henriquez FL. Alopecia areata: A multifactorial autoimmune condition. Vol. 98, Journal of Autoimmunity. Academic Press; 2019. p. 74-85.
- Rajabi F, Drake LA, Senna MM, Rezaei N. Alopecia areata: a review of disease pathogenesis. Vol. 179, British Journal of Dermatology. Blackwell Publishing Ltd; 2018. p. 1033-48.
- Botchkareva N V, Westgate Editors GE. Molecular Dermatology Methods and Protocols Methods in Molecular Biology 2154 [Internet]. Disponible en: http://www.springer.com/series/7651
- Ramot Y, Marzani B, Pinto D, Sorbellini E, Rinaldi F. IL-17 inhibition: is it the long-awaited savior for alopecia areata? Vol. 310, Archives of Dermatological Research. Springer Verlag; 2018. p. 383-90.
- Strazzulla LC, Wang EHC, Avila L, Lo Sicco K, Brinster N, Christiano AM, et al. Alopecia areata: Disease characteristics, clinical evaluation, and new perspectives on pathogenesis. Vol. 78, Journal of the American Academy of Dermatology. Mosby Inc.; 2018. p. 1-12.
- Katakam B, Behera B, Ranugha PS, Puri N, Rao T, Gulati R, et al. IADVL SIG pediatric dermatology (Academy) recommendations on childhood alopecia areata. Vol. 13, Indian Dermatology Online Journal. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2022. p. 710-20.
- Meah N, Wall D, Trindade de Carvalho L, Sinclair R. Bitemporal alopecia areata. Australasian Journal of Dermatology. 1 de agosto de 2020;61(3):263-5.
- Ramos PM, Anzai A, Duque-Estrada B, Melo DF, Sternberg F, Santos LDN, et al. Consensus on the treatment of alopecia areata – Brazilian Society of Dermatology. An Bras Dermatol. 1 de noviembre de 2020;95:39-52.
- Lopes AS de A, Lazzarini R. Treatment of alopecia areata with Diphenylcyclopropenone: methodology based on the principles of allergic contact dermatitis. An Bras Dermatol. 2022;97(1):125-7.
- Nie X, Hao B, Sun M, Li Y. Clinical observation of 308 nm excimer light on alopecia areata in adolescents and children. Minerva Med. agosto de 2022;113(4):751-2.
- Morales-Miranda AY, Bueno-Arias GM, Aguirre-Félix ÓG, Tovar-Franco R. Tofacitinib as a treatment of alopecia areata in adolescents. Bol Med Hosp Infant Mex. 2019;76(4):182-7.
- King B, Ohyama M, Kwon O, Zlotogorski A, Ko J, Mesinkovska NA, et al. Two Phase 3 Trials of Baricitinib for Alopecia Areata. New England Journal of Medicine. 5 de mayo de 2022;386(18):1687-99.