Inicio > Anestesiología y Reanimación > Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisión bibliográfica

Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisión bibliográfica

Alternativas a los opioides para el manejo del dolor durante el periodo perioperatorio, una revisión bibliográfica

Autora principal: María Luisa Alvarado Mora

Vol. XIX; nº 13; 385

Alternatives to opioids for pain management during the perioperative period, a bibliographical review

Fecha de recepción: 03/06/2024

Fecha de aceptación: 28/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 385

Autores:

  1. Dra. María Luisa Alvarado Mora. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-8624-2437
  2. Dr. David Romero Orocú. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-6985-842X
  3. Dra. Angélica Carvajal Méndez. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1185-8216
  4. Dra. Tamara García Díaz. Médico General. Investigadora independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-7998-5352
  5. Dr. Sebastián Dufner Krieger. Médico General. Investigador independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-6847-7372

Resumen: En la actualidad, múltiples países se están enfrentando a lo que se conoce como la crisis o la epidemia de los opioides, esto se debe a su alto consumo y su alta tasa de efectos adversos y mortalidad. Estas drogas corresponden a un grupo que tiene múltiples efectos secundarios, los cuales, a su vez, se asocian con varios factores de riesgo que se pueden presentar en cada persona. La analgesia y la anestesia multimodal han sido dos medidas que van de la mano y que buscan mejorar la situación actual buscando alternativas adecuadas al uso de los opioides para el manejo del dolor en el perioperatorio. Esto se vuelve especialmente importante porque un gran factor que ha permitido el crecimiento del consumo son los métodos de prescripción de opioides indiscriminados. Hay distintas intervenciones que se pueden realizar en cada fase del perioperatorio con el fin de disminuir el consumo y sus efectos no deseados, las cuales, al ser utilizadas en conjunto, tienen un efecto sinérgico que potencia la analgesia. Se ha demostrado que no se trata de la eliminación total de opioides como tal, sino de la individualización de casos y del uso adecuado de la escalera analgésica, lo que permite utilizar opciones más seguras en pacientes que pueden tener un manejo adecuado sin hacer uso de los opioides.

Palabras clave: opioides, analgesia, analgésico, nocicepción, perioperatorio.

Abstract: Currently, there’s multiple countries that have been facing what’s been known as the opioid crisis or epidemic, this is due to their high consumption and high rate of adverse effects and mortality. These drugs have multiple secondary effects, which are also associated with several risk factors that each person may have. Multimodal analgesia and anesthesia have been two measures that go hand in hand and which purpose to improve the current situation by looking for appropriate alternatives to opioids for pain during the perioperative period. This is especially important because a huge factor that has led to the increase in consumption is the indiscriminate opioid prescription methods. There’s several interventions that can be carried out during each phase of the perioperative period to diminish the opioid consumption and its adverse effects; when used combined, these interventions have a synergic effect that helps with enhancing analgesia. It’s been shown that it is not about the complete elimination of opioids, but more about a case by case basis that requires individualization and the adequate use of the analgesic ladder; this allows the use of more secure alternatives in patients that can have an appropriate control without using opioids.

Keywords: opioids, analgesia, analgesic, nociception, perioperative.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaramos que todos hemos participado en la elaboración de este artículo y no tenemos conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio, ni ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción:

Existen diversas fuentes de opioides, desde los provenientes de semillas de amapola hasta los que son semisintéticos (como la heroína, la morfina y la oxicodona) y los sintéticos (como la metadona y el fentanilo).1 En la actualidad, debido a su facilidad en el mercado y otras razones, diversos países se han enfrentado a la conocida epidemia de los opioides; esto incluye a Estados Unidos, Brasil, Canadá, México y varios países europeos, siendo el primero el más afectado. De hecho, uno de los principales responsables de dicha crisis es la prescripción excesiva de opioides, la cual ha generado adicción en muchos pacientes posterior a una cirugía por su histórico uso para el manejo del dolor en el periodo perioperatorio. Otros desencadenantes relevantes son la influencia farmacéutica, la regulación inadecuada y el aumento del uso de drogas ilegales y opioides sintéticos.1-5 La analgesia basada en opioides ha sido por años el principal componente para el control del dolor postoperatorio, pero posee muchos efectos secundarios y complicaciones.6 Su uso a largo plazo es uno de los responsables de la epidemia actual.7

Un antecedente importante fue la llamada “década del control del dolor e investigación”, esto hace referencia al periodo compuesto por los años desde el 2001 al 2011, cuando fue así declarado por el congreso en Estados Unidos. Este periodo resultó en las prácticas de prescripción de opioides excesivas para el manejo del dolor, ya que luego se descubrió que no hubo una correlación real entre las dosis prescritas y lo que era realmente necesario para un adecuado manejo del dolor; dicha práctica se mantuvo por mucho tiempo, y actualmente, se está intentando poner un alto.7

En el año 2014 en Estados Unidos más de 10 millones de personas estaban utilizando opioides que habían sido previamente prescritos, pero no para el uso que fueron recetados; por ejemplo, 21-29% los usaban para el manejo de su dolor crónico.8 Según los datos del Departamento de salud y servicios humanos de dicho país, entre los años 2016 y 2017 morían 130 personas al día por sobredosis de opioides y aproximadamente 2.1 millones de habitantes tenían un problema de consumo, por lo que, en este punto, fue declarado emergencia nacional.9 Actualmente, un aproximado de 60 millones de personas tienen algún problema relacionado con el consumo de opioides y alrededor de 100 mil personas mueren al año por una sobredosis, muchos de ellos por Fentanilo, el cual compite con la codeína y oxicodona por ser los más prevalentes.1

Entre las estadísticas relevantes que señalan la problemática actual, se ha evidenciado que 1 de cada 10 pacientes expuestos a los opioides en el postoperatorio experimentan algún efecto adverso, ya sean náuseas y vómitos, retención urinaria, delirio o depresión respiratoria. De acuerdo con los datos documentados, entre un 42-71% de los opioides que se prescriben en el postoperatorio no se utilizan y tampoco tienen un adecuado desecho; además, menos de la mitad de los pacientes en este periodo tienen un adecuado control del dolor.10

Entre las medidas que se han intentado tomar para mejorar la situación se tiene a la analgesia multimodal, asociada al uso de los analgésicos diferentes a los opioides. Sin embargo, aunque muchos tienen mejores perfiles de seguridad y menor riesgo de adicción, no son los únicos que suelen utilizarse de rutina, pues desde hace muchos años son los opioides los que se utilizan como principal analgésico en el periodo perioperatorio por su alto potencial para aliviar el dolor somático y visceral.2,11

El principal componente para salir de esta crisis es la prevención primaria, enfocada en evitar su consumo desde el inicio y previniendo malas prácticas de prescripción.2 Sin embargo, dado el alto consumo existente (especialmente durante el perioperatorio), su alta prevalencia y la improbabilidad de la eliminación de los opioides, existen diversas técnicas de prevención secundaria, como la analgesia multimodal y sus componentes, como la analgesia libre de opioides o las estrategias ahorradoras de opioides.12

Factores de riesgo del paciente

Un componente importante que se debe evaluar en la historia clínica del paciente en el periodo preoperatorio son sus posibles factores de riesgo para el desarrollo de dependencia o uso persistente de opioides. Entre estos se encuentran el bajo estatus socioeconómico, historia de abuso de sustancias, terapia con opioides desde el preoperatorio y el uso de otros medicamentos durante este mismo periodo (sedantes, tratamiento para la ansiedad, entre otros). A su vez, hay algunos procedimientos en específico que se han visto más relacionados con la generación de dicha dependencia, entre estos se encuentran la cirugía torácica, abdominal mayor, bariátrica y reemplazos articulares.13 Otro factor predisponente es una historia de dolor crónico previo o dolor neuropático no tratado prequirúrgico; a su vez, diversas condiciones psicológicas como historia de ansiedad o depresión, principalmente si no han tenido un manejo adecuado.8

Efectos secundarios de los opioides

Una de las razones principales por las que ha sido tan problemática la epidemia de los opioides son sus múltiples efectos secundarios; entre ellos, el principal es la depresión respiratoria. Otros que también se evidencian con frecuencia son la afectación de la función gastrointestinal, las náuseas y vómitos postoperatorios, el prurito, retención urinaria, delirio, su alto potencial de adicción, hiperalgesia, sobredosis, coma y muerte.2,3,8,10,11,14 De acuerdo con un estudio realizado en el 2013, el 12% de las cirugías realizadas presentan algún tipo de efecto secundario asociado al uso de opioides.12

 La depresión respiratoria se observa con mayor prevalencia en pacientes que padecen de apnea obstructiva del sueño y en obesos. Por su parte, la afectación gastrointestinal suele darse más posterior a cirugías intestinales pues es un factor de riesgo para íleo, lo que puede ocasionar una fuga de la anastomosis; además, la gastroparesia inducida por opioides genera mayor riesgo de aspiración ocasionada por anestesia.2 Un efecto adverso que sigue en estudio es la relación de los opioides con la progresión tumoral, ya que hay algunos estudios que lo asocian con proliferación celular endotelial, angiogénesis y progresión de la enfermedad por su efecto sobre los receptores de opioides mu; sin embargo, no se ha logrado confirmar dicha hipótesis y sigue en estudio.12

Analgesia y anestesia multimodal

Entre las medidas que se han propuesto para optimizar el manejo del dolor y evitar los efectos secundarios está la analgesia multimodal; este término se refiere a la combinación de distintas medidas analgésicas que actúan sinérgicamente. Dentro de este concepto, se utilizan métodos farmacológicos y no farmacológicos; los fármacos que han sido más estudiados para este tipo de analgesia incluyen el acetaminofén, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), antagonistas del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), los alfa-2-agonistas, anticonvulsivantes (análogos del ácido aminobutírico), capsaicina, infusión de lidocaína y los glucocorticoides.3,7,8,9

Una de las estrategias principales dentro de esta metodología es la ahorradora de opioides, la cual consiste en hacer uso de distintas técnicas con diferentes mecanismos que actúan sobre diversos sitios de acción; esto pretende la disminución de efectos adversos (tanto por opioides como por los otros analgésicos) y la reducción de su consumo. Para su implementación, se deben considerar los antecedentes personales patológicos, el tipo de cirugía realizada y los posibles efectos secundarios e interacciones de los distintos medicamentos sobre cada paciente en particular.3,8,10, A su vez, se tiene lo que es la anestesia o analgesia libre de opioides, la cual consiste en una técnica ahorradora de opioides centrada en analgesia balanceada; esta puede ser estricta, en cuyo caso, hace referencia a que se excluyen del todo los opioides (este es menos común, por lo general lo que se busca es la disminución). En estos casos, al hablar de analgesia se refiere al perioperatorio en general, mientras que cuando se refiere a anestesia, se refiere al intraoperatorio.12,13

Se ha comprobado mediante diversos estudios que tanto la analgesia como la anestesia libre de opioides son factibles, incluso hablando de términos estrictos, sin embargo, no todos los autores coinciden en que esta debería ser la meta específica. Se ha planteado que el enfoque debería ser demostrar cuáles serían las mejores técnicas para disminuir el dolor postoperatorio y los efectos secundarios, garantizando a su vez una recuperación eficaz; no meramente la eliminación de opioides como tal. Lo que se busca mediante este concepto es que el manejo no sea arbitrario, sino basado en evidencia.5

El protocolo ERAS (recuperación acelerada después de la cirugía por sus siglas en inglés) se guía por el concepto de medicina basada en evidencia, y es una de las técnicas implementadas para guiar y promover la analgesia multimodal y la reducción de consumo de opioides sin tener un impacto negativo sobre el dolor perioperatorio ni en la recuperación. Para que este manejo sea óptimo, se deben manejar las expectativas del paciente y conocer los perfiles de seguridad de cada medicamento utilizado, así como las posibles interacciones entre ellos.12,15 Estos lineamientos consisten en múltiples intervenciones realizadas durante todo el perioperatorio con el fin de optimizar el bienestar del paciente.8 Entre las estrategias utilizadas se encuentran la educación adecuada del paciente y su familia, estandarización de ciertos regímenes anestésicos, uso de anestesia regional, métodos ahorradores de opioides, entre otros.15 Se debe tener presente que, aunque se limite el uso de los opioides con estas modalidades, esto no garantiza un postoperatorio no complicado por las posibles interacciones y efectos secundarios de los fármacos alternativos; de aquí viene la necesidad de conocer bien los perfiles de cada uno para evitar una combinación no favorable.6

La meta de estos programas o protocolos es poder proporcionar analgesia óptima y efectiva que garantice el confort del paciente y una adecuada recuperación con mínimos efectos secundarios. Hay que dar expectativas adecuadas al pacientes, por lo que hay que dejar en claro que, si bien estos métodos tienen muchos efectos positivos, no necesariamente implican ausencia total de dolor, sino que en ciertas ocasiones más bien lo hace tolerable. Lo anterior se refiere a que no sea un dolor que impida el sueño ni que impida su recuperación.6,9 El dolor mal controlado en el postoperatorio es un factor de riesgo para el desarrollo de dolor crónico, el cual promueve el uso de opioides y otros analgésicos, por lo que su adecuado manejo es de suma importancia.8

Dentro de las medidas farmacológicas de la analgesia multimodal suele realizarse una división entre lo que se consideran analgésicos no opioides y los fármacos considerados adyuvantes. Los no opioides incluyen el acetaminofén y los AINEs en general, por su parte, los adyuvantes incluyen los antagonistas del receptor NMDA (como ketamina y magnesio), anticonvulsivantes (como los gabapentinoides) y los estabilizadores de membrana (como la lidocaína y los alfa-2-agonistas que incluyen la clonidina y la dexmedetomidina).3

El orden en el que suele utilizarse cada analgésico para el manejo del dolor ha cambiado con el tiempo, especialmente por la epidemia actual. Anteriormente, se iniciaba con opioides, luego se añadía paracetamol o más opioides mediante analgesia controlada por el paciente, luego anestesia regional y en último lugar la Dexmedetomidina o la Lidocaína. En la actualidad, se inicia con métodos de anestesia regional, paracetamol, AINES o Dexametasona. En segundo lugar, si lo anterior no funciona, se encuentran la Lidocaína y el Sulfato de Magnesio; en tercero están la Ketamina y la Dexmedetomidina, y en último lugar de la escalera de analgesia se encuentran los opioides.14

El Acetaminofén por vía oral es la primera línea de tratamiento ante el dolor y se utiliza para dolor leve o moderado.3 Por su parte, el Acetaminofén IV (intravenoso) es un potente antipirético, que mediante esta vía de administración tiene mayor potencia como analgésico. Tiene como dosis máxima 15 mg/kg/h para evitar hepatotoxicidad.2 Si se da en combinación con AINEs, ha tenido resultados de hasta un 20% en cuanto a la reducción de los opioides en ciertos procedimientos.3 Si se da como dosis preventiva 10-30 min previo a la inducción, ha tenido resultados sobre la reducción del consumo de opioides y vómitos en el postoperatorio.6,8

Con respecto a los AINEs, estos inhiben la síntesis de las prostaglandinas mediante la inhibición de la COX (ciclooxigenasa). Permiten la disminución de los requerimientos de opioides en el postoperatorio especialmente cuando se aplican sus formulaciones intravenosas. De acuerdo con un metaanálisis del 2017, al darse en combinación con el acetaminofén tuvo un control superior sobre el dolor postoperatorio en comparación con la morfina, y permitió la reducción de su consumo.3,14 Entre los AINEs estudiados, se encuentran el ketorolaco, el ibuprofeno y el celecoxib.12

El ketorolaco IV es un AINE que actúa sobre los receptores COX-1.3 Es utilizado para limitar los efectos secundarios generados por los opioides; a su vez, en ocasiones es utilizado como analgésico preventivo. Debe ser evitado en asmáticos, pues al interferir con las prostaglandinas puede precipitar el broncoespasmo; además, puede presentar riesgo de sangrado, deficiencias a nivel renal, gastritis o úlceras pépticas si se mantiene por un periodo prolongado.2

Los inhibidores de la COX-2 como el celecoxib y el parecoxib dados en el periodo preoperatorio han generado una reducción significativa del dolor, el consumo de otros analgésicos y antieméticos en el postoperatorio; además, han demostrado más satisfacción en los pacientes en comparación con el placebo. La evidencia todavía es limitada, pero es importante considerar que hay una posible relación con fugas de la anastomosis.11

Por su parte, otro tipo de fármacos que ha captado la atención para la analgesia multimodal son los antagonistas del receptor NMDA (estos son receptores inotrópicos cuya sensibilidad aumentada lleva a hiperalgesia y dolor neuropático).3

La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor NMDA; tiene efecto analgésico al ser administrado en dosis sub-anestésicas. Se ha demostrado que ayuda a la reducción del dolor en el postoperatorio y es efectiva para tratar el dolor neuropático. Entre sus efectos secundarios se encuentran la hiperalgesia y el síndrome disfórico, además, es altamente adictiva, por lo que no es tan eficaz en términos de control de abuso de sustancias.2,3,6,14,15 Esta tiene especial beneficio en pacientes tolerantes a los opioides.10

El dextrometorfano es un antagonista no competitivo del receptor NMDA e isómero-D del levorfanol (análogo de la codeína) que comúnmente es utilizado como antitusivo. Se ha visto que este ayuda a la reducción del dolor perioperatorio y el consumo de opioides. Entre sus efectos secundarios se encuentran los siguientes: mareo, inestabilidad, náuseas, vómitos y dificultad urinaria.3

El magnesio es un inhibidor no competitivo del receptor NMDA, cuyo efecto analgésico se debe a la regulación del flujo de calcio. Este es otro analgésico que ha permitido la reducción del dolor neuropático, y que ha tenido efectos positivos sobre el dolor y el uso de opioides en el postoperatorio. Específicamente, se ha observado una reducción del consumo de morfina de un 25% a las 24 horas en el postoperatorio. Entre sus efectos secundarios, se encuentran la hipotensión y la bradicardia, las cuales suelen aparecer a dosis altas; además, potencia otros medicamentos que ocasionan bloqueos neuromusculares y los depresores del SNC (Sistema Nervioso Central).2,3,6,10

La memantina es otro antagonista del receptor de NMDA que tradicionalmente ha sido utilizado como tratamiento para el Alzheimer y que actualmente se ha utilizado alternativamente como analgésico. Es mejor tolerado y tiene menos efectos secundarios que la ketamina; además, se ha utilizado para el dolor neuropático y la fibromialgia, y actualmente está ganando tracción para su uso durante el perioperatorio. De los resultados disponibles, se ha visto que ayuda a la reducción del dolor y el consumo de otros analgésicos.6

Los gabapentinoides son el grupo de los denominados anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina), y estos son derivados del neurotransmisor inhibitorio GABA (ácido gama-aminobutírico); tienen especial utilidad para el dolor neuropático. En términos generales, su uso permite la reducción del uso de opioides, y con ello, de sus efectos secundarios. De acuerdo con los metaanálisis, la gabapentina administrada en el perioperatorio ha disminuido en el postoperatorio el consumo de opioides, las náuseas y los vómitos en pacientes a las que se les realizó una histerectomía abdominal total. Por su parte la pregabalina en dosis preventiva en colecistectomías laparoscópicas ha evidenciado disminución de consumo de opioides y de dolor en el postoperatorio.3,6 Sin embargo, se debe considerar que altas dosis en periodos prolongados pueden llevar a sedación excesiva, mareos y molestias visuales.2

Dentro del grupo de los esteroides, los que se han estudiado son del grupo de los glucocorticoides. Los corticoesteroides poseen propiedades tanto antiinflamatorias como inmunosupresoras, las cuales ayudan para el manejo del dolor. Hay evidencia de que 4mg de dexametasona preventivos han ayudado a la reducción de náuseas y vómitos, mientras que 8mg permiten la reducción de consumo de opioides y ayudan a la recuperación.3,6

La clonidina es un antihipertensivo alfa-2-agonista que a su vez es utilizado dentro de los regímenes de anestesia multimodal. Según estudios, con este se ha evidenciado reducción en el consumo de opioides y de las náuseas en el postoperatorio; esto se ha visto principalmente en cirugías no cardiacas.3

La dexmedetomidina es un alfa-2-agonista con una afinidad a dicho receptor 7 u 8 veces mayor que la clonidina.3 No suele asociarse con depresión respiratoria, náuseas, vómitos, prurito, constipación, íleo ni delirio; además, tiene menor potencial adictivo que los opioides. En teoría, al administrarse en el intraoperatorio puede lograr la reducción del uso de opioides postoperatorios; funciona como ahorrador de opioides. Su mayor efecto secundario es la bradicardia, la cual tiene buena respuesta a atropina.2,3 De acuerdo con algunos estudios, no han demostrado presentar un descenso significativo del dolor en comparación con los opioides.6 Sin embargo, hay otros metaanálisis que indican que sí se ha observado una reducción del dolor en el postoperatorio, así como menos efectos secundarios en comparación con el Remifentanilo.8,11

La lidocaína IV es un anestésico local que tiene un efecto analgésico profundo. Este ha tenido resultados significativos en cuanto a la reducción de requerimientos de opioides (considerada ahorradora) y sobre sus efectos secundarios, así como disminución del dolor en el postoperatorio agudo.3,10 Tiene una eficacia similar a la administración epidural de un anestésico local. En cirugías abdominales ha resultado en reducción de casos de íleo, vómitos y náuseas; por otro lado, es efectiva para el dolor neuropático. Entre sus efectos secundarios se encuentran parestesias periorales, tinnitus y convulsiones. Requiere ajuste de dosis para pacientes con fracción de eyección reducida para prevenir toxicidad, la cual se asocia con bradicardia y prolongamiento del QRS.2,6

En ocasiones, los mismos opioides se utilizan como ahorradores de opioides; por ejemplo, el tapentadol. Este tiene un mecanismo dual pues actúa en receptores de opioides mu y es inhibidor de la recaptura de noradrenalina. Es utilizado principalmente en casos de dolor moderado a severo. Este presenta menos efectos secundarios y casi no presenta síntomas de abstinencia en comparación con otros opioides.3

Otros opioides que son considerados “opioides especiales” son el tramadol y la metadona. Según estudios, en comparación con otros opioides el Tramadol requirió menos analgesia de rescate; además, se presentó menos dolor en estos pacientes en comparación con otros opioides.6,10 Sin embargo, tiene características que no lo hacen deseable como tratamiento analgésico de primera línea, por ejemplo, que no tiene una respuesta predecible en cada paciente dado a múltiples polimorfismos relacionados con su metabolismo.15 Con respecto a la metadona, tiene acción prolongada, por lo que disminuye consumo de otros opioides en el postoperatorio y tiene mejores resultados en cuanto al manejo del dolor; además, reduce el riesgo de hiperalgesia.6,10

Por otro lado, otra técnica que es parte del componente farmacológico de la analgesia multimodal es la infiltración del sitio quirúrgico. Funciona como ahorradora de opioides, ya que reduce su necesidad de consumo y, por ende, de sus efectos secundarios. Se utilizan anestésicos locales de acción prolongada, lo que permite a su vez prolongar el efecto anestésico; entre los utilizados se encuentran la bupivacaína liposomal y los parches de lidocaína.3 Por su parte, se ha visto que utilizar adyuvantes como dexametasona, epinefrina u opioides puede prolongar el tiempo de efecto.6

Con respecto a la bupivacaína liposomal, los estudios de cohorte han reportado reducción del consumo de opioides, sus efectos secundarios y de la estadía hospitalaria en casos de colecistectomía laparoscópica en comparación con la analgesia controlada por el paciente (con morfina e hidromorfona). Por su parte, los parches de lidocaína transdérmicos mostraron evidencia limitada en cuanto al control del dolor agudo en el postoperatorio.3,8

Los bloqueos regionales ayudan a la reducción de los opioides perioperatorios, esta se divide en neuroaxial y bloqueos de nervios periféricos. Entre estos se encuentran las técnicas regionales perineurales como los bloqueos paravertebrales y los pectorales. En cirugías abdominales y torácicas los bloqueos del transverso abdominal y el erector espinal optimizan la analgesia y reducen la necesidad de los opioides.2,9,15

La anestesia regional incluye bloqueos de extremidades superiores, inferiores y de tronco; estos han mostrado ser eficaces en disminuir el uso de opioides en el perioperatorio. Por su parte, los bloqueos de plexo braquial han tenido resultados beneficiosos sobre el consumo de opioides y el dolor en cirugías de hombro, brazo y mano. Los bloqueos de extremidad inferior se llevan a cabo para cirugías de rodilla, cadera o pie, y han tenido los mismos efectos positivos que los bloqueos antes mencionados, pero en sus respectivos sitios anatómicos.12

Como parte de la anestesia neuroaxial, se incluye la analgesia epidural torácica, la cual ha tenido mejores resultados sobre el manejo del dolor en comparación con los opioides parenterales, especialmente al ser utilizada de manera continua. Se ha mostrado principalmente beneficiosa en pacientes con enfermedad pulmonar o historia de dolor crónico. En este mismo grupo se encuentran los opioides intratecales que se administran como inyección única (morfina o hidromorfona), los cuales a su vez son ahorradores de opioides y se utilizan para analgesia visceral y los bloqueos de tronco.6,8 Sin embargo, dentro de la anestesia regional los bloqueos de nervio periférico están reemplazando los neuroaxiales, pues estos últimos presentan mayores contraindicaciones que los primeros.15

Por su parte, entre las medidas no farmacológicas se tienen la educación preoperatoria, la terapia cognitiva, la Estimulación Nerviosa Transcutánea (TENS), la acupuntura, terapia musical, terapia láser y la hipnosis clínica. De estas, la principal es la educación preoperatoria, lo que a su vez incluye el manejo de expectativas y el planeamiento del manejo del dolor perioperatorio. Se ha demostrado que esto no solo reduce ansiedad en el paciente, si no que reduce el consumo de opioides y sedantes. Las otras que han mostrado efectos positivos, pero que requieren mayor investigación, son el TENS, la terapia musical y la hipnosis clínica, el resto aún tienen recomendaciones débiles.3,9,10,15 Las modalidades psicológicas que forman parte de estas terapias se pueden dividir en cuatro grupos: provisión adecuada de información, reducción de estrés, estrategias para la adecuada atención e intervenciones dirigidas hacia el comportamiento y la cognición.7

Conceptos relevantes en la anestesia multimodal

La anestesia general balanceada tiene como función la triada de antinocicepción, inconsciencia e inmovilidad. Esto lo realiza mediante el uso de sedantes, simpaticomiméticos y relajantes musculares. La anestesia general balanceada conforma una parte importante de la anestesia multimodal. Al igual que en el concepto de la analgesia, esta se basa en que la combinación de distintas drogas con diferentes mecanismos de acción sobre diferentes puntos del sistema nociceptivo, lo que permite administrar menores dosis de cada una y disminuye efectos no deseados. Requiere de personalización o individualización para cada paciente, y esto inicia desde el periodo preoperatorio.14

Los opioides han sido utilizados como el antinociceptivo principal y, además, permiten conseguir el estado de inconsciencia al actuar en receptores en niveles distintos. Por su parte, cuando son utilizados como adyuvantes, disminuyen la necesidad de hipnóticos y sedantes; además, han sido beneficiosos tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia, sin embargo, sus múltiples efectos secundarios han hecho que se busquen alternativas mediante la anestesia multimodal. Inicialmente, lo que se buscaba mediante las técnicas ahorradoras de opioides era el control del dolor en el postoperatorio con otros analgésicos, pero, en la actualidad, la meta se ha extendido a buscar el control en todo el perioperatorio (incluyendo la fase intraoperatoria). En dicho periodo intraoperatorio, es importante considerar la analgesia multimodal previamente comentada, incluyendo los bloqueos.7

Se ha visto en varios metaanálisis, que hacer uso de anestesia libre de opioides no solo genera menos efectos secundarios en el periodo postoperatorio, sino que también disminuye el consumo de opioides posterior. En un estudio realizado en el 2021, la mayoría de los regímenes valorados utilizaron la dexmedetomidina tanto para inducción como para mantenimiento, aunado a otros adyuvantes (principalmente propofol); este en particular fue basado en anestesia libre de opioides estricta y obtuvo resultados positivos en cuanto al manejo del dolor.11

El diseño del régimen anestésico debe tomar en cuenta la historia clínica del paciente, sus comorbilidades, uso de antipsicóticos, alcoholismo, ansiedad y dolor; además de esto, es de suma importancia la educación y comunicación con el paciente. Por su parte, para el correcto desarrollo se deben conocer las diferentes opciones de anestésicos y cuáles son sus funciones específicas, que pueden ser primarias o secundarias (dentro de la triada de funciones previamente mencionadas).14 La elección farmacológica debe realizarse tomando en consideración la potencia intrínseca del analgésico, su potencial como método ahorrador de opioides y sus posibles efectos secundarios. Cabe recalcar que no todos los fármacos van a tener el mismo potencial para cada escenario en distintos tipos de cirugías.7

Los que tienen efecto primario de antinocicepción son la ketamina, el remifentanilo (agonista opioide), la dexmedetomidina, la clonidina, el magnesio, la lidocaína y los AINEs. Los que tienen amnesia como efecto primario son el propofol (utilizado para inducción y mantenimiento) y el sevoflurano. Los que tienen como uso primario conseguir la inmovilidad son el cisatracurio, el rocuronio y la succinilcolina. Varios de estos también pueden tener una función secundaria, por ejemplo, los antinociceptivos son el propofol y el sevoflurano; los amnésicos son la ketamina, el remifentanilo, la dexmedetomidina y el magnesio. Finalmente, los que tienen la inmovilidad como función secundaria son el magnesio, el propofol y el sevoflurano.14

Analgesia Multimodal aplicada en especialidades específicas

En un ambiente perioperatorio, lo usual es que se siga un mismo régimen para todos los pacientes, sin embargo, se ha visto que una terapia personalizada otorga más beneficios; esta individualización permite una mejor predicción de la respuesta de la enfermedad a distintas terapias en particular, ya que considera las condiciones ambientales, fisiológicas, moleculares y de comportamiento de cada paciente. Otro punto relevante, es que cada tipo de cirugía requiere un manejo perioperatorio distinto.14

Por ejemplo, se ha visto que los pacientes que van a someterse a una cirugía bariátrica tienen mayor riesgo de efectos secundarios ocasionados por opioides, especialmente afectación ventilatoria o depresión respiratoria. Es por lo anterior que se recomienda evitar fármacos que puedan potenciar estos efectos, especialmente en personas que padecen de apnea obstructiva del sueño. Las estrategias ahorradoras de opioides permiten disminuir dichos problemas; esto incluye el uso de alfa-2 agonistas, los cuales permiten una reducción en las dosis de opioides, lo que disminuye el riesgo.14

Por otro lado, los pacientes oncológicos son otro grupo particularmente afectado, ya que su propia condición les genera suficiente sintomatología como para añadir otros efectos secundarios; además, como se mencionó previamente, hay varios estudios que sugieren una posible relación entre los opioides y la inmunosupresión. Las hipótesis planteadas refieren que pueden influir sobre la recurrencia del cáncer y el crecimiento tumoral; también, tienen un efecto negativo sobre ciertas células inmunes. Por lo antes planteado, las estrategias ahorradoras o libres de opioides suelen ser altamente recomendadas en estos casos, incluso si es un tema que sigue en estudio.12,14

Manejo del dolor y gestión de opioides por fases en el perioperatorio

Todo el periodo perioperatorio se puede dividir en distintas fases, donde en cada una hay que llevar a cabo ciertos lineamientos específicos con el fin de poder brindar la mejor atención posible y gestionar adecuadamente la analgesia multimodal. Las fases son las siguientes: preadmisión, postoperatorio, intraoperatorio, recuperación, postoperatorio, egreso y seguimiento.10

La preadmisión inicia el día previo a la cirugía y tiene varias intervenciones que deben realizarse que se centran en una adecuada historia clínica y un adecuado examen físico. Entre estas están las siguientes: evaluación e historia del dolor del paciente, brindar educación para él y sus familiares, identificar factores de riesgo para efectos secundarios de los opioides u otra medicación y averiguar sobre tratamientos crónicos para el dolor o terapias para abuso de sustancias, así como otros medicamentos que puedan actuar sinérgicamente. Por otro lado, también se debe ahondar en la exposición previa a los opioides y estratificar el riesgo.10 Otro punto relevante es identificar los factores de riesgo para mal control del dolor en el postoperatorio, a su vez, definir cuáles son factores modificables y plantear las debidas intervenciones.15

En esta misma fase de planeación está la valoración del uso de medicamentos de alto riesgo, por ejemplo, los agonistas puros de receptores mu de acción prolongada (como la oxicodona), la metadona, la buprenorfina y los agonistas puros de opioides (como la naltrexona). Entre sus recomendaciones específicas, están mantener la metadona y buprenorfina y suspender la naltrexona. A su vez, es importante en este punto anticipar posibles síntomas del síndrome de abstinencia.10

La fase preoperatoria empieza el día del procedimiento, en este punto se brinda educación con respecto al manejo de expectativas; además, se da analgesia preventiva aproximadamente 1 o 2 horas antes de la operación, lo que permite atenuar los procesos nociceptivos desencadenados desde la incisión. Entre los medicamentos recomendados están el acetaminofén y el celecoxib; por su parte, los gabapentinoides son controversiales y otros AINES no se recomiendan. A su vez, tampoco es recomendado dar opioides preventivos.10

Con respecto a la fase intraoperatoria, los anestesiólogos son clave para su adecuada gestión. Entre las técnicas anestésicas están la general, la regional y la local; actualmente, es mucho más balanceada, lo que incluye agentes multimodales y permite una recuperación más rápida. La anestesia regional permite disminuir los anestésicos generales y disminuye efectos adversos; se puede extender su uso añadiendo ciertos adyuvantes (dexametasona, dexmedetomidina, epinefrina o clonidina) o mediante catéteres continuos. La mayor limitación de la anestesia local es su tiempo de acción. La elección del método (local, regional periférico o regional neuroaxial) depende del tipo de cirugía y factores de riesgo del paciente. Dentro de la anestesia regional neuroaxial las opciones son intratecales, infusiones epidurales o bloqueos paravertebrales; con respecto a la anestesia regional periférica, se tienen los bloqueos de plexo, bloqueos de nervio periférico, bloqueos de plano fascial y bloqueos intravenosos. Por último, para la anestesia local se tienen la infiltración de herida, inyecciones periarticulares y la opción tópica. Las opciones de analgésicos multimodales sistémicos utilizados en el intraoperatorio son de los mismos fármacos previamente comentados (lidocaína, ketamina, magnesio, dexmedetomidina, dexametasona, metadona y esmolol).10

Sobre la recuperación, si durante el intraoperatorio se realizan bloqueos nerviosos, se presentan menos efectos secundarios y una recuperación más sencilla y pronta. A su vez, en este periodo se debe continuar con las estrategias multimodales y en caso de requerir opioides, se prefiere darlos vía oral mientras no haya contraindicación.10

En el postoperatorio, se individualiza el manejo del dolor después de caracterizarlo. Se utilizan las técnicas del manejo multimodal previamente comentadas (tanto farmacológicas como no farmacológicas) tomando en cuenta que se debe planificar muy bien la analgesia del paciente. Si es un paciente que requiere opioides a corto plazo, hay que considerar que hay que individualizar cada caso antes de recetarlos. Se prefiere la vía oral mientras sea factible, y las primeras opciones que se deben considerar son la oxicodona, la hidrocodona y la hidromorfona; la morfina, tramadol y la codeína se dejan como una siguiente línea dado que tienen mayor riesgo de efectos secundarios. Aunque se minimicen los opioides, se deben anticipar y mitigar sus posibles efectos secundarios. Otra consideración importante es que, en pacientes con consumo crónico de opioides, estos deben continuarse.10

Para anticipar y mitigar los efectos más predominantes se utilizan ciertos métodos y fármacos tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. En el caso de las náuseas, previo a la cirugía se puede dar Ondansetrón y fluidos (ambos vía IV), y para el postoperatorio, se mantiene el medicamento o se puede dar prometazina. Con respecto al dolor, preoperatoriamente se pueden utilizar AINEs o bloqueos regionales, y posterior a la cirugía existen las mismas opciones, además, infiltración local o gabapentinoides. En el caso del estrés se dan ansiolíticos para ambas fases. Por último, en el caso del íleo, se recomienda una deambulación temprana en el postoperatorio.9

En el caso de un paciente en condición de egreso, se recomienda evitar que los opioides sean el medicamento que cumple con la función de analgesia para el hogar; en primer lugar, se consideran los analgésicos no opioides, los adyuvantes y otras estrategias ahorradoras. Las decisiones que se tomen deben ser individualizadas y considerar las necesidades del paciente, el tipo de cirugía y el dolor esperable.10

Por último, la fase de seguimiento debería incluir un primer control a los 5 días del alta. Se evalúa la trayectoria del dolor, se verifica que el paciente se esté tomando las dosis programadas y se brinda consejería. En pacientes que estén consumiendo opioides, se debe intentar ir disminuyendo las dosis y evitar prescripciones extras que no sean necesarias. En caso de que ya el paciente no los requiera y aun le quede medicamento, se recomienda su desecho; esta es una medida para disminuir la epidemia, pues este es un gran contribuidor.10

Control del dolor subóptimo dentro de las técnicas de analgesia multimodal

Al evaluar un paciente, hay diversos pasos que se deben llevar a cabo siempre que no haya un adecuado manejo del dolor. Lo primero es siempre individualizar el paciente, definir cuál era el basal de dolor en el preoperatorio y qué métodos analgésicos fueron utilizados. Luego, realizar un examen físico adecuado que permita determinar la ubicación y posibles etiologías del dolor.6

Una vez que ya se tiene la ubicación, se debe evaluar la severidad, duración y factores agravantes. Se debe valorar también si hay alguna actividad que sea limitada por el dolor (comer, movilizarse, dormir) y si ha ocurrido algún efecto adverso por la medicación que se está consumiendo al momento de la valoración.6

El tercer paso consiste en definir cuál es el tipo de dolor, es decir, si es neuropático, inflamatorio, visceral o somático. Siempre debe considerarse la posibilidad de que sea causado por una combinación de múltiples factores y se deben excluir complicaciones existentes desde antes del inicio de la medicación.6

El cuarto y último paso es la confirmación de que los fármacos no opioides y sus adjuntos se están tomando adecuadamente. Una vez que se tiene certeza de lo anterior y el paciente aún se mantiene con un dolor no tolerable, se debe añadir un opioide (hidrocodona, oxicodona, morfina o hidromorfona); este será administrado vía oral en caso de ser tolerado e IV si tuviera alguna contraindicación.6

Conclusiones

El uso perioperatorio de los opioides ha sido uno de los principales precipitantes de la epidemia de prescripción y adicción a los opioides, lo que ha llevado a un gran número de sobredosis. El principal componente para mejorar la situación es la prevención primaria, cuyo propósito es limitar su administración durante la hospitalización y brindar educación sobre su consumo, sin embargo, la prevención secundaria también es importante en la actualidad.

La analgesia multimodal es de suma importancia para el manejo del dolor y minimización de los efectos adversos ocasionados por los opioides. Su enfoque principal debe ser conseguir dicha disminución haciendo uso de medicamentos alternativos y estrategias seguras, posibles e individualizadas que permitan además una óptima recuperación.

El manejo perioperatorio del dolor necesita de un enfoque multifacético que inicia desde antes del ingreso del paciente y se debe continuar con citas control posterior al egreso. Se deben maximizar las terapias no farmacológicas y utilizar como primera línea medicamentos no opioides; además, ser lo más juicioso posible a la hora de prescribir opioides.

La epidemia de opioides ha llevado a que la investigación se enfoque en el estudio de diferentes regímenes analgésicos que disminuyan la dependencia que existe hacia los opioides para el manejo del dolor postoperatorio. Estos aún juegan un papel importante, sin embargo, se ha intentado que su uso se limite a la analgesia multimodal y su acción sinérgica con otros adyuvantes o analgésicos.

Referencias bibliográficas:

  1. The Lancet Regional Health – Americas. Opioid crisis: Addiction, overprescription, and insufficient primary prevention. The Lancet Regional Health – Americas [Internet]. 2023. Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lanam/article/PIIS2667-193X(23)00131-X/fulltext doi:10.1016/j.lana.2023.100557
  2. Bohringer C, Astorga C, Liu H. The benefits of opioid free anesthesia and the precautions necessary when employing it. Translational Perioperative and Pain Medicine [Internet]. 2020;7(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6844148/pdf/nihms-1056523.pdf doi:10.31480/2330-4871/104
  3. Jafra A, Ghai B, Bhatia N, Chanana N, Bansal D, Mehta V. Opioid sparing strategies for perioperative pain management other than regional anaesthesia: A narrative review. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology [Internet]. 2022;38(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9191794/pdf/JOACP-38-3.pdf doi:10.4103/joacp.joacp_362_19
  4. Allan LD, Coyne C, Byrnes CM, Galet C, Skeete DA. Tackling the opioid epidemic: Reducing opioid prescribing while maintaining patient satisfaction with pain management after outpatient surgery. The American Journal of Surgery [Internet]. 2020; 220(4). Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002961020302105 doi:10.1016/j.amjsurg.2020.04.006
  5. Kharasch ED, Avram MJ, Clark JD. Rational perioperative opioid management in the era of the opioid crisis. Anesthesiology [Internet]. 2020. 1;132(4):603–5. Disponible en: https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/132/4/603/108877/Rational-Perioperative-Opioid-Management-in-the doi:10.1097/aln.0000000000003166
  6. McEvoy MD, Raymond BL, Krige A. Opioid-sparing perioperative analgesia within enhanced recovery programs. Anesthesiology Clinics [Internet]. 2022; 40(1):35–58. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/abr22/8.pdf doi:10.1016/j.anclin.2021.11.001
  7. Shanthanna H, Ladha KS, Kehlet H, Joshi GP. Perioperative Opioid Administration: A Critical Review of Opioid-free versus Opioid-sparing Approaches. Anesthesiology [Internet]. 2020;134(4). Disponible en: https://pubs.asahq.org/anesthesiology/article/134/4/645/110740/Perioperative-Opioid-AdministrationA-Critical doi:10.1097/aln.0000000000003572
  8. Echeverria-Villalobos M, Stoicea N, Todeschini AB, Fiorda-Diaz J, Uribe AA, Weaver T, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS). The Clinical Journal of Pain [Internet]. 2020; 36(3). Disponible en: https://journals.lww.com/clinicalpain/fulltext/2020/03000/Enhanced_Recovery_After_Surgery__ERAS___A.11.aspx/1000 doi:10.1097/ajp.0000000000000792
  9. Everson M, McLain N, Collins MJ, Rayborn M. Perioperative Pain Management Strategies in the age of an opioid epidemic. Journal of PeriAnesthesia Nursing [Internet]. 2020; 35(4):347–52. Recuperado de: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1089947220300022 doi:10.1016/j.jopan.2020.01.001
  10. Hyland SJ, Brockhaus KK, Vincent WR, Spence NZ, Lucki MM, Howkins MJ, et al. Perioperative Pain Management and Opioid Stewardship: A practical guide. Healthcare [Internet]. 2021; 16;9(3). Disponible en: https://www.mdpi.com/2227-9032/9/3/333 doi:10.3390/healthcare9030333
  11. Olausson A, Svensson CJ, Andréll P, Jildenstål P, Thörn S, Wolf A. Total opioid‐free general anaesthesia can improve postoperative outcomes after surgery, without evidence of adverse effects on patient safety and pain management: A systematic review and meta‐analysis. Acta Anaesthesiologica Scandinavica [Internet]. 2021; 11;66(2):170–85. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aas.13994 doi:10.1111/aas.13994
  12. Chia PA, Cannesson M, Bui CC. Opioid free anesthesia: Feasible? Current Opinion in Anaesthesiology [Internet]. 2020; 8;33(4):512–7. Disponible en: https://med.seu.edu.cn/_upload/article/files/0a/90/79f404c84427abe043ecec04474d/46e724bc-426b-4918-969f-90c00cfcfc7a.pdf doi:10.1097/aco.0000000000000878
  13. Egan TD. Are opioids indispensable for general anaesthesia? British Journal of Anaesthesia [Internet]. 2019; 122(6). Disponible en: https://www.bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30131-X/pdf doi:10.1016/j.bja.2019.02.018
  14. Goff J, Hina M, Malik N, McLardy H, Reilly F, Robertson M, et al. Can opioid-free anaesthesia be personalised? A narrative review. Journal of Personalized Medicine [Internet]. 2023; 10;13(3):500. Disponible en: https://www.mdpi.com/2075-4426/13/3/500 doi:10.3390/jpm13030500
  15. Nicholas TA, Robinson R. Multimodal analgesia in the era of the Opioid epidemic. Surgical Clinics of North America [Internet]. 2022; 102(1):105–15. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0039610921001171 doi:10.1016/j.suc.2021.09.003